《Medical Sciences》：Shoulder-Focused Exercise for External-Rotator Capacity and Rotator-Cuff Strength Balance in Overhead Athletes: A Systematic Review and Meta-Analysis
背景：肩部针对性训练被广泛用于改善过头运动员的外旋肌力（external-rotator capacity）与肩袖力量平衡（rotator-cuff strength balance），但其效果可能因收缩模式、运动项目及临床情境而异。方法：研究人员检索了PubMed、Scopus和CENTRAL数据库，检索时间从建库至2026年8月15日；此外还检索了SPORTDiscus和ClinicalTrials.gov，检索时间从建库至2026年10月7日。研究方案已在PROSPERO注册（CRD420261506247）。随机效应Meta分析采用限制性最大似然估计法（restricted maximum likelihood estimation）并结合改良Knapp-Hartung推断。偏倚风险采用RoB 2工具评估，证据确定性采用GRADE框架评估。结果：共有10项独立随机试验纳入五项主要Meta分析。等长外旋肌力（isometric ER strength）的标准化均数差（SMD）为0.25（95%置信区间CI -0.48至0.98；五项试验，240名终点参与者；证据确定性极低）；向心外旋肌力（concentric ER strength）的SMD为0.25（95%CI -0.29至0.80；四项试验，138名参与者；证据确定性低）。两者的近似95%预测区间分别为-1.53至2.03和-0.63至1.14。离心外旋肌力（eccentric ER strength）的SMD为0.47（95%CI -1.76至2.71；两项试验，95名随机参与者；证据确定性极低）。常规向心和等长外旋肌力与内旋肌力比值（conventional concentric and isometric ER:IR ratios）的平均差（MD）分别为0.06（95%CI -0.54至0.65；两项试验，62名参与者）和0.03（95%CI -0.26至0.32；两项试验，138名贡献参与者），两者证据确定性均为极低。所有主要分析的置信区间均包含无组间差异。两项研究的合成结果为探索性分析。功能性比值（functional-ratio）的比较则分别报告。结论：现有随机证据未能确立肩部针对性训练对过头运动员外旋肌力或外旋肌力与内旋肌力比值（ER:IR strength ratios）的明确效果。所有主要合并分析的置信区间均包含无组间差异。由于肌力与比值的合成分析涉及不同的试验组合，这些发现并不能证明训练改善外旋肌力的效果比改善力量平衡更为一致。未来需要更精确的试验，同时报告外旋肌力、内旋肌力及其比值。
1. 引言
过头运动员的肩关节并非仅仅是强大的肩关节，而是一个适应性的系统，在此系统中，活动度、力量产生、减速和动态稳定性必须在重复的运动专项负荷下共存。棒球、网球、手球、排球、游泳和水球施加不同的运动模式，但都需要盂肱关节内外旋肌之间的协调互动。在高速度投掷和发球过程中，内旋肌主要参与手臂加速，而外旋肌则在手臂于球出手或击球后减速时承担重要的稳定性和离心减速作用。在游泳中，外旋对推进的直接贡献较小，但外旋肌在重复划水周期中对肩关节的控制仍很重要。因此，外旋肌力不仅作为孤立的力量指标有意义，而且也是肩关节耐受和控制重复过头负荷能力的组成部分。
反复暴露于这些需求会产生运动专项适应性，而非普遍的过头运动员力量特征。跨项目和专项证据表明，肩关节旋转力量因项目、年龄、性别、侧别和竞技特征而异，而纵向游泳运动员数据显示内外旋肌力可能随时间发生不同适应。总体而言，这些发现表明，更大的绝对肩关节力量并不一定代表更平衡的肩袖系统。
