《Life》：Carinal and Tracheal Sleeve Resection and Reconstruction for Oncological Disease: A Narrative Review with Single-Centre Clinical Experience
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摘要专业翻译
隆突和气管袖式切除术是胸外科技术要求最高的手术，适用于经过严格筛选的原发性气管肿瘤或累及气管支气管角的支气管源性癌患者。尽管麻醉管理和手术技术取得了进步，但这些操作仍具有显著的围手术期风险；即使在大型医疗中心，报告的死亡率也在3%至20%之间。本
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隆突和气管袖式切除术是胸外科技术要求最高的手术，适用于经过严格筛选的原发性气管肿瘤或累及气管支气管角的支气管源性癌患者。尽管麻醉管理和手术技术取得了进步，但这些操作仍具有显著的围手术期风险；即使在大型医疗中心，报告的死亡率也在3%至20%之间。本叙述性综述评估了当前关于肿瘤性疾病行气管和隆突切除的证据，重点关注手术技术、麻醉策略（包括静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）日益扩大的作用）以及肿瘤学结局，并将这些发现与2025–2026年间发表的几篇密切相关综述进行了对比。综述回顾了气管手术的原则：无张力吻合、保护节段性血供以及缝合技术。研究人员还介绍了所在机构在复杂隆突切除术方面的经验，包括三例经胸骨正中切开术而不使用心肺转流的左气管袖式肺切除术以及其他主要气管支气管手术病例。研究人员的机构经验表明，在专家手中，这些手术可提供良好的长期生存率，特别是对于腺样囊性癌和N0–N1期疾病患者。VV-ECMO和无呼吸氧合可能促进那些原本技术上不可行的切除术，并在选定的专家中心系列中显示出令人鼓舞的安全性，尽管这一证据仍局限于小型、非比较性队列研究。
论文主体内容专业总结
1. 引言
隆突和气管袖式切除术是气道重建的最后前沿。与肺实质切除术不同，中央气道手术需要掌握一套独特原则：无张力吻合、保护节段性气管血供以及精细的黏膜对合。违反任一原则都可能导致灾难性并发症，如吻合口裂开、气管无名动脉瘘和再狭窄。由于原发性气管肿瘤占所有恶性肿瘤的比例不足0.1%，且隆突很少受支气管源性癌侵犯，现有证据主要来自跨越数十年的单中心经验。过去二十年，麻醉管理取得显著进展，引入了无呼吸氧合和静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）作为传统交叉野通气的替代方案，同时手术松解技术得到改进，并倾向于早期拔管和标准化支气管镜监测。本综述旨在整合左侧隆突切除术的单中心经验，比较交叉野通气、无呼吸氧合和VV-ECMO在实际手术流程中的差异，描述体外支持如何改变技术可切除性的界限，并将开放、微创和非插管方法置于一个统一的决策框架内。
2. 气管手术原则
气管切除的结果由三个相互关联的因素决定：控制吻合口张力、保护节段性血供以及促进一期愈合的缝合技术。关于吻合口张力，过度张力导致黏膜缺血、缝线肉芽肿形成、裂开和晚期再狭窄。颈屈曲单独可减少约40%的张力。当需桥接的间隙超过约4.5厘米时，需要额外的松解操作。关于节段性血供，气管的血供是节段性的，源自甲状腺下动脉、锁骨下动脉等侧支，汇聚成沿气管侧壁走行的两条纵向吻合动脉。手术推论是气管的环周剥离必须限于切除边缘，不应超出切缘1–2厘米。关于缝合技术与吻合口愈合，长期可吸收单丝缝线已成为气管吻合的首选材料。标准技术采用间断的软骨环外黏膜缝线和连续的后壁膜部外黏膜缝线。
3. 术前评估与肿瘤分期
