《Current Oncology》：Canadian Hematology Consensus Group (CHCG) Recommendations for First-Line Management of Diffuse Large B-Cell Lymphoma
编辑推荐：
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的亚型，对许多患者而言，一线免疫化疗仍可治愈；然而，最佳治疗仍在不断演变。加拿大血液学共识组（CHCG）召集了一个全国性淋巴瘤专家小组，为加拿大成人DLBCL的一线管理制定循证推荐。推荐采用改良
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的亚型，对许多患者而言，一线免疫化疗仍可治愈；然而，最佳治疗仍在不断演变。加拿大血液学共识组（CHCG）召集了一个全国性淋巴瘤专家小组，为加拿大成人DLBCL的一线管理制定循证推荐。推荐采用改良德尔菲（Delphi）流程制定，涵盖一线方案选择、治疗强度、中枢神经系统（CNS）风险评估与预防、中期反应评估以及治疗结束管理。专家组推荐对国际预后指数（IPI）评分为2–5且经基因表达谱（GEP）确定为活化B细胞（ABC）亚型的患者使用Pola-R-CHP；若GEP不可用，则对经免疫组织化学（IHC）确定为非生发中心B细胞（non-GCB）亚型的患者使用Pola-R-CHP。所有患者均应评估是否适合接受全剂量治疗，并在临床适当时考虑剂量减量。不推荐常规大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）预防，CNS筛查应个体化。中期影像可用于确认反应，但不应仅基于PET阳性进行治疗升级。治疗结束时达到完全代谢缓解（CMR）的患者无需进一步治疗，不推荐常规监测影像。这些推荐支持加拿大各地新诊断DLBCL患者获得一致、循证和公平的照护。
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见亚型，约占全球NHL病例的三分之一，也是加拿大2025年约12 000例新发NHL中占比最大的部分。DLBCL由生物学上不同的疾病组成，具有不同分子特征、临床表现和结局；中位诊断年龄约65–70岁，男性发病率较高。多数患者可通过当代一线免疫化疗治愈，但高达40%会复发或难治，因此一线循证治疗选择十分重要。二十余年来，R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）是多数新诊断DLBCL患者的标准一线方案。III期POLARIX研究显示，与R-CHOP相比，Pola-R-CHP（polatuzumab vedotin联合利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松）改善无进展生存（PFS），但总体人群总生存（OS）无统计学显著获益，导致其最佳使用、细胞起源（COO）检测作用及加拿大各省可及性存在争议；探索性分析提示ABC亚型获益更明显，进一步引发COO检测用于指导治疗选择的兴趣。其他不确定性包括老年或衰弱患者治疗强度选择、CNS进展预防、中期影像作用以及治疗结束PET/CT（正电子发射断层扫描/计算机断层扫描）残留摄取管理；省级资助、专门检测可及性和局部实践差异也影响加拿大一致循证照护。为此，CHCG建立全国淋巴瘤专家组，制定成人DLBCL一线管理推荐。
CHCG组织14名加拿大DLBCL血液科专家，采用改良Delphi法，围绕一线方案选择、治疗强度、CNS风险评估与预防、中期反应评估及治疗结束管理提出临床问题；针对各问题检索PubMed（MEDLINE）及美国血液学会（ASH）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲血液学协会（EHA）近3年会议摘要，优先随机对照试验（RCT），按研究设计将证据纳入证据表；经3轮网络调查，以≥80%“强烈同意/同意”定义共识，最终再征求10名加拿大专家意见，采用改编自英国血液学标准委员会（BCSH）框架分级：推荐强度为强/弱，证据质量为高/中/低。证据来源包括POLARIX、LNH03-7B、LNH09-7B、SENIOR、Nordic登记研究、PETAL、FLYER、LYSA LNH 09-1B、SWOG S1001、LYSA/GOELAMS 02-03、IELSG30及国际回顾性队列等；未开展新的患者队列采样。
3.1 一线方案选择：基于POLARIX III期随机试验及探索性COO分析，推荐Pola-R-CHP用于IPI 2–5且GEP证实ABC亚型，或GEP不可用时IHC判定non-GCB亚型。POLARIX显示2年PFS为76.7% vs 70.2%（风险比[HR] 0.73；95%置信区间[CI] 0.57–0.95），5年PFS为64.9% vs 59.1%（HR 0.77；95% CI 0.62–0.97），总体OS无显著差异；ABC探索性亚组2年PFS为83.9% vs 58.8%（HR 0.40），5年PFS为72.5% vs 45.8%（HR 0.38），5年OS为84.6% vs 69.9%（HR 0.49），而生发中心B细胞（GCB）亚型无实质获益；GEP不可及时IHC-Hans与GEP总体一致率约72%–83%，但non-GCB不等同于ABC。专家组考虑加拿大检测可及性与公平性，并提及frontMIND研究中tafasitamab+lenalidomide+R-CHOP改善PFS（HR 0.75；95% CI 0.59–0.96；2年PFS 71.1% vs 62.9%），但OS未成熟且尚未获Health Canada一线DLBCL审评；伴MYC和BCL2重排的高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL-MYC/BCL2）超出本推荐范围。