这一区别具有重要的临床意义。常规外旋肌力与内旋肌力比值比较相同收缩模式下外旋肌和内旋肌的力量，而功能性比值（特别是离心外旋相对于向心内旋）则试图反映动态过头动作中遇到的拮抗肌制动需求。这些概念相互关联但不可互换。前瞻性证据也表明其临床相关性取决于具体情境。在精英青少年游泳运动员中，赛季前离心外旋与向心内旋比值低于0.68与后续赛季肩部损伤风险增加4.5倍相关。在精英青年手球运动员中，外旋肌力降低放大了手球负荷快速增加对肩部损伤率的影响。相反，在女性手球运动员中，较高的赛季前外旋肌力与参与相关的肩部负荷共同考虑时，反而与显著的肩部问题正相关。因此，不应脱离工作量、运动需求以及主动肌与拮抗肌能力之间的平衡来单独解释肩部力量。
其他过头人群进一步印证了这一复杂性。有肩部问题史的年轻竞技网球运动员表现出低于无此病史运动员的外旋肌力与内旋肌力比值。结合上述前瞻性证据，这反驳了力量越多总是越有利的简单模型。更相关的目标可能是足够的外旋肌力以应对内旋肌的需求、所需的收缩模式以及运动员项目所施加的负荷环境。
由于这些特征是可改变的，随机试验尝试通过多种训练策略改变肩部旋转肌群特征。代表性研究包括网球中的向心和离心等速训练、棒球中的上肢增强式训练、游泳运动员的预防性抗阻训练以及手球中的外旋肌针对性强化。由此产生的证据异质性较大：一些项目增加了外旋肌力矩，一些改善或维持了常规或功能性力量比值，另一些则相较于常规运动训练未提供额外益处。
测试方法的差异进一步复杂化了结果的解读。外旋肌力已通过手持或固定测力计、机电系统和等速测力计进行评估，并在肩关节位置、标准化程序、角速度和收缩模式方面存在差异。因此，单一的肩部力量合并构念将面临合并生理学上不同结局的风险。核心问题不仅仅是训练是否使肩部更强壮，而是它是否能优先增加外旋肌力并恢复外旋肌与内旋肌功能之间的关系。
因此，本系统评价和Meta分析旨在量化肩部针对性训练对过头运动员外旋肌力和肩袖力量平衡的效果。外旋肌力结局按等长、向心和离心评估分别考虑，而力量平衡则分为常规外旋肌力与内旋肌力比值和功能性离心与向心比值。研究人员还试图确定治疗效果是否因干预类型、运动员健康状况、运动项目、年龄、对照、收缩模式和训练剂量而异。通过分别报告外旋肌力和力量比值，本评价旨在估计对不同生理学结局的效果，同时保留收缩模式和对照方面的差异。
2. 材料与方法
2.1 方案、注册与纳入标准
本系统评价和Meta分析按照PRISMA 2020框架进行和报告。研究方案于2026年9月16日在PROSPERO注册。纳入标准根据人群、干预、对照、结局和研究设计预先定义。过头运动员的操作性定义为参与一项运动的运动员，在该运动中，重复过头投掷、发球、击打、推进或类似的高负荷上肢抬高和旋转构成训练或比赛的基本组成部分。符合条件的运动包括但不限于棒球、网球、手球、排球、游泳和水球。参与者需从事有组织的或竞技性运动，而非仅为休闲锻炼。
无症状运动员和有肩部症状或临床诊断肩部疾病的运动员均符合条件。由于训练的生理反应可能在预防/体能训练和康复情境之间存在显著差异，无症状和有症状人群被预先指定为不同的临床分层。主要综合优先考虑无症状或完全参与的运动员，而有症状人群在有足够数据时另行分析。
符合条件的干预措施包含旨在改变肩部力量、肩袖能力、神经肌肉控制或肩部功能的结构化训练成分。这些包括外旋肌特异性抗阻训练、常规肩袖强化、离心训练、等速抗阻训练、弹性抗阻训练、增强式或弹道式上肢训练、悬吊训练、肩胛骨针对性训练和多模式肩部预防方案。拉伸或活动度干预不被视为等同于强化干预，但在直接比较不同肩部管理策略的随机试验中可作为活性对照。
对照被预先分类为两类：非活性/最低活性对照，包括无额外干预、常规运动训练、假干预或最低限度干预；以及活性对照，包括替代性抗阻训练、拉伸、活动度训练、康复或其他结构化训练方案。这些对照类别不会不加区分地合并，因为训练与常规训练的比较与一种训练策略与另一种的比较估计的是不同的处理对比。