多排螺旋计算机断层扫描（CT）配合三维重建是气管和隆突病变的一线检查方法。对于隆突切除，CT必须详细评估血管解剖及病变与肺门结构的关系。磁共振成像（MRI）在腺样囊性癌（ACC）分期中具有特定作用，能比CT更好地定义黏膜下和神经周围侵犯。氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT（FDG-PET/CT）用于纵隔淋巴结分期和检测隐匿性远处转移。支气管镜检查仍是不可或缺的诊断工具。鳞状细胞癌（SCC）和ACC合计约占所有原发性气管肿瘤的75–80%。ACC生长缓慢，有神经周围侵犯倾向和晚期局部复发特性，是最有可能从积极手术切除中获益的肿瘤。对于累及隆突的非小细胞肺癌（NSCLC），N0和N1患者的生存率令人满意。禁忌症包括广泛的对侧支气管受累、侵犯不可切除结构以及既往全剂量纵隔放疗。
4. 麻醉管理
对于严重气管狭窄的患者，在表面麻醉下保持自主呼吸进行清醒纤维光导插管是常见策略。当狭窄过于严重无法通过小口径导管时，高流量鼻导管氧疗（HFNO）提供了有效替代方案。手术暴露后，气道在病灶远端被切断，通气直接转移到手术野。经典形式的交叉野通气由外科医生将无菌铠装气管内导管插入远端气管残端。然而，在隆突切除期间，对侧支气管内的导管会侵占手术野。在不需要体外支持的左侧隆突切除经验中，研究人员已逐步放弃常规交叉野通气，转而采用无呼吸氧合。静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）在复杂气管和隆突手术中的作用不断扩大，完全消除了对腔内装置的需求，使外科医生能在完全无障碍的手术野中操作。适应症包括广泛的双侧主支气管受累隆突切除、既往对侧肺切除术后的患者、无法通过任何气管导管的危重狭窄以及术中气道急症。
5. 手术技术
颈部气管切除术通过衣领切口进行。前部沿气管前平面、后部沿气管食管平面进行游离。外侧游离严格限于切除边缘附近。喉返神经不被有意分离。当预期切除超过4–4.5厘米时，需要喉松解操作。吻合采用间断的软骨部外黏膜缝线和连续的膜部缝线。纵隔气管病变通过颈前切口延伸至部分上胸骨切开术或右胸廓切开术入路。肺门松解可使隆突向头侧移位约1–2厘米。
6. 肿瘤性疾病的隆突手术
隆突切除和重建被认为是普通胸外科最复杂的手术。右侧隆突切除术是最常见的操作。左侧隆突切除术极为罕见，因为主动脉弓阻碍了显露。在研究中心，三例左气管袖式肺切除术均通过胸骨正中切开术完成，未使用心肺转流，30天死亡率为0%。保留肺实质的隆突切除在选定病例中可行。各种隆突重建方法已被报道，最解剖学的重建是通过缝合两个主支气管并将其近似到远端气管来实现的。微创技术的最新进展已扩展到复杂气道手术，包括单孔电视辅助胸腔镜手术（VATS）和机器人平台。非插管麻醉也正在兴起，避免了气管插管相关的风险。
7. 并发症
气管和隆突切除术后并发症相对不常见，但会带来显著的发病率和死亡率。大约20%的病例发生并发症，其中一半是吻合口相关。吻合口裂开是最可怕的并发症，处理取决于时机和程度。气管无名动脉瘘是一种罕见但灾难性的并发症，初始处理包括过度充气气管切开套管气囊和数字压迫。吻合口肉芽肿是最常见的吻合口并发症，通常通过内镜下激光切除处理。喉返神经损伤可导致发声困难和气道保护受损。
8. 术后管理
在无并发症的颈部和纵隔气管切除术中，立即在手术室拔管是标准目标。对于隆突切除术，拔管可能会推迟24–48小时。术后颈屈曲可将吻合口张力降低约40%。全身性皮质类固醇不常规给予。出院前和术后4–6周进行支气管镜监测。
9. 结果与随访
气管腺样囊性癌（ACC）切除术后5年和10年生存率分别约为73%和57%。对于隆突切除，近期数据显示3年和5年总生存率分别为56.1%和50.5%。超过90%的患者获得满意的气道通畅度。长期支气管镜随访建议采用术后1、3、6和12个月，然后每年一次至少五年的方案。文中提供了一个综合决策框架，以示意图形式总结了手术问题、呼吸支持策略和主要限制之间的相互关系。
10. 结论
隆突和气管袖式切除为原发性气管肿瘤或累及隆突的支气管源性癌患者提供了唯一可能的治愈机会。已确立的原则仍然是安全结果的基础。选择性使用静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）和无呼吸氧合等日益确定的辅助手段扩大了技术可切除性的边界。新兴方法在高度选择的病例中技术上可行，但尚未证明优于开放手术。累积的机构经验、多学科规划和细致的围手术期护理仍然是这一挑战性手术领域成功的基石。
