《Microorganisms》：Gram-Negative Oral Colonization in Intensive Care Unit Patients: A Non-Randomized Comparative Study of Three Oral Hygiene Protocols
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口腔可能是危重症患者革兰阴性（Gram-negative）细菌的储库。本研究比较了短期口腔卫生方案，并探讨了与随后口腔革兰阴性菌定植相关的因素。在这项前瞻性、单中心、非随机比较干预性研究中，共纳入90例重症监护病房（ICU）患者，其中86例按照预设的循环分配序
口腔可能是危重症患者革兰阴性（Gram-negative）细菌的储库。本研究比较了短期口腔卫生方案，并探讨了与随后口腔革兰阴性菌定植相关的因素。在这项前瞻性、单中心、非随机比较干预性研究中，共纳入90例重症监护病房（ICU）患者，其中86例按照预设的循环分配序列接受单纯机械口腔清洁、机械清洁联合0.2%氯己定（chlorhexidine）或机械清洁联合海克西定（hexetidine）。在ICU入院时和第3天采集唾液样本。多因素logistic回归分析为探索性。校正后，口腔卫生方案与第3天革兰阴性菌生长无显著关联（总体p=0.479）。基线革兰阴性菌定植（校正比值比[adjusted OR]=2256.88，95%置信区间[CI]：21.80–233,657.01）和可见牙菌斑（adjusted OR=41.18，95% CI：2.42–701.66）与第3天生长相关，但估计值不精确，可能受稀疏数据偏倚和过拟合影响。未检测到口腔卫生方案与短期革兰阴性菌定植之间存在统计学显著关联。不能推断等效性。基线定植和可见牙菌斑的相关性需在更大规模研究中证实。
口腔生物膜（oral biofilm）在危重症患者中被视为潜在致病微生物的临床相关储库。健康人群口腔微生物群以复杂共生菌群为主，参与黏膜稳态与宿主防御；但危重症时意识障碍、唾液流率降低、全身炎症、抗生素暴露、气管插管以及对护理人员口腔护理的依赖等因素可迅速破坏生态平衡，促进革兰阴性（Gram-negative）菌定植，包括铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）、鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）和肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae），且定植常发生在入重症监护病房（ICU）后48小时内。定植的口咽分泌物微吸入是医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要机制；研究显示口腔与气管分离株存在微生物重叠，因此口腔清洁是ICU感染预防的常规措施。然而，氯己定用于ICU口腔护理的证据并不一致，海克西定的研究更少，目前尚无普遍接受的最佳方案；短期含抗菌成分的口腔护理是否真正改变早期ICU住院期间的革兰阴性菌口腔定植，以及基线口腔状态能否用于风险分层，尚不清楚。为此，研究人员开展了本研究，比较单纯机械清洁、机械清洁联合0.2%氯己定、机械清洁联合海克西定三种方案对ICU患者短期口腔革兰阴性菌群的影响，并探索影响定植的因素。
研究为前瞻性、单中心、非随机比较干预性研究，样本来自克罗地亚萨格勒布大学医院中心“Sestre milosrdnice”重症医学科；共入组90例ICU患者，其中86例完成配对分析。患者按预设循环分配顺序接受三种口腔卫生方案。分别于入ICU 24小时内和第3天采集非刺激性唾液，用MacConkey琼脂和Sabouraud琼脂行需氧培养，以菌落形成单位（CFU/mL）量化细菌生长；采用常规生化法鉴定革兰阴性菌，按欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）2020标准行纸片扩散药敏试验。统计学方法包括Stuart–Maxwell检验评估配对前后微生物类别变化，以及探索性多变量logistic回归（二元和多分类）分析第3天革兰阴性菌生长的相关因素。
3.1 研究人群与基线特征