要纳入本评价，随机试验必须报告至少一个直接与本评价主要问题相关的结局：外旋肌力或肩袖力量比值。仅报告损伤、疼痛、关节活动度或运动表现而未报告合格力量结局的随机研究不纳入主要系统评价证据基础，但可在稿件其他部分为背景解读提供信息。
外旋肌力根据收缩模式预先指定为等长外旋肌力、向心外旋肌力或峰值扭矩、或离心外旋肌力或峰值扭矩。力量平衡结局分为常规比值（外旋肌力和内旋肌力采用相同收缩模式评估）和功能性比值（结合相反的收缩模式，特别是离心外旋相对于向心内旋）。这些结局领域被视为生理学上不同的，不会合并为一个通用的肩部力量结局。
平行组随机试验、随机交叉试验和整群随机试验均符合条件。准随机、准实验、非随机对照、横断面、病例对照、队列和其他观察性设计被排除在随机干预综合之外。
分析单位是随机比较，而非出版物。来自同一基础试验的多篇出版物因此被链接并视为单一研究。当有多个干预后评估时间点时，干预完成后进行的首次评估被指定为主要时间点。更长时间的随访数据保留为次要信息，但不会根据统计显著性替换预设的主要时间点。
改良Knapp-Hartung保护是在修订过程中作为统计分析计划的事后修正引入的，并一致应用于所有主要和敏感性Meta分析。
在修订过程中，主要等长外旋肌力分析改为在所有试验中一致使用未经调整的干预后估计值，之前的调整或纵向估计层级保留为敏感性分析。检索扩展到SPORTDiscus和ClinicalTrials.gov。另一项探索性敏感性分析将离心能力测量定义扩大到包括手持测力法。这些更改是在修订过程中引入的，并未追溯描述为预先指定。
2.2 信息来源与检索策略
进行了全面的电子文献检索，从数据库建库至2026年8月15日，检索MEDLINE（通过PubMed）、Scopus和Cochrane对照试验中心注册库。在修订过程中，还对SPORTDiscus和ClinicalTrials.gov进行了补充检索，检索时间从建库至2026年10月7日。五个来源在去重前共获得2517条记录：PubMed 697条、Scopus 451条、CENTRAL 650条、SPORTDiscus 172条、ClinicalTrials.gov 547条。未对出版年份或语言设置限制。检索策略结合了受控词汇和自由文本词，代表过头运动员和过头运动、肩部和肩袖、训练和抗阻训练、以及外旋肌力或肩袖力量平衡。在PubMed和Scopus中加入了随机和对照试验术语，而由于CENTRAL侧重于对照试验，未对其应用单独的试验设计过滤器。检索语法根据每个数据库的索引要求进行调整。向后引文检索针对每项纳入试验进行。向前引文检索既用于识别更新的合格试验，也用于查找先前确定的随机研究的伴随出版物、二次分析、随访报告或更正。试验注册和方案尽可能与出版物匹配，以协助评估选择性报告和试验重复。
2.3 研究选择与数据收集
记录在筛选前进行整理和去重。两名评审员独立根据纳入标准评估标题和摘要。任一评审员认为可能符合条件的记录进入全文评估，全文评估也由这两名评审员独立进行。关于纳入资格的分歧通过讨论和共识解决；无法解决的案例由第三位评审员裁定。排除原因在全文阶段记录。研究选择过程按照PRISMA 2020框架记录并呈现。
数据由两名评审员使用标准化提取框架独立提取。提取的记录进行比较，差异通过重新检查原始出版物和共识解决。当多篇报告描述相同的随机人群时，信息在各报告之间进行整合，每个数据元素使用最完整和方法学上最合适的来源。参与者人数按每项随机试验计数一次，而非每篇出版物计数一次。所有考虑用于定量综合的数值数据均经过针对相应出版物的源级验证。仅当可以直接从报告的统计数据中使用定义的数学转换重建时，才对数值信息进行重建。未经验证的样本量、标准差、受试者内相关性或其他离散参数不会被插补仅为了启用定量合并。当无法在没有未经支持的假设的情况下重建可辩护的定量效应时，该研究仍保留用于定性或二次综合，但不会被强制纳入Meta分析。
2.4 数据条目、结局定义与干预分类
