《Nature Communications》：Extracorporeal photopheresis for the treatment of steroid-refractory immune related adverse events from immune checkpoint inhibitor therapy: a multi-center phase Ib/II clinical trial
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接受免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）治疗的癌症患者发生严重免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAE）时，需要中断治疗和免疫抑制。基于既往临床前数据，在这项前瞻
接受免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）治疗的癌症患者发生严重免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAE）时，需要中断治疗和免疫抑制。基于既往临床前数据，在这项前瞻性、单臂、非随机Ib/II期临床试验中，研究人员在30例患者中检验体外光分离置换法（extracorporeal photopheresis, ECP）对激素难治性irAE（steroid-refractory irAE, SR-irAE）的活性（EudraCT编号：2021-002073-26）。主要终点为评估ECP治疗ICI诱导irAE患者的安全性。研究达到预设主要终点：发生ECP相关严重不良事件（serious adverse events, SAE）的患者比例低于50%。未观察到ECP相关SAE，20%（6/30）患者报告ECP相关不良事件（adverse events, AE）。所有irAE的总体缓解率（overall response rate, ORR）为96.3%（CI（confidence interval，置信区间）81.0–99.91）。结肠炎、肝炎和皮炎特异性缓解率分别为100%（13/13）、86.7%（13/15）和100%（3/3）。次要终点包括irAE缓解率和总生存期评估。ECP治疗与外周T细胞中颗粒酶A/B/K（granzyme-A/B/K）、T-bet、干扰素-γ（interferon-γ, IFN-γ）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）降低以及肠道促炎基因表达降低相关。12个月总生存率为84.3%（CI 63.4%–93.8%）。缓解与肠道炎症基因表达下降相关。这些结果提示ECP是SR-irAE的安全治疗选择，值得在后续随机临床试验中进一步研究。
研究背景：免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）显著提高多种癌症的缓解率和总生存期（overall survival, OS），但免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAE）可导致治疗中断和免疫抑制。irAE可累及任何器官系统，常见胃肠道、内分泌系统和皮肤。按ESMO和ASCO指南，≥2级irAE一线处理为中断治疗和糖皮质激素（glucocorticoids, GC）；GC在临床前模型中降低抗肿瘤免疫，回顾研究显示以GC治疗irAE与较差OS和无进展生存期相关（>10 mg/d及早期使用），但其他情形存在争议；GC还可增加感染、代谢和心血管风险。二线治疗亦带来副作用或进一步改变抗肿瘤免疫；系统综述显示GC单药或联合infliximab治疗irAE的总体感染率为22.3%，Janus激酶抑制剂、霉酚酸酯（mycophenolate mofetil, MMF）和环磷酰胺增加感染风险，钙调神经磷酸酶抑制剂可致神经毒性；抗TNF抗体联合GC较GC单药OS更差的报告存在，但关系受背景变量影响，现有文献尚无定论。infliximab和肠道选择性抗α4β7整合素抗体vedolizumab用于ICI结肠炎应答率可达89%。因此，需要更安全有效、能维持抗肿瘤免疫的irAE治疗。