《Cancers》：Salvage Surgery with Intraoperative Electron Radiation Therapy for Recurrent or Persistent Head and Neck Cancer After Prior Radiotherapy
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背景/目的：既往放疗后局部区域复发或持续头颈部癌（rpHNC）预后较差，最佳挽救策略仍不确定。研究人员评估了挽救性手术联合术中电子线放疗（IOERT）后的生存、失败模式及术后90天并发症。方法：研究人员回顾性识别1999—2023年间接受挽救性手术和IOERT
背景/目的：既往放疗后局部区域复发或持续头颈部癌（rpHNC）预后较差，最佳挽救策略仍不确定。研究人员评估了挽救性手术联合术中电子线放疗（IOERT）后的生存、失败模式及术后90天并发症。方法：研究人员回顾性识别1999—2023年间接受挽救性手术和IOERT的127例既往照射患者。总生存（OS）和无病生存（DFS）采用Kaplan–Meier法估计，局部区域失败（LRF）和远处失败采用以死亡为竞争事件的Aalen–Johansen累积发生率估计。关联采用每次纳入一个预测因子的年龄和性别校正Cox（OS、DFS）及Fine-Gray（LRF）模型评估，未进行多重比较校正，结果为探索性。结果：中位随访70个月，中位OS为20.5个月（95% CI，14.6–40.2），1、2、3年OS率分别为63%、48%、43%。中位DFS为8.8个月。在各自年龄和性别校正模型中，手术切缘阳性和结外延伸（ENE）与较差的OS相关。1、2、3年LRF累积发生率分别为34.3%、44.7%、49.8%。远处失败相应累积发生率分别为21.6%、24.0%、26.7%。37例患者记录到远处失败，其中27例（73%）在1年内发生远处失败。可获取记录显示90天内3例死亡（3/127，2.4%）。结论：在接受含IOERT多模式挽救策略的rpHNC患者中，中位OS为20.5个月。由于研究缺乏仅挽救性手术对照，术后治疗为选择性给予，且并发症报告不完整，这些数据无法确定IOERT的疗效或比较安全性。
研究背景与问题。既往放疗后局部区域复发或持续头颈部癌（rpHNC，指既往放疗后局部/区域复发或6个月内持续存在的头颈部癌）预后差，再程放疗（reRT）长期结局有限；单纯挽救性手术5年无瘤生存约35%，局部区域失败（LRF）风险仍高。术中电子线放疗（IOERT，手术中直接对瘤床给予单次高剂量电子线照射）可提高高危区剂量并减少周围正常组织暴露，但既有证据多为回顾性单中心系列，IOERT在多模式挽救中的独立贡献、长期失败模式、临床病理相关因素及90天并发症仍不完整。因此研究人员开展此项大样本长期队列分析，以描述含IOERT挽救策略的生存、失败模式、相关因素和记录并发症，为患者选择、联合挽救治疗优化及未来前瞻研究设计提供依据。
研究人员开展的研究与结论。研究人员回顾性分析单中心1999—2023年127例既往接受根治性或术后外照射放疗（EBRT）后rpHNC患者，均接受挽救性手术联合IOERT，并排除与rpHNC相关的远处转移。研究采用Kaplan–Meier法估计总生存（OS）和无病生存（DFS），用以死亡为竞争事件的Aalen–Johansen法估计LRF和远处失败累积发生率，并以年龄和性别校正的Cox及Fine–Gray模型进行探索性关联分析。结果显示中位OS为20.5个月，中位DFS为8.8个月，切缘阳性和结外延伸（ENE）与更差生存相关；但无单纯挽救手术对照、术后治疗选择性给予且并发症记录不全，不能确定IOERT的疗效或比较安全性。
关键技术方法概括（不超过250字）。样本来源为单中心1999—2023年历史队列，包含既往Wald et al.报告病例并新增病例。关键技术包括挽救性手术联合血管化皮瓣重建；使用移动Mobetron电子直线加速器实施IOERT，中位剂量12.5 Gy，以90%等剂量线（IDL）为主，6 MeV为主，个体化选择施源器，并尽量移位或屏蔽颈动脉、下颌骨和臂丛等关键结构；术后EBRT、化疗和免疫检查点抑制剂（ICI）为非随机给予；统计采用Kaplan–Meier、Aalen–Johansen竞争风险及年龄和性别校正Cox/Fine–Gray探索分析。
3.1 患者特征。通过描述性统计，127例中位随访70个月，中位年龄62岁，男性70%；复发45%、持续55%；IOERT部位以颈、口咽、口腔常见；鳞状细胞癌（SCC）86%；p16可测57%，其中38%阳性；切缘阴性35%、近切缘17%、显微镜下切缘阳性（R1）47%，无大体残留（R2）切除；ENE 24%、神经周围侵犯（PNI）71%、脉管侵犯（LVI）36%。提示该队列为高危且切缘阳性比例较高的人群。
