《Diagnostics》：Comparison of Perioperative Risk Assessment Tools for Major Postoperative Complications After Radical Cystectomy
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背景/目的：比较常用围手术期风险评估工具，包括美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状态分级、生理能力与手术应激评估（Estimation of Physiologic Ability an
背景/目的：比较常用围手术期风险评估工具，包括美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状态分级、生理能力与手术应激评估（Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress, E-PASS）、手术结局风险工具（Surgical Outcome Risk Tool, SORT）和改良5项衰弱指数（modified 5-item Frailty Index, mFI-5），对根治性膀胱切除术（radical cystectomy, RC）后重大术后并发症的判别效能。方法：本回顾性观察研究纳入2017年1月至2025年1月因膀胱癌接受开放RC的193例患者。重大术后并发症定义为Clavien–Dindo分级III级或以上。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）分析评估ASA、E-PASS综合风险评分（Comprehensive Risk Score, CRS）、SORT和mFI-5的判别效能。采用DeLong检验对受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）进行成对比较。采用逻辑回归模型评估与重大并发症的关联，并通过探索性分析检查次要术后结局。结果：58例（30.1%）患者发生重大术后并发症。E-PASS CRS的数值AUC最高（0.618，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.536–0.701），其次为SORT（AUC 0.610，95% CI 0.525–0.694）、ASA（AUC 0.595，95% CI 0.509–0.680）和mFI-5（AUC 0.578，95% CI 0.489–0.668）。然而，成对DeLong检验显示，E-PASS CRS与SORT之间或与其他所测试评分之间的判别能力均无统计学显著差异。在单变量分析中，高E-PASS CRS、高SORT评分和mFI-5≥2与重大并发症显著相关，而ASA分级不相关。当所有评分同时纳入多变量模型时，无一评分仍具有统计学显著性。结论：本研究所评估的所有风险评估工具对RC后重大术后并发症均表现出较差的判别能力。尽管E-PASS CRS的数值AUC最高，但其判别能力与其他所分析评分相比无统计学更优。现有风险工具可能有助于围手术期风险分层，但不应作为RC后重大术后并发症发生率的独立预测模型使用。
研究背景与问题：膀胱癌（bladder cancer, BC）为全球第七常见癌症、第二常见泌尿系统恶性肿瘤，2020年约573 000例新发、213 000例死亡。根治性膀胱切除术（radical cystectomy, RC）是肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer, MIBC）及部分高危非肌层浸润性疾病的标准治疗。尽管技术和围手术期管理进步，RC术后约45%发生轻微（Clavien–Dindo I–II）、15%发生重大（Clavien–Dindo III–V）并发症。年龄本身不能充分反映手术适合性，准确围手术期风险分层有助于患者选择和管理。常用工具包括美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状态分级、生理能力与手术应激评估（Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress, E-PASS）、手术结局风险工具（Surgical Outcome Risk Tool, SORT）和改良5项衰弱指数（modified 5-item Frailty Index, mFI-5）。ASA、SORT和mFI-5多依赖术前特征，E-PASS综合风险评分（Comprehensive Risk Score, CRS）结合术前生理因素与术中手术应激标志。其在RC患者中的比较判别能力尚不明确，故开展本研究。研究人员开展单中心回顾性观察研究，纳入2017年1月1日至2025年1月1日Kartal Dr. Lütfi K?rdar City Hospital成人开放RC膀胱癌患者；初始222例，排除风险评分数据缺失20例、良性疾病3例、炎症性肠病2例、既往腹盆腔放疗2例、新辅助化疗2例，最终193例开放RC并回肠通道尿流改道。主要结局为90天内Clavien–Dindo≥III级重大并发症；以受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线下面积（area under the curve, AUC）评估判别能力，DeLong检验成对比较，逻辑回归评估关联并探索次要结局。结论为四种工具判别能力均差；E-PASS CRS数值AUC最高但与其他评分无统计学差异；现有工具可辅助分层但不应作为重大并发症的独立预测模型。其意义在于提示需开发并验证RC特异性、综合患者相关、功能、营养、实验室和手术特异因素的风险模型。
