胎儿体重超声估测准确性的相关因素：一项1,262例越南孕妇的研究

《Diagnostics》：Factors Associated with the Accuracy of Sonographic Fetal Weight Estimation: A Study of 1262 Vietnamese Pregnancies

　　

背景/目的：超声估测胎儿体重（estimated fetal weight, EFW）指导许多产科决策。研究人员采用Hadlock II、Hadlock III及Shinozuka公式，探讨与EFW误差相关的母体、胎儿及超声因素。方法：本回顾性横断面研究纳入1,262例孕30–41周、于分娩前3天内接受超声检查的单胎妊娠。准确性以平均百分比误差（mean percentage error, MPE）、平均绝对百分比误差（mean absolute percentage error, MAPE）、成功估测率（successful estimation rate, SER；误差≤10%）、结合基于回归的一致性界限的Bland–Altman分析及Deming回归进行评估。公式间采用配对检验比较。各因素贡献以多因素logistic回归中Nagelkerke R²的下降值（ΔR²）衡量；因素×公式交互作用以广义估计方程（generalised estimating equations, GEE）检验。结果：Hadlock II、Hadlock III与Shinozuka的MAPE分别为5.44%、5.64%和5.75%，SER分别为86.2%、84.2%和84.5%；公式间差异较小（ΔMAPE≤0.31个百分点）。以出生体重为参照，三种公式均高估小胎儿并低估大胎儿（Deming斜率0.79–0.85）。出生体重是SER最强的相关因素（Nagelkerke R²下降0.052–0.129），且在主分析中是唯一效应在公式间存在差异的因素（p<0.001）；其余因素使Nagelkerke R²下降<0.02。对89例<2500 g新生儿，敏感性为42%–66%；对39例≥4000 g新生儿，敏感性为18%–38%；阳性预测值分别为78%–82%和88%–100%，后者基于8–16次估测（95%置信下限47%–74%）。结论：EFW误差主要与胎儿大小相关；该模式部分归因于向均值回归，不能用作床旁校正。其他特征与准确性的额外关联很小。公式间差异较小，其临床意义尚不明确，不推荐其中任何一种优先于其他。EFW为2500–2999 g不能排除低出生体重，EFW为3500–3999 g不能排除≥4000 g新生儿。

**研究背景**

产前估测胎儿体重是妊娠管理中最重要的工作之一。胎儿体重直接影响分娩时机和方式的选择，以及对巨大儿或胎儿生长受限的识别，有助于减少产科并发症和围产期死亡。然而其性能有限：近期荟萃分析显示，孕晚期超声仅能识别一半至四分之三的大于胎龄儿或巨大胎儿；一项3,992例妊娠的多中心队列中，单凭孕35–36周EFW仅识别出47.9%低于第10百分位的胎儿。超声是目前估测胎儿体重的标准工具，Hadlock II、Hadlock III及Shinozuka公式在临床常用并预装于超声设备中，但准确性不固定，可能随临床情况变化。既往研究对母体、胎儿和超声因素影响估测准确性的结论不一致，且多数仅检验一种公式，无法判断某因素影响所有公式还是仅影响一种。因此开展本研究。

**研究人员开展的研究**

研究人员在越南Vinmec Central Park Hospital开展回顾性横断面研究，纳入2023年1月至2024年12月间1,262例孕30–41周单胎妊娠，超声估测EFW距分娩≤3天。研究排除了死胎、重大先天畸形及父母一方为外国国籍者。比较三种公式的准确性，并系统评估母体、胎儿及超声因素与EFW误差的关联。结果显示三种公式MAPE为5.44%–5.75%，SER为84.2%–86.2%；胎儿大小是误差最强的相关因素，其他因素关联很小。研究揭示了EFW误差主要取决于胎儿大小且该模式不能用于床旁校正，提示临床对阈值附近EFW需谨慎解读。

**主要关键技术方法**

数据来自越南Vinmec Central Park Hospital 2023年1月至2024年12月间1,262例单胎妊娠，超声检查由两名经验超过20年的超声医师采用Voluson E8/E10设备完成。主要方法：①以MPE、MAPE、SER、Bland–Altman分析（含基于回归的一致性界限）和Deming回归评估准确性；②配对检验比较公式；③多因素logistic回归计算ΔR²衡量各因素贡献；④GEE检验因素×公式交互作用。