ECP为低副作用免疫调节细胞治疗，已用于移植物抗宿主病（graft-versus-host disease, GvHD）、皮肤T细胞淋巴瘤和硬化性疾病，在欧美多数大学医学中心可用；既往研究提示ECP对SR-irAE具有较高临床活性。该研究为前瞻性、单臂、非随机、多中心Ib/II期临床试验，纳入30例SR-irAE患者，评估ECP安全性和疗效；主要终点为ECP相关AE/SAE，次要终点包括irAE缓解率和OS。论文发表于《Nature Communications》。研究达到主要终点，无ECP相关SAE，ECP相关AE为6/30且多轻微；ORR为96.3%，ECP与外周T细胞granzyme-A/B/K、T-bet、IFN-γ、TNF降低及肠道促炎基因表达降低相关，12个月OS为84.3%。这些结果提示ECP是SR-irAE的安全治疗选择，值得后续随机临床试验进一步研究。
关键技术方法（≤250字）：本研究为研究者发起的开放标签、非随机、多中心单臂Ib/II期临床试验（EudraCT-No.: 2021-002073-26），由Freiburg、Essen和Regensburg三家大学医学中心开展；纳入30例ICI治疗后至少1个≥2级irAE且对GC难治的患者，允许GC后最多一种二线治疗。ECP采用THERAKOS CELLEX系统，前4周每周连续2天、此后隔周至第12周。主要终点为ECP相关AE/SAE。疗效按CTC-AE v5.0评估。采用流式细胞术分析外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cells, PBMC）免疫表型；结肠活检行苏木精-伊红（H&E）染色、Nancy评分、多重免疫荧光和qPCR；血清钙卫蛋白ELISA；数字液滴PCR（droplet digital PCR, ddPCR）监测循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）；Kaplan-Meier法分析OS和缓解持续时间。
研究结果：
1. 患者特征与ECP实施：30例患者均至少1个≥2级irAE累及结肠、肝或皮肤；最常见ICI肝炎17例（50.0%），其次ICI结肠炎14例（41.2%）、ICI皮炎3例（8.8%）；4例同时有两个irAE，以最高级别用于ORR评估；58.8%患者ECP前irAE≥3级。最常见肿瘤为皮肤黑色素瘤，其他包括非小细胞肺癌、小细胞肺癌、甲状腺癌、葡萄膜黑色素瘤、胸膜间皮瘤、Merkel细胞癌、乳腺腺癌和原发灶不明癌。最常见ICI为nivolumab/ipilimumab双ICI治疗（40%）。中位ECP干预16次（9–18）；3例第12周因肿瘤进展不可分析。
2. 安全性：研究达到预设主要终点，即ECP相关SAE患者比例低于50%；未观察到ECP相关SAE。共记录105个AE，6/30患者有possibly ECP相关AE，包括色素减退（1/6）、皮疹（1/6）、光敏（3/6）和贫血（1/6），33.3%完全缓解。6例患者记录10个SAE，与ECP无因果关系，包括SARS-CoV2感染、肠道感染、胆汁淤积（2事件）、坏疽性胆囊炎、出血性结肠炎、出血性休克、脓毒症及已知脑转移所致偏瘫和癫痫；全部SAE完全缓解。
3. ECP与高irAE缓解率相关：第6周和第12周ORR分别为96.7%（29/30，CI 82.8–99.9）和96.3%（26/27，CI 81.0–99.9）；全分析集第12周ORR为29/30（96.7%，95%CI 82.8–99.9）。第6周和第12周完全缓解（complete remission, CR）率分别为56.7%和70.4%。第12周器官特异性缓解率：ICI结肠炎100%、ICI肝炎86.7%、ICI皮炎100%。开始ECP后1周事后分析ORR为63.3%（仅2次ECP）；中位至缓解7天（5–42天）；仅1例第6个月ICI结肠炎复发需再次ECP。随访中6例再次接受ICI治疗无irAE复发；所有患者GC可减量，第12周23/26（88.5%）为无激素缓解，84.0%（21/25）在治疗结束时完全停用GC；中位完全停用其他免疫抑制治疗时间为1.9548个月；缓解持续时间中位14.4个月。
4. ICI结肠炎缓解与结肠炎症基因表达降低相关：结肠活检组织病理学显示7/8患者ECP后结肠炎严重程度低于ECP前，Nancy评分下降，T细胞浸润减少；qPCR显示GZMA、GZMB、IFNG、TBX21、LCN2、CXCL9和CXCL10表达降低，ADIPOQ表达增加；血清钙卫蛋白在ICI结肠炎患者中高于健康供者，ECP期间降低。
