州WIC福利发放系统与COVID-19大流行期间产前WIC参与：基于美国Medicaid出生证明的准实验研究

《Nutrients》：State Benefit Issuance Systems and Prenatal WIC Participation Trends During the COVID-19 Pandemic

　　

背景：产前参与美国农业部妇女、婴儿和儿童特别补充营养计划（Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children, WIC）可改善母婴健康。为降低WIC福利兑换的管理负担，《健康、无饥饿儿童法案》（Healthy, Hunger-Free Kids Act）要求各州在2020年10月前采用电子福利转账（electronic benefit transfer, EBT）系统；然而，COVID-19大流行对这一实施及WIC服务提供造成了重大中断。本研究考察COVID-19大流行期间州WIC福利发放系统对出生时产前WIC参与的影响。方法：研究人员采用准实验双重差分（difference-in-differences）方法，使用与美国州级经济指标关联的美国出生证明数据（2019年1月至2021年12月）。样本包括所有Medicaid出生（n = 4,564,705）。按截至2020年3月采用的福利发放类型将州分类为：在线EBT、离线EBT、正在过渡至EBT系统及纸质代金券。拟合线性概率模型（linear probability models, LPMs），纳入各福利发放组与时间（大流行前及2020年或2021年大流行期）的交互项。模型调整了母婴特征及州级经济指标。结果：大流行期间所有福利发放组的产前WIC参与均下降。与在线EBT州相比，正在过渡至EBT系统的州（2021年β = ?2.76，95% CI：?4.61，?0.91）或仍使用纸质代金券的州（2021年β = ?3.17，95% CI：?5.47，?0.87）经历了最大的大流行相关下降。研究人员未发现离线EBT组与在线EBT组之间存在显著差异。讨论：采用在线或离线EBT系统均缓解了大流行期间WIC参与的下降。这些发现对持续开展的WIC服务提供现代化工作具有启示，以保障产前WIC可及性免受未来外部冲击影响。

研究背景与问题：产前充足营养对孕妇及婴儿健康至关重要。美国农业部（U.S. Department of Agriculture, USDA）妇女、婴儿和儿童特别补充营养计划（WIC）为低收入、营养风险较高的孕妇、产后妇女及5岁以下儿童提供补充食品、教育、母乳喂养支持以及医疗和社会服务转介。既有研究显示，WIC参与与营养密集食物摄入增加、医疗服务可及性提高、出生结局改善及儿童认知发展增强相关，且这些健康收益在产前早期入组并接受服务时更大。然而，WIC参与自2010年以来呈十年下降趋势，近期估计仅约半数符合收入资格的孕妇参与WIC。项目与行政负担可进一步阻碍符合条件者入组。2010年《健康、无饥饿儿童法案》要求各州在2020年10月1日前从纸质代金券过渡至电子福利转账（EBT）借记卡系统，以简化兑换流程并改善受益者购物体验；各州可采用离线EBT或在线EBT。尽管在线EBT允许远程每月充值，认证及EBT卡或纸质代金券发放仍需面对面。2020年3月COVID-19大流行造成突发冲击，扰乱EBT现代化、转移卫生部门资源并压缩WIC福利发放与服务提供。大流行期间整体WIC入组增加约2%且州间差异明显，但孕妇和产后人群WIC入组下降约5%且州间差异大。既往研究提示在线EBT州WIC参与增加而离线EBT州下降，另一些研究也发现在线EBT州妇女和儿童参与率更高，但这些研究未专门考察孕妇——即可能从早期WIC入组获益最大的人群。因此，研究人员旨在考察州福利发放系统在COVID-19大流行前后是否呈现不同的产前WIC参与模式，为增强WIC福利发放系统韧性、促进项目中断或公共卫生紧急事件期间及时入组提供依据。

研究人员开展的研究与意义：研究人员利用2019—2021年美国出生证明数据，将样本限定为分娩由Medicaid支付且分娩者为美国居民的出生（n = 4,564,705），以Medicaid资格作为WIC资格代理，采用准实验双重差分（difference-in-differences）方法，估计不同州福利发放系统与出生时间下产前WIC参与概率的平均差异。结论是大流行期间所有福利发放组的产前WIC参与均下降；与在线EBT州相比，正在过渡至EBT系统或仍使用纸质代金券的州下降幅度更大，而离线EBT与在线EBT之间无显著差异，提示采用任何EBT系统均缓解了大流行相关下降。该研究对WIC服务提供现代化、保障未来外部冲击下产前WIC可及性具有政策意义。

主要关键技术方法（不超过250字）：研究人员分析2019—2021年美国国家卫生统计中心（National Center for Health Statistics, NCHS）出生证明数据，覆盖美国全部登记活产，并与州级经济指标关联；州经济指标来自美国社区调查（American Community Survey, ACS）及劳工统计局地方失业统计（Local Area Unemployment Statistics, LAUS）。分析样本为Medicaid支付分娩且分娩者为美国居民的出生（n = 4,564,705）。州WIC福利发放状态依据USDA WIC EBT Detail Status Report，按2020年3月是否已启动在线或离线EBT分类。统计上采用双重差分框架和线性概率模型（LPMs），纳入福利发放组与时间交互项，调整母婴及州级特征，并使用聚类稳健方差估计；分析软件为STATA 19.5。

