多发性骨髓瘤可测量残留病（MRD）：三种检测方法的比较与辨析

《International Journal of Molecular Sciences》：Multiple Myeloma Measurable Residual Disease: Spotting Three Different Detection Methods

　　

多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液系统恶性肿瘤，目前在很大程度上仍不可治愈，但蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物、单克隆抗体和双特异性抗体、自体干细胞移植以及嵌合抗原受体T细胞疗法已显著改变其治疗格局。大多数患者如今可获得完全缓解。因此，基于单克隆蛋白、血清游离轻链和骨髓浆细胞计数的传统标准已无法区分不同缓解深度。可测量残留病（MRD）因而成为参考终点。国际骨髓瘤工作组将MRD阴性定义为在至少100,000个骨髓细胞中无克隆性浆细胞。MRD阴性可独立于细胞遗传学风险和疾病分期预测无进展生存期和总生存期；美国食品药品监督管理局也已将其接受为加速批准的早期终点。本综述探讨目前用于评估MM MRD的三种主要技术。下一代流式细胞术通过EuroFlow两管八色方案实现标准化，可当日出结果，并适用于无需基线样本的所有患者。克隆性免疫球蛋白基因重排的下一代测序敏感性更高，可用于储存样本，还可追踪克隆演变和耐药突变出现。质谱法在外周血上完成，能以远高于电泳方法的敏感性检出患者特异性克隆型免疫球蛋白，并允许频繁、微创监测；但目前仅作为骨髓检测的补充而非替代。研究人员就每种方法讨论了分析原理、敏感性、标准化、分析前要求、临床验证和局限性，并简要考虑了人工智能日益增长的贡献。该综述还涉及细胞遗传学和荧光原位杂交在基线风险评估中的作用。最后，研究人员讨论了在疾病常不均匀分布于骨髓、髓外部位和外周血的情况下MRD检测的局限性。现有证据提示，联合基于骨髓和基于血液的检测可能最准确地识别残留病；但这种联合方法尚未经过前瞻性验证，目前应在临床试验中使用。

1. 引言

多发性骨髓瘤是第二常见的血液系统恶性肿瘤，以骨髓中克隆性浆细胞增殖并分泌单克隆蛋白为特征，临床表现包括贫血、高钙血症、肾功能不全、免疫缺陷和骨病变。按分泌蛋白类型分为完整免疫球蛋白型、仅游离轻链型和非分泌型；游离轻链及κ/λ比值在诊断和随访中具有重要意义。克隆异质性导致不同复发模式，如轻链逃逸。近年来蛋白酶体抑制剂、免疫调节药、自体干细胞移植、双特异性抗体和CAR-T细胞等显著改善生存，但缓解深度监测仍需更可靠的标志物。

2. 可测量残留病的作用

国际骨髓瘤工作组（IMWG）将MRD阳性定义为治疗后仍存在少量恶性浆细胞，MRD阴性需在≥100,000个骨髓细胞中未检出克隆性浆细胞，检测下限至少10^?5。FDA已接受MRD阴性作为加速审批的早期终点。检测限（LOD）和定量限（LOQ）属于分析性能，而临床敏感性还取决于采样、疾病分布和生物学特征。MRD阴性可预测无进展生存期和总生存期，持续阴性者预后更好。当前标准基于骨髓下一代流式细胞术（NGF）或下一代测序（NGS），但骨髓穿刺有创、易受血液稀释和局灶浸润影响，且无法发现髓外病灶；血液质谱（MS）是有前景的补充手段。

3. 文献检索策略

本综述为叙述性综述，检索2014年1月至2026年5月PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science，优先纳入共识指南、前瞻性试验、大样本回顾性研究和分析验证研究，未进行系统评价或荟萃分析。

4. 下一代流式细胞术方法

EuroFlow-NGF采用两管八色抗体方案，LOD为2×10^?6，无需基线样本、可当日完成，是经IMWG认可的标准化方法。DuraClone单管试剂盒可在10^?5水平用于MRD评估，但缺少胞浆κ/λ染色，不能完全等同于EuroFlow。NGF还可检测外周血循环肿瘤细胞，新研发的Bloodflow通过免疫磁珠富集可将LOD提高至10^?8，但仍属研究阶段。NGF的主要限制是需要新鲜样本，且受血液稀释和治疗导致的表型改变影响。

5. 下一代测序：基于克隆型的MRD与基因组分析

NGS可分为基于免疫球蛋白克隆型追踪的MRD检测和基因组分析，二者的工作流程、敏感性和质量要求不同。5.1 基因组背景与基线风险评估：MM起源于生发中心，主要遗传事件包括IGH易位和高二倍体，继发事件如1q扩增、del(17p)、MYC重排等与预后相关。常规核型分析价值有限，间期FISH仍是基线遗传风险评估的参考方法，并与R-ISS/R2-ISS分期结合。MRD结果应与基线遗传风险一起解读。5.2 基于NGS的MRD评估：通过追踪IGH/IGK/IGL克隆型重排来计数残留肿瘤细胞，代表平台有LymphoSIGHT和FDA批准的clonoSEQ。此类检测需要基线样本，且实际LOD取决于输入DNA量，约需20μg DNA才能达到10^?6，分析前样本质量影响敏感性。5.3 NGS基因组分析：靶向panel可同时检测基因突变、拷贝数异常和易位，如UMA panel具有较高准确性，但不能完全替代FISH；IRMMa模型整合基因组和临床数据可改善风险分层。5.4 血液NGS方法：基于循环游离DNA（cfDNA）或循环肿瘤细胞的检测微创且有前景，但因cfDNA浓度低、片段化、克隆造血干扰及缺乏标准化，尚不能替代骨髓MRD检测。

6. 质谱

MS检测外周血中的M蛋白，敏感性远高于血清蛋白电泳和免疫固定电泳，并可区分治疗性单克隆抗体。主要分为完整轻链法（如MALDI-TOF、Mass-Fix、EXENT）和克隆型肽段法（如EasyM、M-InSight），后者需基线样本。MS允许频繁微创监测，可在部分患者中早于传统方法提示分子复发，与骨髓NGS联合的“双阴性”复合终点与较长无进展生存期相关。但MS尚无统一阳性阈值、多数试剂仅用于研究、在少分泌/非分泌型疾病中价值有限，目前不能替代NGF或NGS作为参考方法；IMWG已设立质谱委员会推动标准化。

7. 讨论

MRD已重新定义“缓解”和“预后”，并作为临床试验终点和监管审批依据；但依据MRD调整个体治疗仍处于研究阶段。NGF、NGS和MS各有优劣，细胞计数方法的敏感性与MS的蛋白浓度不可直接比较。对于不同复发模式，NGF/NGS不受分泌表型影响，而MS在轻链逃逸时需靶向轻链，在寡分泌/非分泌时失效。骨髓与外周血结果不一致可能反映疾病空间异质性而非检测错误，因此需要结合影像学（如PET/CT）和基线遗传风险综合判断。非分泌型和髓外病变仍是MRD检测的盲区，cfDNA和细胞外囊泡尚在探索。人工智能通过自动化分析和标准化流程开始用于MRD解读，但需充分验证。当前证据支持联合骨髓与血液方法可能更准确识别残留病，但该复合终点未经前瞻性验证，目前应限于临床试验。