研究层面数据包括发表年份、运动和运动员人群、研究设计、干预和对照特征、随机和分析的样本量、干预期时长以及报告的随访时间点。参与者特征包括年龄组、性别、竞技水平、优势臂、基线症状状态、相关肩部特征以及其他所需的人群特征以确定适当的临床分层。干预特征包括训练方式、靶向肌肉组织、设备、收缩模式、抗阻策略、训练频率、干预期时长、报告的进展、对照活动以及伴随的运动参与。信息提取到足以区分通常或最低活性对照与活性训练对照，以及预防或体能训练人群与有症状或选定缺陷人群的水平。力量测试方法与训练干预分开记录。提取的特征包括设备类型、测试姿势、报告的肩肘位置、等长或等速评估、向心或离心收缩模式、角速度、测试肢体、标准化程序以及力量是以绝对值还是体尺寸标准化单位报告。外旋肌力结局被分配到三个主要能力领域：等长外旋肌力、向心等速外旋肌力和离心等速外旋肌力。这些结局分开处理，因为它们代表了肩袖功能的不同生理学方面。在实质上不同角速度下获得的测量值不被假定为代表相同的生理学构念。力量平衡结局与外旋肌力绝对值分开分类。常规比值定义为使用相同收缩模式测量的外旋肌力相对于内旋肌力，包括常规等长外旋肌力与内旋肌力比值和常规向心外旋肌力与内旋肌力比值。功能性比值定义为使用相反收缩模式，最重要的是离心外旋相对于向心内旋。具有不同生理学定义的比值不会仅仅因为它们是无量纲的就合并在一起。所有比值效应均定向为正值表示相对于内旋肌力更大的外旋肌力。当研究报告了反向比值时，仅当可用统计信息允许对效应估计值和方差进行有效转换时才进行转换。当一项试验中同一结局领域有多个符合条件的测量值时，选择遵循定义的层级。优先选择优势侧、投掷侧、发球侧或其他主要运动侧手臂。不同的收缩模式保留分开。当同一收缩模式报告了多个兼容角速度时，主要分析选择最低兼容速度，更高兼容速度保留用于敏感性分析。仅按左右侧报告且未经验证对应优势侧的测量值保留用于基于侧的敏感性分析，而不是分配假定的优势侧。干预还根据其主要训练策略进行分类，包括外旋肌特异性抗阻训练、离心聚焦抗阻、常规肩袖强化、弹性或多平面抗阻训练、增强式或弹道式上肢训练、多模式肩部预防训练、活动度或拉伸主导干预以及其他结构化的肩部针对性训练。在外旋肌直接针对性训练与多模式或一般肩部训练之间做出了更广泛的区分。
2.5 偏倚风险与证据确定性
偏倚风险采用Cochrane偏倚风险评估工具2进行评估，以分配至干预的效果为主要估计量。评估考虑了来自随机化过程的偏倚、偏离既定干预措施的偏倚、缺失结局数据的偏倚、结局测量的偏倚以及报告结果选择的偏倚。在适用的情况下，对整群随机或交叉设计使用了适当的RoB 2变体。RoB 2评估由两名评审员使用Cochrane RoB 2框架独立进行。分歧通过讨论和共识解决。偏倚风险评估针对为主定量综合做出贡献的试验是结局特异性的，而不是为每篇出版物分配单一的数值质量评分。领域级别和总体判断分为低偏倚风险、有一些担忧或高偏倚风险。详细的领域级别RoB 2判断和支持理由在补充文件中提供。证据确定性采用GRADE框架对六个关键结局领域进行评估：等长外旋肌力、向心外旋肌力、离心外旋肌力、常规向心外旋肌力与内旋肌力平衡、常规等长外旋肌力与内旋肌力平衡以及功能性离心外旋与向心内旋平衡。随机证据从高确定性开始，在适当时因偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性或发表/报告偏倚而降级。
2.6 效应测量与数据准备