共90例入组，每组30例；4例在观察期内死亡，最终86例。其中43例入院时接受抗生素治疗，43例未接受。两组在年龄、性别、病情严重度、既往抗生素暴露和牙列状态方面无显著差异；抗生素治疗组可见牙菌斑比例更高（60.5% vs 41.8%，p=0.048），刷牙频率较低，且更常需要无创或有创机械通气。
3.2 ICU入院时基线口腔微生物状态
入院时首份唾液标本中，30/86（34.9%）检出革兰阴性菌；男性检出率显著高于女性（p=0.018）。多分类logistic回归显示，牙列状态、可见牙菌斑和既往抗生素治疗是基线微生物状态的主要相关因素，但部分估计置信区间很宽，需谨慎解读。
3.3 口腔护理后口腔微生物状态的总体变化
配对比较显示，从入ICU到第3天，微生物类别（生理菌群、念珠菌属、革兰阴性菌）无统计学显著变化（Stuart–Maxwell χ
2=0.385，df=2，p=0.825）。
3.4 口腔卫生方案对革兰阴性菌口腔定植的影响
按方案分组，机械清洁组革兰阴性菌检出率从41.4%（12/29）降至37.9%（11/29），氯己定组从26.7%（8/30）升至30.0%（9/30），海克西定组从37.0%（10/27）降至33.3%（9/27）。多变量模型中，口腔卫生方案与第3天革兰阴性菌生长无独立关联（总体p=0.479），即无方案显示统计学优势。
3.5 新检出与持续存在的革兰阴性菌定植
仅3/86（3.5%）在第3天新检出革兰阴性菌。首份标本革兰阴性菌状态与第3天生长强相关（p<0.001），可见牙菌斑也相关（p=0.023）。在多变量logistic回归中，基线革兰阴性定植（校正比值比[adjusted OR]=2256.88，95%置信区间[CI]：21.80–233,657.01；p=0.001）和可见牙菌斑（adjusted OR=41.18，95% CI：2.42–701.66；p=0.010）与第3天生长有最强校正关联；男性、较高简化急性生理学评分（SAPS II）也增加校正后几率，入ICU时抗生素治疗反而降低几率。由于事件数相对于模型参数较少，估计极不稳定，结果应视为探索性。
3.6 革兰阴性菌分离株药敏谱
共对59株来自30份入院样本和29份第3天样本的11个菌种进行药敏检测。鲍曼不动杆菌复合体对亚胺培南和美罗培南耐药，而洛菲不动杆菌（Acinetobacter lwoffii）对两者敏感；多数肠杆菌目菌种对碳青霉烯类、环丙沙星、庆大霉素、头孢曲松等敏感；大肠埃希菌（Escherichia coli）对所测药物均敏感；恶臭假单胞菌（Pseudomonas putida）对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星和庆大霉素为暴露增加敏感；嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑为暴露增加敏感。这些分离株属于ICU相关条件致病菌，提示口腔可能是这些病原体的储库，但本研究未评估临床感染及耐药性动态变化。
讨论部分，研究人员指出未检测到方案间差异不等于等效；基线定植和可见牙菌斑与第3天生长的关联仅有探索性意义。可见牙菌斑作为生物膜可能限制抗菌剂渗透，提示口腔护理应包含系统性机械清除，而非仅依赖抗菌剂。氯己定未显示出优于单纯机械清洁，这与现有文献中关于氯己定在ICU口腔护理中获益不一致的现状相符；海克西定也未显示优效，但由于样本量和随访有限，其在氯己定不耐受患者中的替代价值仍需研究。男性、高SAPS II与定植风险增加相关，但可能受未测量因素影响；抗生素治疗与较低几率相关不应被解读为保护作用。药敏结果呈描述性，口腔分离不等同于感染或传播。研究局限包括单中心、小样本、非随机分配、模型过度拟合或稀疏数据偏倚、仅唾液培养、随访短、未评估临床感染结局和回顾性注册等；优势包括前瞻性设计、三种方案比较、两个时间点配对唾液采样和纳入口腔状态变量。
研究结论翻译：总之，三种口腔卫生方案之间未观察到短期革兰阴性口腔定植的统计学显著差异，当前数据未提供氯己定或海克西定优于单纯机械清洁的证据。然而，处理效应估计的精度有限，不能排除较小的组间差异。可见牙菌斑和基线革兰阴性定植与口腔护理后革兰阴性菌生长显示出最强的校正关联。鉴于多变量模型的探索性特征和有限稳定性，这些关联的强度应谨慎解读。这些发现支持对ICU患者进行早期口腔评估和系统性机械生物膜控制。辅助抗菌漱剂可能有一定作用，但其相对获益需在更大规模、更高统计精度的研究中证实。
