2021—2025年尿液分离菌五年累积抗菌谱：对经验性治疗和抗菌药物管理的启示

《Microorganisms》：Five-Year Cumulative Antibiogram of Urinary Isolates: Implications for Empirical Therapy and Antimicrobial Stewardship

　　

尿路感染（urinary tract infections, UTIs）是全球最常见的细菌感染之一。抗菌药物耐药（antimicrobial resistance, AMR）日益增加对经验性治疗构成重大挑战。本研究旨在评估尿液分离菌的五年累积抗菌谱，并评估耐药趋势以指导经验性治疗策略。研究人员对2021—2025年收集的尿液分离菌进行回顾性分析。按照累积抗菌谱原则，仅纳入每例患者每年首株分离菌。采用常规实验室方法进行抗菌药物敏感性试验（antimicrobial susceptibility testing, AST），并依据欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST）标准判读。耐药趋势采用描述性方法评估。共分析40,168株尿液分离菌。最常见病原体为大肠埃希菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）和肠球菌属（Enterococcus spp.）。大肠埃希菌对呋喃妥因（nitrofurantoin；88–93%）、磷霉素（fosfomycin；~95%）和碳青霉烯类（carbapenems；~100%）显示高敏感性，而对环丙沙星（ciprofloxacin；~28–42%）和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（trimethoprim-sulfamethoxazole；~36–53%）敏感性较低。肺炎克雷伯菌总体敏感性较低，尤其对β-内酰胺类（beta-lactams）和氟喹诺酮类（fluoroquinolones），碳青霉烯类活性得以保留（~70%）。非发酵病原体如鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）显示极低敏感性（许多受试药物<20%），凸显抗菌治疗选择有限。对常用口服药物耐药性增加限制了经验性治疗选择。呋喃妥因和磷霉素对大肠埃希菌仍有效，而碳青霉烯类对耐药革兰阴性病原体仍保留活性。持续局部监测对指导经验性治疗和抗菌药物管理策略至关重要。

研究背景：尿路感染（urinary tract infections, UTIs）是全球常见细菌感染，估计每年影响约1.5亿人，是门诊就诊和住院负担的重要原因，也是抗生素处方的主要指征之一，并促进抗菌药物耐药（antimicrobial resistance, AMR）。多数UTIs由革兰阴性菌引起，尤其大肠埃希菌（Escherichia coli）占70–90%，其他包括肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）、肠球菌属（Enterococcus spp.）和非发酵革兰阴性杆菌。经验性治疗（empirical therapy）是初始管理基石，门诊常在微生物确认前开始。问题在于常用口服药物如氟喹诺酮类（fluoroquinolones）和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（trimethoprim-sulfamethoxazole）耐药增加，限制治疗选择；不适当经验性治疗与治疗失败、住院延长和费用增加相关；抗生素误用和过度使用是耐药重要驱动因素，COVID-19疫情期间广谱抗菌药物使用进一步受到关注。UTIs中产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目（extended-spectrum beta-lactamase, ESBL-producing Enterobacterales）和多重耐药（multidrug-resistant, MDR）非发酵菌使管理复杂。地区耐药差异大，仅依赖国际指南不足，局部流行病学数据和累积抗菌谱（cumulative antibiogram）是抗菌药物管理（antimicrobial stewardship）的关键工具。因此，研究人员评估某二级护理州立医院五年尿液分离菌累积抗菌谱，分析耐药模式和趋势，为循证经验治疗提供数据，并强调更新局部耐药数据以指导经验性治疗。

研究人员开展回顾性观察研究，分析2021年1月至2025年12月尿液分离菌，仅纳入每例患者每年首株，按EUCAST判读，描述耐药趋势。共分析40,168株。结论显示大肠埃希菌为主要尿路病原体，对呋喃妥因、磷霉素和碳青霉烯类保持高敏感，对氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑敏感性较低；肺炎克雷伯菌和非发酵革兰阴性菌敏感性较低；持续局部监测对经验性治疗和抗菌药物管理重要。意义在于为经验性治疗和抗菌药物管理提供局部证据。

关键技术方法（不超过250字）：单中心二级护理州立医院（提供住院和门诊服务，含重症监护、姑息、内外科病房及门诊）2021—2025年常规实验室尿液分离菌回顾性队列。仅纳入每例患者每年首株；排除同年重复、环境或监测样本、鉴定或药敏不完整、菌-药组合<30株。采用VITEK^? 2 Compact鉴定，自动系统和/或纸片扩散法行抗菌药物敏感性试验（AST），按检测当年EUCAST折点判读，将敏感、增加暴露（I）归为敏感；用Microsoft Excel构建累积抗菌谱，计算敏感（S）和I合计敏感率。