外旋肌力结局表示为标准化均数差，以适应测量设备、单位和标准化程序的差异。对于个体随机比较，在适当情况下使用Hedges' g，而Forrest等人的整群调整估计值使用研究报告的随访标准差进行标准化，无需额外的小样本校正。共享相同数学和生理学定义的常规和功能性力量比值表示为共同十进制比值尺度上的平均差。正平均差表示干预组相对于对照组具有更高的外旋肌力与内旋肌力比值。较高的比值不一定表示更大的绝对外旋肌力或临床上更优的结局，因为其解释取决于两个组分力量的变化、收缩模式、运动员人群和测试方案。正效应估计值本身不被解释为临床重要益处的证据。对于等长外旋肌力，主要分析使用未经调整的干预后组均值和标准差，效应表示为使用合并干预后标准差的Hedges' g。这提供了五项贡献试验一致的效应定义和标准化方法。一项敏感性分析替换了Manske等人、Fredriksen等人2020年和Fredriksen等人2021年报告的调整或纵向估计值。当调整或纵向外旋肌力估计值纳入主要或敏感性分析时，每项研究的效应估计值、调整变量、标准化标准差和标准误差推导均在补充提取表中单独记录。然后对个体随机试验应用Hedges'小样本校正。直接报告的调整或组间外旋肌力与内旋肌力效应保留为常见十进制比值尺度上的平均差，无需标准化。在需要时，从报告的置信区间推导标准误差，并且仅当可以验证相关的组特定样本量时，才从标准误差推导标准差。不会从叙述性显著性陈述、百分比或未经验证的分配数字重建数值方差。无法获得可辩护方差估计值的研究保留在系统评价中，但不会被强制纳入定量综合。对于多臂试验，代表足够相似版本的相同肩部针对性训练构念的干预组在比较共享对照组之前进行合并。这防止了对对照参与者的重复计数。代表临床上不同策略的干预臂保留用于二次分析。对于主要分析，优先选择优势侧、投掷侧、发球侧或主要运动侧手臂。当研究仅报告左右侧结局而未经验证对应优势侧时，这些估计值保留用于敏感性分析。等速结局根据收缩模式分开。因此，向心和离心外旋肌力独立分析。当同一收缩模式内有多个兼容角速度时，主要综合选择最低兼容速度，更高兼容速度在敏感性分析中检验。无法足够自信地分类收缩模式或角速度的结局被排除在模式特定的主要分析之外，并保留为模式不确定的敏感性证据。整群随机试验使用保留原始整群调整分析的处理估计值进行分析。随机交叉试验仅当可以报告或重建适当的配对处理效应及其方差且无需未经支持的假设时，才有资格进行定量综合。
2.7 统计综合与附加分析
研究根据结局定义、收缩模式、测试方法、对照、运动员人群和临床背景分组进行定量综合。当至少有两项独立随机比较被认为足够相似以估计临床可解释的共同处理效应时，进行Meta分析。外旋肌力分别合成为等长外旋肌力、向心等速外旋肌力和离心等速外旋肌力。常规向心外旋肌力与内旋肌力比值和常规等长外旋肌力与内旋肌力比值也分别分析。功能性离心外旋与向心内旋证据根据人群和对照背景分层，因为贡献试验代表了临床上不同的处理对比；因此，未计算所有功能性比值研究的总体合并效应。主要的Meta分析对比是比较肩部针对性训练与常规运动训练、无额外肩部干预、假干预或其他最低活性对照。比较两种实质性训练或康复策略的试验被视为活性对照证据并单独分析。有症状康复人群和专门因预先存在的无力或肩袖不平衡而被选中的运动员同样保留为不同的二次临床分层，而不是与主要健康或完全参与运动员人群合并。使用随机效应Meta分析，因为预计干预效果会因运动项目、训练方案、参与者特征、训练剂量和力量测试程序而变化。使用限制性最大似然估计研究间方差。合并置信区间和检验使用改良Knapp-Hartung推断，方差缩放因子约束至少为1。此规则一致应用于每项主要和敏感性Meta分析。置信区间使用具有k减1自由度的t分布，其中k是独立研究的数量。两项研究的综合被视为探索性，并与单个试验估计值一起解读。对于包含至少四项独立研究的综合，计算近似95%预测区间。这些区间谨慎解读，因为它们不完全考虑估计研究间方差的不确定性。预测区间不为两项研究的综合计算。统计异质性使用来自同一拟合REML模型的tau2和I2描述；Cochran's Q及其p值单独报告。异质性统计量与单个研究估计值和试验间的临床差异一起解读。小型综合中I2估计值为0%不被解释为基础干预效果相同的证据。敏感性分析评估了发现对效应估计值选择、研究纳入和测量选择的稳健性。对于等长外旋肌力，替换了Manske等人和两项Fredriksen试验报告的调整或纵向估计值。其他分析检查了替代角速度和单项研究影响。