《Diagnostics》：Preprocedural Serum Albumin and Early Contrast-Associated Acute Kidney Injury After Elective Carotid Artery Stenting: Incremental Prognostic Information Beyond the PCI-Derived Mehran Score
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背景/目的： 本研究评估了术前血清白蛋白在PCI来源的Mehran评分基础上，对择期颈动脉支架置入术（CAS）后早期对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI）是否提供增量预后信息。方法： 本单中心回顾性队列研究纳入121例连续择期患者（2020年1月–2026年4月
背景/目的： 本研究评估了术前血清白蛋白在PCI来源的Mehran评分基础上，对择期颈动脉支架置入术（CAS）后早期对比剂相关急性肾损伤（CA-AKI）是否提供增量预后信息。方法： 本单中心回顾性队列研究纳入121例连续择期患者（2020年1月–2026年4月）。主要模型将重建的Mehran评分与白蛋白< 3.5 g/dL（预先设定的常规阈值）相结合。由于该评分使用实际对比剂用量，联合模型仅在CAS术后适用。结局采用KDIGO血清肌酐阈值（较基线升高≥0.3 mg/dL或≥1.5倍），依据常规术后第2天检测结果判定。内部验证采用1000次bootstrap重抽样。结果： 早期CA-AKI发生于32例患者（26.4%）。校正后比值比（OR）为Mehran评分每增加1分1.35（95% CI 1.13–1.60），白蛋白< 3.5 g/dL为11.68（95% CI 4.14–32.97）。曲线下面积（AUC）从0.768增至0.865（95% CI 0.794–0.937；似然比χ2 = 24.58，p < 0.001）。校正后AUC、校准斜率和Brier评分分别为0.860、0.96和0.132。探索性决策曲线分析（20%阈值）显示，联合模型的校正净获益为0.168，Mehran评分单独为0.133。结论： 术前低白蛋白在PCI来源评分基础上提供了增量预后信息，可能有助于筛选CAS术后需加强肾脏监测的患者。临床应用前需进行外部验证和前瞻性影响研究。
论文解读：术前血清白蛋白对颈动脉支架置入术后早期对比剂相关急性肾损伤的增量预后价值
一、研究背景与问题提出
颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）是治疗颈动脉狭窄的重要血管介入手段。术后肾功能恶化是血管造影及血管内介入术后具有临床意义的相关并发症。当代术语学将对比剂相关急性肾损伤（contrast-associated acute kidney injury, CA-AKI）与对比剂诱导急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI）加以区分，原因在于对比剂暴露后血清肌酐升高仅建立时间关联，本身并不能确立因果关系。在缺乏恰当非暴露对照组的研究中，CA-AKI是更为恰当的描述性术语。
Mehran评分最初在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）人群中开发和验证，用于估算对比剂相关肾损伤风险，其原始八项构成要素包括低血压、主动脉内球囊反搏泵使用、充血性心力衰竭、年龄>75岁、贫血、糖尿病、对比剂用量及肾功能。由于CAS在手术操作和血流动力学背景上与PCI存在差异，原始Mehran评分能否迁移至CAS人群仍不确定。
关于CAS术后急性肾损伤的证据仍然有限。在合并慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）的CAS患者中，约五分之一的患者发生急性肾损伤（acute kidney injury, AKI），且与围手术期血流动力学抑制独立相关，而对比剂用量在发生与未发生AKI的患者中相似。一项采用近端脑保护装置的较大规模前瞻性注册研究同样报告了可观的AKI发生率，并识别出术中血压变化为其独立预测因素。综述将CAS术后肾损伤描述为被低估的多因素并发症。另有CAS专项研究报告了中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR）与CAS术后对比剂诱导急性肾损伤之间的关联。多数CAS研究考察的是个体临床或手术危险因素，而非术前生物标志物能否在PCI来源的复合评分基础上提供增量预后信息。
血清白蛋白可能反映全身及生理脆弱性的多个维度，包括营养和炎症状态、内皮完整性及有效循环血量。较低的术前血清白蛋白已在冠状动脉介入队列中被发现与对比剂相关肾损伤相关，一项纳入8项研究、共18,687例患者的荟萃分析发现低白蛋白血症与更高的CA-AKI风险相关。近期研究亦显示，在接受冠状动脉造影或PCI的患者中，较低的术前白蛋白和较高的超敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP）与CA-AKI独立相关。在该研究机构，择期CAS术前常规测定白蛋白，使其成为易于获取的候选标志物。然而，术前血清白蛋白能否在PCI来源的Mehran评分之外为CAS患者提供增量预后信息，尚未得到充分评估。
二、研究设计与方法概述
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，在特雷基亚大学医学院介入放射科进行。研究纳入2020年1月至2026年4月期间所有接受择期CAS的患者，共121例连续择期病例，排除1例紧急外部转诊患者。所有手术均由介入放射科医师经股动脉入路在局麻下完成，全部患者使用远端脑保护滤器。围手术期方案包括术前至少一周的双联抗血小板治疗、术中普通肝素5000 IU团注及按需追加、术前及术后各6–12小时以约1 mL/kg/h速度输注等渗盐水。