5. ECP与ICI结肠炎患者血液中致病性T细胞减少相关：流式细胞术分析PBMC显示，irAE患者外周血CD38
+HLA-DR
+CD8
+ T细胞和Th1细胞频率高，ECP后减少；CD4
+ T细胞中CD38
+HLA-DR
+频率增加，ECP后下降；CD8
+ T细胞产生Granzyme A、Granzyme B和Granzyme K减少；CD4
+和CD8
+ T细胞中TNF和IFN-γ产生细胞频率下降；Ki67
+ CD4
+和CD8
+ T细胞减少；CD11b
+髓系细胞TNF和IFN-γ产生频率下降。总体促炎免疫签名在ECP期间下降。
6. ECP与ICI肝炎患者丙氨酸氨基转移酶水平降低相关：以丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）作为ICI肝炎严重程度替代指标，ECP期间所有ICI肝炎患者相对基线ALT下降；13/17患者ALT达正常范围（CR），4/17下降但未正常（部分缓解（partial remission, PR））；中位至CR 4周（1–10周），至PR 1周（1–3周）。多数患者ECP前无ALT下降证据；事后分析显示GC开始前ALT在28/30（93.3%）患者升高。2例ICI肝炎行肝活检，其余为生化定义，并排除其他ALT升高原因。
7. ECP与ICI皮炎严重程度降低相关：按临床皮炎CTC-AE评分，所有ICI皮炎患者ECP期间评分较基线下降；2/3（66.7%）达CR，至CR时间3–4周；代表性患者照片显示ECP后红斑和脱屑减少。
8. 肿瘤分期、分子缓解和生存：所有患者第0周和第12周行肿瘤分期；多数入组时为晚期转移性疾病（progressive disease, PD），第12周未显示ECP对原发病控制有负面影响，PD未增加。10例携带BRAF
V600E或NRAS
Q61R突变的黑色素瘤患者行ctDNA监测，几乎所有患者观察期ctDNA不可测；40%（4/10）ECP期间接受靶向治疗，2例影像肿瘤缩小，1例按RECIST 1.1为疾病稳定（stable disease, SD），1例ctDNA升高并与影像PD相关；90%（9/10）疾病负担不可测。12个月OS为84.3%（CI 63.4–93.8%）。ECP后外周血T细胞、B细胞和NK细胞频率未较ECP前降低。
讨论部分总结：该单臂试验观察到ECP安全性，且未见对抗肿瘤免疫的明显负面影响，但受小样本和异质肿瘤限制。严重≥3级irAE累及肠、肝和皮肤可负面影响ICI患者结局；当前策略包括GC和长期中断免疫治疗，而GC可降低抗肿瘤免疫，因此需要既能避免GC又允许ICI介导抗肿瘤免疫的免疫抑制治疗。ECIR试验基于既往ECP治疗SR-irAE的研究扩展至30例。主要终点安全性达到：ECP相关毒性低，无严重ECP相关AE；仅6/105（5.7%）AE为ECP相关且均为CTC-AE 1级，79.0%的AE≤CTC-AE 2级且自限。第12周肿瘤分期显示PD患者少于第0周，ctDNA多数不可测。疗效方面，ORR为96.3%，器官特异性缓解率分别为100%、86.7%和100%，GC可减少；ECP与肠道促炎基因表达降低及外周高活化T细胞减少相关，并与ADIPOQ表达相关。中位4周GC预处理在预期范围，部分患者一线GC可能贡献临床缓解；与当代高容量中心较早启动二线免疫抑制不同，只有随机试验能回答其生物学原因及影响。IL-6阻断的前瞻试验未报告CR；infliximab和vedolizumab应答率通常较高，ECP的器官特异性CR率为11/13（84.6%）、9/13（69.2%）和2/3（66.6%）。ECP治疗患者无严重感染，T细胞、B细胞和NK细胞频率稳定；ECP依赖成熟同步人树突状细胞（dendritic cells, DC）生成，DC作为关键专职抗原提呈细胞，支持ECP促进抗原特异性免疫并贡献抗肿瘤免疫的概念。局限包括样本量小、非盲单臂设计；该Ib/II期研究以安全性为主要终点，疗效推断最终为探索性，需随机试验比较ECP与最佳可用治疗。
研究结论（翻译）：总之，本研究扩展了既往关于ECP作为免疫调节方法控制ICI结肠炎、ICI肝炎和ICI皮炎的临床结果，显示其安全性，并提供治疗干预下纵向肠道基因表达分析。为确定ECP与其他二线irAE治疗相比的疗效，需在前瞻性随机试验中将ECP与最佳可用治疗进行比较。