**研究结果**

*3.1 研究人群特征*

共1,262例妊娠，产妇平均年龄32.7±4.2岁，身高158.8±5.2 cm，分娩时体重67.0±8.6 kg；妊娠期糖尿病244例（19.3%）；96.3%为足月，45.4%新生儿体重3000–3499 g；46.0%于分娩前1天扫描。

*3.2 估测准确性和对胎儿大小的依赖*

三种公式均较准确，MAPE均低于6%，SER介于84%–87%，绝对百分比误差≤15%者超过95%。公式主要差异在偏倚方向：Hadlock III系统性低估（MPE ?1.47±7.05%），Shinozuka系统性高估（+1.83±7.26%），Hadlock II接近无偏（?0.37±7.05%）。配对比较显示所有差异均小于0.4个百分点MAPE和2.1个百分点SER。Bland–Altman分析平均差异为?25.6至+39.4 g，95%一致性界限约860–875 g。三种公式的差异随出生体重增加而下降（斜率?0.250至?0.298），散点不随出生体重变化。Deming回归斜率0.792–0.853，均显著低于1，斜率顺序为Shinozuka
*3.3 按估测胎儿体重分层的准确性*

按公式自身EFW分组时，Hadlock公式的误差对体重依赖性几乎消失（斜率+0.013和?0.016），Shinozuka仍有小但显著斜率（?0.049）。对39例≥4000 g新生儿，敏感性17.9%–38.5%；对89例<2500 g新生儿，敏感性41.6%–66.3%。一旦EFW超过阈值，阳性预测值（PPV）较高：2500 g处77.6%–82.2%，4000 g处87.5%–100%（后者仅8–16次估测）。

*3.4 单因素分析*

出生体重影响所有公式的MPE、MAPE和SER，SER在3000–3499 g组最高（90.6%–92.7%），在低体重和高体重两端最低。母体身高仅影响MPE；母体体重仅影响MPE；糖尿病仅影响Hadlock III的SER；胎龄影响Hadlock II和III的MPE/MAPE；胎儿性别仅影响MPE；胎位仅影响MPE；羊水量影响所有公式的SER（羊水过少组58.6%–62.1%最低）；扫描间隔影响MPE。

*3.5 多因素分析*

多因素logistic回归显示，出生体重和羊水量与所有公式SER独立相关。出生体重为最大贡献因素（ΔR² 0.052–0.129），其余因素仅0.006–0.017。GEE模型中，仅出生体重交互项经Holm校正后显著（p<0.001）。以克为单位的绝对误差为结局的敏感性分析中，出生体重仍为最大贡献因素（ΔR² 0.062–0.118）。扫描间隔敏感性分析显示，限制为分娩当日扫描未减少误差（MAPE 5.78% vs 5.44%），生长校正仅改变偏倚方向而未减少误差大小。

**讨论总结**

讨论指出三种公式准确性差异小、临床意义不明确，不应推荐某一公式优先。胎儿大小是误差最强的关联因素，小胎儿被高估、大胎儿被低估的模式部分归因于向均值回归，因产前仅知EFW，该模式不能作为床旁校正。Shinozuka为体积模型，立方/平方项可能放大测量误差，但与Hadlock公式差异很小。羊水过少组SER较低，或因声窗差所致；扫描间隔效应可能被再扫描原因混杂；糖尿病未增加误差。局限性包括未评估观察者内/间重复性、单中心私人医院的选择性、部分亚组样本量小（如≥4000 g仅39例、羊水过少29例），且未记录孕前BMI等潜在因素。

**研究结论**

胎儿大小是与Hadlock II、Hadlock III和Shinozuka公式超声估测胎儿体重准确性关联最强的因素：以出生体重为参照，三种公式均高估小胎儿体重而低估大胎儿体重。该模式部分反映向均值回归，且因产前仅知EFW，不能用作床旁校正。羊水量、妊娠期糖尿病、扫描至分娩间隔和胎龄在某些模型中与准确性相关，但移除任一因素仅使Nagelkerke R²下降<0.02；母体身高、分娩时母体体重、胎儿性别和胎位在所用模型中与SER无独立关联。三种公式差异小、临床意义不明确，不能推荐任何一种优先。对临床的启示：EFW<2500 g或≥4000 g通常正确，但EFW为2500–2999 g不能排除低出生体重，EFW为3500–3999 g不能排除≥4000 g新生儿，尤其存在巨大儿危险因素时；羊水过少时亦需同样谨慎。