活性对照试验、有症状人群、选定缺陷人群和分类不充分的等速结局分别描述，不会自动与主要比较合并。对于替代速度敏感性分析，在每个贡献试验内，最高可用兼容速度替代了主要速度。此项分析针对向心外旋肌力、离心外旋肌力和常规向心外旋肌力与内旋肌力平衡进行。在修订过程中引入了一项额外的探索性敏感性分析，将等速离心外旋结局与使用手持测力法测量的徒手阻力离心外旋肌力相结合。效应合成为标准化均数差，使用与主要分析相同的REML和改良Knapp-Hartung程序。此更广泛的测量定义与主要等速综合分开评估。对于包含至少四项独立研究的主要Meta分析进行了逐项剔除分析。每项贡献研究依次移除，并重新计算合并效应和异质性估计值，以评估整体结果的方向或解释是否依赖于单个试验。当结果领域内的独立研究数量不足以进行可靠估计时，不使用正式的亚组分析或Meta回归进行推论性结论。因此，潜在效应修饰因素如运动项目、运动员年龄、干预特异性、训练剂量和对照类型在正式分析不合理时进行描述性解读。对于包含少于10项独立研究的结局综合，不进行正式的漏斗图不对称性检验和基于回归的小型研究效应评估，因为此类检验在小规模Meta分析中功效有限。潜在的发表或报告偏倚反而与研究报告特征和GRADE评估一起进行定性考虑。所有统计检验均为双侧，效应估计值报告95%置信区间。修订后的主要和敏感性Meta分析使用R软件进行。
3. 结果
3.1 研究选择与特征
更新后的系统评价证据清单包括34项独特的随机研究，评估了肩部针对性训练干预及其对过头运动员外旋肌力或肩袖力量平衡的效果。这些研究涵盖了一系列过头运动、训练方式、对照干预和力量测试程序。十项独立随机试验贡献了五项主要Meta分析。其余纳入研究根据其人群特征、干预比较、结局定义和合适定量数据的可用性，保留用于二次分析、敏感性分析或描述性综合。识别、筛选、资格评估和纳入过程在PRISMA流程图中呈现。十项独特的随机对照试验贡献了外旋肌力或常规肩袖力量平衡的主要定量综合。这些试验代表了五种过头运动人群：网球、游泳、手球、水球和板球。主要比较评估了针对性肩部训练与常规运动参与、无额外肩部训练、仅游泳训练或假/最低干预。评估主动训练与训练比较、有症状康复人群、因预先存在的肩袖无力或不平衡而被选中的运动员、或测试模式说明不充分的力量结局的试验保留用于预设的二次或敏感性分析。力量评估中存在显著的方法学变异。等长外旋肌力使用测力法测量，而等速研究在不同角速度下评估向心和/或离心峰值扭矩。因此，等长、向心和离心外旋肌力分别分析。常规外旋肌力与内旋肌力比值还按收缩模式分开，而功能性离心外旋与向心内旋比值被视为不同的结局。
3.2 干预与证据概况
五项随机对照试验贡献了等长外旋肌力的主要分析，四项贡献了向心等速外旋肌力，两项贡献了离心等速外旋肌力。个别研究可能对多个结局领域有贡献，但每项研究中只有一个独立效应进入任何单个Meta分析。当有多个合格角速度可用时，主要分析选择最低兼容速度，替代速度保留用于敏感性分析。在多臂随机对照试验中，概念上相似的干预臂在比较共享对照组之前进行合并。Forrest等人使用了整群随机设计；因此，其整群和基线调整的处理估计值被保留，而不是将个体运动员视为独立随机观察。在Batalha等人中，仅分析了补偿性强化与仅游泳训练之间的随机比较；单独的久坐组被排除，因为它未被随机化。纳入的干预根据其主要训练特征进行描述性分类。直接针对性的肩袖强化包括弹性抗阻和肩旋转练习，而多模式干预将肩部强化与肩胛骨稳定、增强式训练、活动度练习或更广泛的损伤预防方案相结合。在贡献于主要综合的试验中，Fredriksen等人2021年采用了专门针对性的外旋强化，而Manske等人、Hibberd等人、Tavares等人以及Asal和?zünlü Pekyavas纳入了更广泛的肩部体能训练方法。Wang和Xu强调上肢增强式训练，而Fredriksen等人2020年和Forrest等人评估了多组分预防方案。Treiber等人和Batalha等人包括了针对肩旋转肌力量的抗阻训练。由于训练组分经常重叠且每个结局领域内的试验数量较少，这些分类用于描述性解读而非正式的亚组比较。