研究结果：
3.1 分离菌分布：五年分析40,168株，Escherichia coli 25,111株（62.5%），Klebsiella pneumoniae 8,840株（22.0%），Enterococcus spp. 2,153株（5.4%），Proteus spp. 1,679株（4.2%），Pseudomonas spp. 1,254株（3.1%），Enterobacter spp. 706株（1.8%），Acinetobacter baumannii complex 425株（1.1%）。Escherichia coli每年均占主导；非发酵菌较少但药敏谱不同。
3.2.1 大肠埃希菌：五年累积药敏显示对亚胺培南（imipenem）、美罗培南（meropenem）和磷霉素接近或达100%，呋喃妥因88–93%；对氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑较低；β-内酰胺类包括头孢菌素中等；环丙沙星敏感性总体下降（讨论述36%至29%）伴年际波动。
3.2.2 肺炎克雷伯菌：敏感性低于Escherichia coli，尤其β-内酰胺类和氟喹诺酮类；三代头孢菌素和氟喹诺酮类有限；碳青霉烯类相对高但低于Escherichia coli（摘要~70%）；阿米卡星（amikacin）敏感性呈增加趋势。
3.2.3 Pseudomonas spp.：年际高度变异；氨基糖苷类和碳青霉烯类中度活性；氟喹诺酮类不一致；提示动态耐药和局部抗菌使用或感染控制影响。
3.2.4 Acinetobacter baumannii complex：对多数受试药物极低敏感，许多<20%；多类耐药，治疗选择有限。
3.2.5 Enterobacter spp.和Proteus spp.：Enterobacter对碳青霉烯类高敏，其他可变，β-内酰胺耐药常见，符合诱导耐药机制；Proteus对碳青霉烯类和氨基糖苷类较高，对氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药更明显且随时间变化。
3.2.6 Enterococcus spp.：对糖肽类高敏，多数年份近100%；高水平氨基糖苷耐药随年份变化；对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑和氟喹诺酮类敏感性有限。

讨论总结：讨论确认Escherichia coli为主要尿路病原体，与既往研究一致；其对呋喃妥因和磷霉素持续高敏支持一线治疗，磷霉素为碳青霉烯节约选项；氟喹诺酮类和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑低敏及环丙沙星下降趋势是临床关切，支持限制氟喹诺酮经验性使用；与Bruins et al.、Das et al.、Hassan et al.等报道的地理差异一致。Klebsiella pneumoniae低敏与ESBL负担高环境一致，但ESBL状态未系统可得，不能确定其流行率；碳青霉烯类仍相对高活性但需监测。非发酵菌耐药警报，Acinetobacter baumannii为关键优先病原；Pseudomonas变异；Enterococcus对糖肽类和利奈唑胺（linezolid）高敏但其他选择受限。累积抗菌谱关键，国际指南不能反映局部变异，分层抗菌谱为未来研究方向；临床需重新评估经验性治疗。讨论还提铁载体“特洛伊木马”、金属载体和噬菌体等替代策略。局限包括回顾性单中心、患者层面临床信息缺乏、EUCAST折点变化（2023年第13.0版氨基青霉素折点、2024年静脉磷霉素折点）影响比较、ESBL、碳青霉烯耐药肠杆菌目（carbapenem-resistant Enterobacterales, CRE）和MDR分类未系统可得；需多中心研究。

结论翻译：这项五年累积抗菌谱显示尿液病原体之间抗菌药物敏感性存在显著差异，并突出随时间的重要变化。Escherichia coli仍是最主要尿路病原体，对nitrofurantoin和fosfomycin持续高度敏感，而对fluoroquinolones和trimethoprim–sulfamethoxazole的敏感性显著较低。特别是研究期间ciprofloxacin敏感性下降，强调在选择经验性治疗时持续进行局部监测的必要性。Klebsiella pneumoniae和非发酵革兰阴性菌的较低敏感性进一步说明尿路感染经验性治疗面临的挑战。总体而言，这些发现支持将定期使用和更新局部累积抗菌谱作为抗菌药物管理和经验性治疗指导的重要组成部分。由于本研究反映单中心经验，需要纳入患者层面临床数据的多中心研究，以更好描述抗菌药物耐药（AMR）的区域差异并支持更有针对性的治疗策略。