主要统计方法包括：采用逻辑回归评估术前白蛋白与早期CA-AKI的关联，主要模型包含两个预测参数（Mehran评分和白蛋白< 3.5 g/dL）；采用似然比检验比较嵌套的Mehran单独模型与联合模型，作为主要推断性比较；采用1000次bootstrap重抽样进行内部验证，计算校正后AUC、校准斜率及Brier评分；采用探索性决策曲线分析比较各模型在假设性肾脏监测决策中的净获益；另进行了多项敏感性分析，包括Firth偏倚校正回归、历史结局定义、CKD-EPI 2021方程、CRP调整、日历年份调整及手术时长调整。探索性限制立方样条分析以3.3、3.9和4.5 g/dL为三个节点，检验白蛋白的非线性关联。成分分解模型将白蛋白< 3.5 g/dL与年龄、连续eGFR、贫血、糖尿病和对比剂用量共同纳入。
三、研究结果
3.1 队列特征与结局发生率
在121例择期患者中，97例（80.2%）为男性，中位年龄71岁（IQR 64–75）。中位eGFR为79.5 mL/min/1.73 m2（IQR 63.9–90.5），血清白蛋白为3.9 g/dL（IQR 3.4–4.2），Mehran评分为6（IQR 4–8；范围0–13）。35例患者（28.9%）白蛋白< 3.5 g/dL。无患者存在符合定义的低血压、主动脉内球囊反搏泵使用或充血性心力衰竭。肌酐定义的早期CA-AKI发生于32例（26.4%），其中24例仅满足绝对≥0.3 mg/dL标准，8例同时满足绝对和≥1.5倍标准。发生早期CA-AKI的患者年龄、Charlson合并症指数、Mehran评分、CRP和LDH值更高，而eGFR、血红蛋白和白蛋白值更低。白蛋白< 3.5 g/dL患者中62.9%发生早期CA-AKI，而白蛋白≥3.5 g/dL患者中仅11.6%发生。
3.2 单变量与多变量关联
单变量分析显示，Mehran评分每增加1分OR为1.38（95% CI 1.18–1.60），白蛋白每升高1 g/dL OR为0.10（95% CI 0.03–0.31），白蛋白< 3.5 g/dL的OR为12.86（95% CI 4.97–33.30）。主要联合模型中，Mehran评分每增加1分校正OR为1.35（95% CI 1.13–1.60），白蛋白< 3.5 g/dL的校正OR为11.68（95% CI 4.14–32.97）。
3.3 判别能力与校准
Mehran单独模型AUC为0.768（0.677–0.859），白蛋白< 3.5 g/dL单独为0.771（0.681–0.860），连续白蛋白单独为0.775（0.668–0.883）。主要联合模型AUC为0.865（0.794–0.937），校正后AUC为0.860。似然比统计量为χ2 = 24.58（p < 0.001），ΔAUC为0.097（配对bootstrap 95%区间0.033–0.190）。主要表观Brier评分为0.122，校正后Brier评分0.132。校正后校准斜率为0.96，bootstrap 2.5th–97.5th百分位区间为0.64–1.37；校正后校准截距为0.01。样条模型AUC为0.865（0.793–0.937），校正后AUC 0.845，非线性项似然比χ2 = 8.96（p = 0.003）。
3.4 敏感性分析与探索性分析
在Firth、历史结局定义、CKD-EPI 2021及CRP、日历年份、手术时长调整模型中，白蛋白OR范围为9.68至13.42。历史定义（≥25%或≥0.5 mg/dL）识别出33例事件，与主要定义在121例患者中一致120例。对比剂分离模型中，不含对比剂成分的Mehran评分OR为1.34（95% CI 1.13–1.60），白蛋白< 3.5 g/dL的OR为10.89（95% CI 3.73–31.81），对比剂每增加10 mL OR为1.05（95% CI 0.92–1.21；p = 0.444）。成分分解模型中，白蛋白校正OR为11.95（3.82–37.41），Firth回归后为9.64（3.25–28.56）。1000次bootstrap重抽样中994次产生稳定收敛估计，6次不稳定或未收敛。以ln(CRP + 1)调整后，白蛋白OR为9.43（3.18–27.95）。
3.5 决策曲线分析
在10%、20%和30%风险阈值下，联合模型校正净获益分别为0.199、0.168和0.133；Mehran单独模型分别为0.190、0.133和0.100；白蛋白单独模型分别为0.173、0.154和0.136。40%阈值时，联合模型和白蛋白单独模型值分别为0.102和0.111。对所有患者进行额外监测在10%、20%和30%阈值下的净获益分别为0.183、0.081和?0.051。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，术前低白蛋白血症在校正重建的PCI来源Mehran评分后仍与早期肌酐定义的CA-AKI相关，且加入白蛋白改善了表观判别能力。OR的宽置信区间限制了关于效应量的结论。这是一项预后关联研究并含探索性模型更新，并未开发经过验证的CAS特异性评分。早期CA-AKI发生率26.4%与既往CKD队列（21%）和近端保护CAS队列（34%）报告的范围一致，但高于另一CAS队列的6.6%，患者选择、测量时机、肾脏和炎症特征及偶然因素可能解释这一差异。低白蛋白可能反映营养状态、炎症和容量状态等多维度的术前临床状态，与肾损伤易感性的关联可能涉及有效肾灌注受损和抗氧化能力降低等途径，但本研究未直接测量这些途径。对比剂用量估计与几乎无关联和临床相关风险增加均相容，提示血流动力学变化在CAS术后肾损伤中同样发挥作用。校正后校准斜率接近1，但其百分位区间较宽，bootstrap校正估计的是内部乐观度，不能替代独立校准。
研究结论为：在该择期CAS队列中，术前白蛋白< 3.5 g/dL与早期肌酐定义的CA-AKI相关，并在重建的PCI来源Mehran评分基础上提供了增量预后信息。联合模型可在术后应用，可能有助于识别可从额外肾脏监测中获益的患者。其决策相关获益为探索性结果，取决于所选阈值。在阈值或模型用于指导临床管理之前，需进行外部验证和前瞻性影响研究。