3.3 偏倚风险与确定性概述
图总结了纳入系统评价的34项研究的偏倚风险判断。总体而言，11项研究被判断为高偏倚风险，23项研究引起了一些担忧；没有研究被归类为总体低偏倚风险。高风险判断反映了单个领域内的严重局限性、多个领域的累积担忧或额外的设计特定考虑。结局特异性评估、支持理由以及对整群随机和交叉试验的额外评估在补充文件中提供。几个方法学特征需要额外考虑。Manske等人保留了43名随机参与者中的21名。原始出版物将流失归因于转到其他游泳俱乐部或学校队伍，而非训练相关损伤或疼痛，并报告完成者和未完成者的基线疼痛相当。由于无法评估缺失参与者的外旋肌力结局，领域3仍存在一些担忧；由于累积的方法学担忧，总体判断为高风险。Walter等人在优势臂外旋肌力方面存在基线不平衡，且缺乏外旋肌特异性调整处理估计值。Forrest等人需要保留其整群调整分析，而Moradi等人和Sivaraman等人未提供足够信息来自信地分类其等速结局。
3.4 对外旋肌力的影响
3.4.1 等长外旋肌力
五项随机对照试验贡献了等长外旋肌力的主要综合，使用了来自240名分析参与者的未经调整的干预后组估计值。合并标准化均数差为0.25，使用REML随机效应模型和改良Knapp-Hartung推断。异质性为I2=72.8%和tau2=0.2444。近似95%预测区间为-1.53至2.03。两个区间均包含无组间差异。基于终点的研究估计值分别为Wang等人1.18、Hibberd等人0.05、Manske等人0.27、Fredriksen等人2020年-0.45和Fredriksen等人2021年0.24。调整或纵向估计值保留用于敏感性分析。Walter等人未纳入主要合并估计值，因为优势臂外旋肌力在基线时已在干预组较高，且缺乏外旋肌特异性调整组间处理估计值。将Walter等人的干预后估计值添加到仅终点主要模型中，得到标准化均数差0.31。
3.4.2 向心等速外旋肌力
四项随机对照试验贡献了主要的向心外旋肌力综合。合并效应为标准化均数差0.25，使用REML随机效应模型和改良Knapp-Hartung推断。异质性为I2=10.5%和tau2=0.0128。近似95%预测区间范围为-0.63至1.14。Treiber等人报告标准化均数差0.38。在Batalha等人中，陆基补偿性强化与仅游泳训练之间的随机比较产生了标准化均数差0.55。合并Tavares等人的两个主动训练臂后，相应的效应为标准化均数差0.15。Asal和?zünlü Pekyavas报告标准化均数差-0.08。
3.4.3 离心等速外旋肌力
两项随机对照试验符合离心外旋肌力的主要对照定义。Tavares等人报告标准化均数差0.18。在Forrest等人的整群随机试验中，基线和整群调整处理效应为0.05 N·m/kg，对应于标准化效应标准化均数差0.56。合并效应为标准化均数差0.47，I2=0%且tau2=0。只有两项独立试验贡献，改良Knapp-Hartung推断使用具有一个自由度的t分布。因此，合并结果被视为探索性，并与单个试验估计值一起解读。
3.5 对肩袖力量平衡的影响
3.5.1 常规向心外旋肌力与内旋肌力比值
两项主要随机对照试验提供了兼容的常规向心外旋肌力与内旋肌力比值数据。Treiber等人显示组间差异很小。Batalha等人显示相对于随机化的仅游泳对照，改善了10.31个百分点，对应于十进制比值尺度上的平均差0.103。合并估计值为平均差0.06。异质性为I2=42.5%和tau2=0.0019。只有两项研究贡献，由于显著的不精确性，合并结果被视为探索性。
3.5.2 常规等长外旋肌力与内旋肌力比值