3.2 治疗强度：基于缺乏标准剂量与减量R-CHOP直接比较的RCT，以及LNH03-7B、LNH09-7B、SENIOR、Nordic登记研究、FIL Elderly Project、系统评价和BC省匹配分析，推荐所有患者评估能否接受全剂量R-CHOP/Pola-R-CHP，并尽可能使用全剂量。适合的老年患者全剂量优于减量（2年OS 86% vs 70%，P = 0.012；2年PFS 85% vs 63%，p = 0.002），不适合者全剂量未改善生存（2年OS 58% vs 53%，P = 0.347；2年PFS 53% vs 51%，p = 0.617），无蒽环类方案劣于减量R-CHOP；老年评估工具有预后价值，但尚未作为治疗选择工具前瞻验证。蒽环类禁忌时可考虑以依托泊苷替代多柔比星（R-CEOP，利妥昔单抗、环磷酰胺、依托泊苷、长春新碱和泼尼松；ABC/non-GCB患者可外推Pola-R-CEP，即polatuzumab vedotin、利妥昔单抗、环磷酰胺、依托泊苷和泼尼松）。
3.3 CNS预防：基于CNS复发约2%–5%、CNS-IPI（中枢神经系统国际预后指数）验证队列、HD-MTX系统评价/荟萃分析、多项前瞻性和大型回顾性研究及1923例国际回顾分析，不推荐常规HD-MTX预防。CNS-IPI低、中、高危患者2年CNS复发率约0.6%、3.4%、10.2%，但该工具并非预防获益筛选工具；HD-MTX未一致降低CNS复发，且存在毒性和治疗延迟。原发睾丸淋巴瘤在IELSG30中经全身治疗、CNS导向预防和对侧睾丸放疗后50例中0例CNS复发，但各组分贡献不能分离，可个体化考虑。无症状高危患者常规磁共振成像（MRI）和腰椎穿刺筛查价值不确定，应个体化。
3.4 中期评估：基于Deauville评分、PETAL、FLYER、LYSA LNH 09-1B、SWOG S1001、LYSA/GOELAMS 02-03等研究，推荐PET/CT反应评估使用Deauville评分（DS）；中期影像可确认反应，但不应仅凭PET阳性升级治疗。有限期、非大肿块（non-bulky）、有利风险患者可考虑缩短化疗；PET适应策略中，中期达到CMR后可缩短治疗。FLYER显示4周期R-CHOP+2次利妥昔不劣于6周期R-CHOP；LYSA LNH 09-1B中中期CMR后4 vs 6周期3年PFS为92%；SWOG S1001中4周期方案5年PFS为89%；LYSA/GOELAMS 02-03中CMR后巩固放疗无显著生存获益。部分代谢缓解者应完成计划治疗后再评估；晚期或较高危患者中期PET主要确认反应，PETAL未显示PET适应升级改善无事件生存（EFS）、PFS或OS，进展需尽可能活检确认。
3.5 治疗结束评估：基于治疗结束（EOT）PET/CT研究、Freeman et al. 723例晚期DLBCL回顾性人群研究及随访影像研究，推荐EOT达到CMR（DS ≤ 3）者无需进一步治疗；DS 4–5者应排除假阳性，包括尽可能活检或短期复查影像；选定残留局灶性氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取者可个体化考虑巩固放疗；Freeman et al.显示PET阳性接受放疗者结局类似PET阴性者，而未放疗的PET阳性者结局最差。活检证实进展或难治者按二线推荐管理；CMR后不推荐常规监测影像，应症状导向；对若早期复发可能适合嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗者可个体化；循环肿瘤DNA（ctDNA）等仍为研究性。
讨论部分总结：第4节强调公平和以患者为中心超越药物可及，涉及地理、省级资助、分子检测、照护者、经济、就业和距离；以IHC替代GEP可减少检测不平等，老年患者应按体能而非年龄评估。第5节未来方向包括frontMIND需更长OS随访、生物标志物分析、靶向药如acalabrutinib、双特异性抗体、抗体偶联药物（ADC）和细胞治疗前移，以及分子谱和ctDNA。第6节局限性包括仅英文文献、纳入会议摘要、未系统评估风险偏倚、专家选择偏倚、患者未参与共识、加拿大区域差异、部分推荐基于探索性亚组、外推受限且需随新证据更新。研究结论翻译：总之，这些CHCG推荐为加拿大DLBCL一线管理提供实用、循证指导。专家组支持基于疾病风险、可获得时的COO检测、患者体能状态、CNS复发风险和反应评估进行个体化治疗选择。随着新一线策略和生物标志物出现，这些推荐需持续重新评估，以确保加拿大患者继续获得及时、公平和循证照护。