3.2 治疗细节。通过治疗资料描述，全部患者接受血管化皮瓣重建；首程EBRT中位66 Gy，距IOERT中位23个月；124例IOERT数据中位12.5 Gy，6 MeV占96%，90% IDL占91.1%，施源器中位6 cm；51例（40%）接受术后EBRT，中位44 Gy，11例同步化疗；24例（19%）接受ICI。术后治疗为非随机选择，仅作描述。
3.3 总生存。通过Kaplan–Meier和年龄性别校正Cox模型，中位OS为20.5个月，1、2、3年OS率分别为63%、48%、43%；切缘阳性风险比（HR）1.68（95%置信区间[CI] 1.11–2.53，p=0.014）、ENE HR 2.98（1.39–6.37，p=0.007）与更差OS相关，p16阳性HR 0.51（0.27–0.97，p=0.033）与更好OS相关。上述为探索性结果，p16缺失55例，且为混合原发部位和组织学、未作多重校正。
3.4 无病生存。通过Kaplan–Meier和年龄性别校正Cox模型，中位DFS为8.8个月，1年和3年DFS率分别为42%和25%；切缘阳性HR 1.84（1.24–2.72，p=0.003）、ENE HR 2.75（1.32–5.74，p=0.010）、LVI HR 1.83（1.08–3.12，p=0.029）与更短DFS相关。
3.5 局部区域失败。通过竞争风险累积发生率和Fine–Gray模型，65/127例发生LRF，其中局部单独21例、区域单独11例、二者兼有33例；1、2、3年LRF累积发生率分别为34.3%、44.7%、49.8%。PNI与LRF关联为边界性（亚分布风险比[sHR] 2.03，95% CI 0.98–4.19，p=0.056）；非SCC 18例3年LRF为72%，SCC为46%（未校正Gray检验p=0.01），校正后sHR 1.78（0.98–3.22，p=0.058）不显著，解释为探索性。
3.6 远处失败。通过竞争风险累积发生率，115例可评估远处失败，12例无数据且均死亡；37例记录到远处失败，73%发生于1年内，中位5.3个月；1、2、3年远处失败累积发生率分别为21.6%、24.0%、26.7%。提示早期远处失败常见。
3.7 90天术后并发症。通过回顾性记录审查，生命状态资料完整；30天全因死亡1/127（0.8%），90天死亡3/127（2.4%）。并发症字段75例有记录、52例缺失；记录中黏膜皮肤毒性6/75（全队列4.7%）、吞咽困难4/75（3.1%）、伤口裂开并颈动脉夹层1/75（0.8%）、瘘4/75（3.1%）；颈动脉破裂为5级事件，发生于术后18天，另2例死亡归因脓毒症。因记录不全，不能可靠确定3–4级总发生率，报告为记录事件而非全面安全性估计。
讨论部分总结。作者认为这是迄今最大的既往放疗后rpHNC挽救手术联合IOERT队列，较Wald et al.增加69例并延长至2023年，中位随访70个月。中位OS 20.5个月，DFS仅8.8个月，3年LRF 49.8%；远处失败73%在第一年，提示部分患者挽救时可能存在隐匿系统病变，支持系统治疗的前瞻评估。与Garrett et al.（28例，1年OS 67%，局部失败随切缘加重）、Rate et al.（47例，中位20 Gy，2年OS 55%、局部区域控制[LRC] 62%）、Nag et al.（38例无术后EBRT，1/2年LRC 11%/4%，中位OS 7个月）、Schleicher et al.（84例姑息IOERT，中位OS 6.8个月）、Chen et al.（137例，3年LRC 51%、OS 36%）及Janot et al.随机术后化放疗（改善DFS但3年OS约30–35%，p=0.50，毒性明显）相比较。本研究术后EBRT、化疗和ICI非随机，不能判断其获益；并发症回顾不完整，颈动脉破裂患者有>180°包绕和既往EBRT，尽管皮瓣覆盖，归因不能确定且无结构剂量。ICI在复发或转移性头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）可改善生存，辅助nivolumab II期和HNSALV I期（pembrolizumab联合挽救手术和IOERT，NCT04754321）值得前瞻研究。优势为样本量、长随访、IOERT技术描述和失败时间；局限为回顾性无单纯手术对照、24年跨度、选择偏倚、全部血管化皮瓣限制外推、失败不能可靠区分IOERT野内/外、切缘阳性不能区分持续微小病变与复发、12例远处数据缺失、术后治疗非基线、非SCC少、p16未限口咽SCC、探索性模型非独立、部分比例风险假设不满足、并发症52/127缺失。
研究结论译文：在接受含IOERT多模式挽救策略的rpHNC患者中，中位OS为20.5个月。切缘阳性和ENE与更差生存结局相关。由于该回顾性研究缺乏仅挽救手术对照，术后治疗为选择性给予，且并发症报告不完整，这些数据不能确定IOERT的疗效或比较安全性。LRF和远处失败是在大量竞争死亡背景下评估的，3年累积发生率分别为49.8%和26.7%。早期远处转移仍是持久疾病控制的主要限制。这些发现支持开展前瞻性研究，标准化患者选择、在适当时整合系统治疗、采用竞争风险和时间依赖分析，并系统捕获晚期并发症和累积放疗剂量。