两项青年手球试验贡献了常规等长外旋肌力与内旋肌力比值数据。对于Fredriksen等人2020年，从报告的组均值和标准差计算的未经调整终点差异为平均差0.03。Fredriksen等人2021年贡献了报告的调整混合模型差异平均差0.03。因此，综合结合了终点对比和纵向模型对比。合并效应为平均差0.03，I2=0%且tau2=0。此两项研究的综合被视为探索性。
3.5.3 功能性离心外旋与向心内旋比值
四项随机试验报告了功能性离心外旋与向心内旋比值。这些研究在对照和人群特征方面存在实质性差异，因此未合并为单一总体合并估计值。Carter等人报告平均差0.07。Yu等人报告平均差0.20。Huang等人报告平均差0.03。在手球运动员中，专门因外旋肌无力或旋转肌不平衡而被选中的Mascarin等人报告平均差-0.20。这些研究按人群和对照分层展示，无总体合并菱形。额外的功能性比值证据保留为描述性。
3.6 附加与敏感性分析
3.6.1 活性对照试验
直接比较两种针对性肩部训练策略的试验单独分析，因为它们估计的是增量训练效应而非训练与常规或最低训练的比较。Yu等人评估了在共享肩胛骨稳定方案基础上增加后肩拉伸的增量效应。因此，其发现涉及活性康复比较内的辅助拉伸。对于向心外旋肌力，研究特异性标准化效应在Yu等人中为标准化均数差1.40，Raeder等人中为0.29，Vetter等人中为0.80。相应的离心外旋效应分别为1.78、0.24和0.94。这些效应不与主要常规/最低训练比较合并。Agrebi等人比较了弹道投掷装置训练与使用药球和弹力带的传统投掷体能训练。在选定的60°/s评估中，未经调整的终点效应为向心外旋肌力标准化均数差0.05和离心外旋肌力0.48。常规向心外旋肌力与内旋肌力比值终点差异为平均差0.12。这些比较保留为活性对照证据。
3.6.2 选定无力或不平衡人群
Mascarin等人贡献了专门因外旋肌无力或肩袖不平衡而被选中的优势臂层，包括8名干预和7名对照参与者。此选定缺陷比较与主要常规训练综合分开报告。该研究得出向心外旋肌力标准化均数差-0.39，离心外旋肌力标准化均数差-0.44，常规向心外旋肌力与内旋肌力比值平均差-0.164。这些估计值代表组间终点对比。
3.6.3 分类不充分的等速结局
Moradi等人和Sivaraman等人报告了可提取的外旋肌力数据，但未提供足够信息来根据收缩模式和/或角速度可靠地分类相应结局。因此，其标准化效应仅限于敏感性分析，而非纳入模式特异性主要综合。
3.6.4 基于侧的敏感性分析
Della Tommasina等人提供了侧特异性等长外旋数据，并产生了右侧标准化效应约0.39。此估计值被视为敏感性证据，因为不能一致地假设左右侧代表优势和非优势肩。将Della Tommasina等人的右侧估计值添加到仅终点等长模型中，得到标准化均数差0.27。
3.6.5 无可辩护定量估计值的试验
几项随机研究保留在定性综合中，但由于无法在没有未经支持的假设的情况下重建定量效应，未贡献森林图。这些包括可用方差不可用的研究、未解决的臂特异性样本量、缺乏兼容的聚合外旋肌力或比值估计值、活性对照数据缺乏无假设的直接方差估计值以及缺乏适当分析所需配对方差的交叉数据。没有样本量、标准差、受试者内相关性或其他离散参数被插补仅为了增加进入定量综合的试验数量。
3.6.6 报告偏倚与小研究效应
未进行正式的漏斗图不对称性或基于回归的小研究效应分析，因为主要结局综合均未包含至少10项独立研究。同样未进行Meta回归，因为每个结局领域内的独立比较数量不足。
3.6.7 对效应估计值选择的敏感性
主要的等长外旋肌力分析使用了所有五项贡献试验的干预后估计值，得到标准化均数差0.25。替换Manske等人和Fredriksen等人的报告调整或纵向估计值得到标准化均数差0.31。两个置信区间均包含无组间差异。精确度和异质性的变化证明了对效应估计值选择的敏感性；它们并不确定任何一种方法都提供了干预效应的无偏估计值。对于常规等长外旋肌力与内旋肌力比值，将Fredriksen等人2021年的