关键技术方法（不超过250字）：单中心回顾性观察队列，样本来源为2017年1月至2025年1月Kartal Dr. Lütfi K?rdar City Hospital的193例开放RC+回肠通道患者。资料取自电子病历、麻醉记录、手术记录和随访文件。计算ASA、E-PASS（含术前风险评分[Preoperative Risk Score, PRS]、手术应激评分[Surgical Stress Score, SSS]和CRS）、SORT和mFI-5；主要结局为90天内Clavien–Dindo≥III级并发症。采用ROC-AUC及DeLong检验比较判别能力，单/多变量逻辑回归评估关联，Hosmer–Lemeshow检验校准，方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）评估共线性；次要结局用逻辑回归和Spearman相关。
研究结果（原文结果部分未设次级小标题，以下按原文内容归纳）：主要并发症发生情况：193例中58例（30.1%）发生重大并发症，135例（69.9%）无；58例中感染22/58（37.9%）、胃肠20/58（34.5%）、伤口相关20/58（34.5%）、肾相关19/58（32.8%），可重叠。组间比较显示重大并发症组ASA III–IV、mFI-5≥2、E-PASS CRS和SORT预测30天死亡风险更高；年龄、性别、BMI、ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）体能状态和手术时间无显著差异。逻辑回归分析：单变量中高E-PASS CRS、高SORT和mFI-5≥2与重大并发症显著相关，ASA不显著；同时纳入所有评分后均不显著；Hosmer–Lemeshow无失拟证据，VIF为E-PASS CRS 1.73、SORT 2.31、mFI-5 1.44，ASA II/III为7.42/8.23。判别能力：E-PASS CRS的AUC最高（0.618，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.536–0.701，p=0.009），其次SORT（0.610，95% CI 0.525–0.694，p=0.016）、ASA（0.595，95% CI 0.509–0.680，p=0.037）、mFI-5（0.578，95% CI 0.489–0.668，p=0.084）。次要结局：167例（86.5%）入重症监护病房（intensive care unit, ICU），中位ICU住院1天（范围1–11），中位总住院8天（6–33）；33例（17.1%）30天再入院；30天、90天、1年全因死亡分别为6/193（3.1%）、8/193（4.1%）、40/193（20.7%）。E-PASS CRS与30天再入院相关（比值比[odds ratio, OR] 1.17，95% CI 1.01–1.34，p=0.031）；SORT与90天死亡相关（OR 1.15，95% CI 1.02–1.28，p=0.017）；ASA≥3、E-PASS CRS、mFI-5≥2与ICU住院时间弱正相关（ρ=0.147，p=0.042；ρ=0.154，p=0.033；ρ=0.155，p=0.032），mFI-5≥2与总住院时间弱负相关（ρ=?0.151，p=0.036），E-PASS CRS与1年死亡边缘相关（OR 1.14，95% CI 1.00–1.30，p=0.050）；因事件少，上述为探索性。DeLong成对比较：E-PASS CRS与SORT无显著差异（p=0.841），其他评分对亦均p>0.05，故E-PASS CRS数值优势不表示判别优效。
讨论总结与结论翻译：讨论指出RC围手术期并发症高，准确分层重要；多数评分源于异质手术人群而非RC特异，可能解释判别有限。既往研究（Adamczyk等、Covotta等、Kayra等）显示类似有限判别或E-PASS数值较好。但本研究不建立E-PASS优效；其CRS含术中失血和手术时间等应激变量，不能视为纯术前预测工具优效；本队列手术时间未独立相关。SORT主要预测死亡而非并发症；ASA为广泛疾病负担且不直接纳入手术特异或衰弱；mFI-5单变量相关但判别有限，功能依赖以ECOG≥2替代需谨慎。次要结局提示评分捕获不同风险方面，但事件少、未多重校正，为探索性。同时纳入后失去显著性反映信息重叠，不应解为无临床相关性；多变量并非寻找单一独立优效评分。AUC较低提示RC术后并发症难以由有限变量充分捕获；营养（如低白蛋白）、肝病、淋巴结清扫范围、失血输血、手术方式、加速康复方案和机构量等可能相关，需RC特异性模型；机器学习模型有希望但需外部验证、校准和临床适用性评估。局限性包括回顾单中心完整病例分析的选择/信息偏倚和外推受限；评分回顾计算；E-PASS含术中变量与术前工具概念不同；功能依赖未用标准化老年工具而以ECOG≥2定义；营养参数和加速康复方案一致性不可得；全开放+回肠通道限制向机器人或其他尿流改道外推；次要分析样本小、事件少、把握度低；样本量限制校准图；结果反映判别能力而非确证预测性能。结论翻译：在四种评估工具中，无一对RC重大术后并发症显示强判别性能。E-PASS CRS数值AUC最高，但与SORT或其他评分无统计学显著差异。这些发现提示现有风险模型可支持围手术期风险分层，但不应作为重大术后并发症的独立预测因子。发现也强调将E-PASS CRS直接等同于纯术前风险评估工具有局限性，因其纳入术中手术应激变量。纳入患者相关、功能和手术特异因素的综合模型可能改善RC风险预测。未来RC特异模型应纳入患者相关、功能、营养、实验室和手术特异因素，并进行前瞻性外部验证。