研究结果：在“3. 结果”部分，研究人员首先描述样本特征，发现2019—2021年各福利发放组母婴人口学与健康特征及州级特征变化相对相似；总体上，20岁以下、已婚、高中以下教育及孕期吸烟母亲的分娩减少，而高BMI、糖尿病、高血压、妊娠早期接受产前保健及早产或低出生体重婴儿的分娩增加；州贫困率2020年上升、2021年稳定，失业率2020年上升、2021年下降，家庭收入中位数2020年下降、2021年回升至高于2019年水平。未调整月度趋势显示，在线EBT州大流行前产前WIC参与率最高，但2020—2021年下降；至2021年12月，在线EBT为58.7%，离线EBT为57.5%，两者差异缩小。大流行期间正在过渡至EBT系统的州在大流行前产前WIC参与率与离线EBT州相近（至2019年12月三组约61%），但大流行期间下降更快；至2021年12月，离线EBT州为57.7%，过渡至离线EBT州为53.0%，过渡至在线EBT州为50.6%。始终使用纸质代金券的州产前WIC参与水平最低，且大流行期间下降更快，至2021年12月为44.8%。在线性概率模型分析中，调整后，与大流行前在线EBT州相比，离线EBT州（β = ?5.66，95% CI：?9.75，?1.58）、过渡州（β = ?3.49，95% CI：?8.69，1.71）和纸质州（β = ?9.69，95% CI：?14.97，?4.40）产前WIC参与较低。在线EBT州在大流行两个时期相对大流行前均显著下降（2020年：β = ?4.61，95% CI：?5.86，?3.35；2021年：β = ?6.09，95% CI：?7.79，?4.38）；离线EBT州的时间趋势与在线EBT州无统计学显著差异（交互项p值2020年和2021年分别为0.08和0.30）。正在过渡至EBT系统的州（2020年β = ?1.00，95% CI：?1.94，?0.07；2021年β = ?2.76，95% CI：?4.61，?0.91）和始终使用纸质系统的州（2020年β = ?1.98，95% CI：?3.59，?0.37；2021年β = ?3.17，95% CI：?5.47，?0.87）相对在线EBT州在大流行期间继续显著下降。调整后概率显示，纸质系统州绝对下降最大（9.2个百分点），其次为过渡至EBT系统州（8.8个百分点）、在线EBT州（6.1个百分点）和离线EBT州（4.3个百分点），现代化福利发放系统州与未现代化州之间差距扩大。

讨论部分总结：讨论指出，在超过450万例美国出生中，各WIC福利发放组2019—2021年州级和个体母婴人口学与健康特征变化相对可比；大流行前在线EBT州产前WIC入组较高。尽管USDA向州WIC机构提供豁免以减轻大流行相关服务中断，所有福利发放组产前WIC参与在COVID-19大流行期间均下降；过渡至EBT系统州和纸质系统州下降更明显，而在线与离线EBT之间在统计和描述上差异很小，提示任一种EBT系统均减弱下降。研究人员认为，孕妇可能更易发生COVID-19严重结局且SARS-CoV₂疫苗接种率较低，若不了解远程服务或社交距离措施，可能减少与WIC互动；大流行早期卫生部门资源和服务的约束可能影响WIC机构远程认证与资格核实适应；定性研究显示家庭对获取援助存在恐惧并经历福利获取延迟；加州WIC参与者和机构研究显示远程服务满意度较高，但也存在某些资格标准核实困难和新WIC卡邮寄延迟。非EBT州WIC机构在大流行期间主要依赖邮寄重新发放福利，在线EBT州多数机构依赖远程福利发放（92%），离线EBT州依赖WIC诊所内外领取（71%）；纸质代金券既有的零售体验差、时间成本高和污名等障碍可能被大流行进一步放大。与既往发现在线EBT较离线EBT参与增加更多的研究不同，本研究结果可能反映研究人群和参与测量差异：研究人员以Medicaid出生限定WIC资格，聚焦孕期自我报告WIC参与，可能反映新入组；既往USDA月度福利汇总包括新入组和持续参与，在线EBT可能通过自动发放产生机械性保留。研究局限包括未调整COVID-19特异性响应或其他州政策；以Medicaid作为WIC资格代理可能排除部分符合条件孕妇；分娩时Medicaid状态未必反映孕早期状态；出生证明中糖尿病、高血压和孕期吸烟等信息存在低报，不能排除未测量或残余混杂。

研究结论部分翻译：本研究结果与其他研究相结合，对于理解WIC福利发放系统如何在公共卫生紧急事件或系统层面冲击期间缓解服务中断并促进WIC参与具有更广泛意义。COVID-19大流行导致办公室关闭、人员配备限制及其他供应中断，可能加剧了与WIC参与相关的既有行政负担。这些负担通常被概念化为与项目知识和资格相关的学习成本、与参与和保留相关的合规成本，以及因参与相关压力和污名导致的心理成本。使用该框架，各州可针对孕妇等特定亚组定制外展和项目中断及应对的沟通，以确保及时获得WIC福利。为解决合规成本，项目可与其他定期接触孕妇人群的卫生系统合作，或在中断期间增强多通道参与选项（如面对面、在线、电话或邮寄）。其他研究显示EBT卡减轻污名并提高购买效率，可进一步减少参与的心理负担。本研究可用于为未来冲击（如天气相关事件、政策突变或其他供应链中断，例如2022年美国婴儿配方奶粉中断）可能造成的服务提供影响规划提供信息。目前，所有州均已过渡至EBT系统；然而，服务提供的持续现代化正在进行，新的福利发放模式正在被考虑。2023年2月食品与营养管理局（Food and Nutrition Administration）提出的拟议规则将要求所有州过渡至在线EBT系统。此外，2025年2月美国国会提出《MODERN WIC Act of 2025》，将使各州使用远程认证和远程福利发放选项的能力永久化。若颁布，食品与营养管理局将被要求向国会报告远程服务提供选项对认证和参与者满意度的影响。本研究强调，关注不同参与者群体的异质效应或在评估远程服务提供使用中采用不同测量方法，可为国会和州WIC机构提供信息，以制定有效且响应性的策略，优化WIC参与和福利使用，以满足低收入妇女和家庭的营养需求。