阵发性室上性心动过速稳定状态下的迷走神经刺激手法与药物转复治疗：一项系统综述及其对急诊护理实践的启示

《iScience》：Vagal maneuvers and pharmacological cardioversion in stable PSVT: A systematic review with implications for emergency nursing practice

　　

重点•改良Valsalva动作优于标准Valsalva动作和颈动脉窦按摩，用于稳定型PSVT•其安全特征在各个环境中保持一致，仅有轻微不良事件•早期改良Valsalva动作减少了对腺苷和其他药物的需求•一种简单、由护士主导的技术，用于急诊护理中的早期节律控制摘要阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种常见的节律性急症，迷走神经操作提供了一条非药物途径，在药物升级之前进行心脏复律。本系统综述比较了迷走神经操作（特别是标准和改良Valsalva动作）与药物心脏复律在稳定型PSVT成人中的有效性和安全性。根据PRISMA 2020指南，在六个数据库中确定并综合了2014年至2024年间发表的十一项研究，由于临床和方法学的异质性，采用了叙述性综合方法。改良Valsalva动作始终比标准技术和颈动脉窦按摩实现更高的心脏复律率，具有有利的安全特征，而腺苷仍然有效，但更常与复发和不适相关。有效性因年龄、心律失常亚型和护理环境而异。总体而言，证据支持改良Valsalva动作作为药物升级前的安全、低成本的一线选择，对急诊和院前护理中的护士主导管理具有特殊意义。引言阵发性室上性心动过速（PSVT）是一种常见的节律性急症，通常以突然发作的窄QRS心动过速为特征，由涉及房室（AV）结的折返环引起，如房室结折返性心动过速（AVNRT）。其发病率估计为每年每10万人35例，患病率为每1000人2.3例，在女性和老年人中更为常见。大多数发作血流动力学稳定，发生在非专科或护士主导护理为首选的环境中——如院前或农村环境——这强调了安全、有效和资源节约策略如迷走神经操作的重要性。标准Valsalva动作（sVM）是最广泛推荐的稳定型PSVT非药物节律控制技术。它旨在通过压力感受器刺激激活副交感神经系统，暂时抑制AV结传导。然而，现实世界中的有效性仍然有限——通常低于20%——由于技术不一致、胸腔内压力不足和患者配合度差异。新兴证据表明，重复或次优的操作可能会损害压力反射反应或导致血流动力学不稳定，这凸显了需要更标准化、更实用的方法。改良Valsalva动作（mVM），在REVERT试验中引入，在用力后立即添加体位调整和被动抬腿，增强静脉回流和迷走神经反应。这一简单修改使转复率比sVM提高了一倍以上。随后的系统综述、Meta分析和实用性试验支持mVM优于sVM和颈动脉窦按摩（CSM），巩固了其在当代临床指南中作为首选迷走神经策略的角色。迷走神经操作的神经生理学基础在于暂时的压力感受器介导的副交感神经激活，这减缓了AV结传导并可能终止折返性心动过速。使用简单工具（如10 mL注射器用于标准化压力产生）使其非常适合护士主导和非医院护理。最近的研究验证了实用的变体，如使用更大口径的注射器或确保被动抬腿，以增强生理效力而不增加不良事件。此外，新数据表明迷走神经效率在压力反射功能障碍的患者中可能会降低，这增加了优化技术和早期干预的紧迫性。尽管迷走神经技术取得了进展，但当mVM失败或未尝试时，腺苷仍然广泛使用。虽然有效（>85%转复率），但它通常会引起痛苦的短暂症状（如胸痛和面部潮红），而钙通道阻滞剂（CCBs）存在低血压等风险。这些限制对易感人群——如孕妇、儿科或低资源环境中的患者——尤其相关，在这些人群中，更安全、由护士管理的替代方法是可取的。因此，对mVM作为更安全、更可耐受的替代方法作为一线方案的兴趣重新增加。尽管多项试验和Meta分析支持mVM的有效性，但很少有综述从情境敏感、护士导向的角度整合迷走神经和药物策略的比较性能，专注于急诊和院前实施。具体来说，缺乏针对患者亚组（如儿科和孕妇）、技术变体和护士主导心律失常管理实际影响的综合。本系统综述通过评估稳定型PSVT成人患者的非药物与药物心脏复律策略来解决这一差距。通过对自mVM方案出现以来进行的随机对照试验（RCTs）和系统综述的综合，我们探讨比较有效性、安全性和可行性——强调mVM作为急诊和护理实践中一线、非侵入性选择的角色。方法设计和目标本系统综述按照《系统综述和Meta分析偏好报告条目》（PRISMA）2020指南进行，并注册在PROSPERO：CRD420251032213。它旨在比较迷走神经操作（特别是sVM和mVM技术）与药物心脏复律（主要是腺苷）在稳定型PSVT成人中的有效性和安全性。次要目标包括评估耐受性、不良反应、禁忌症以及这些干预措施在急诊和院前护理中的临床适用性。该综述遵循两阶段方案：(1)全面文献搜索和合格研究的选择，以及(2)使用经过验证的工具对方法学质量进行关键评估。只有满足最低质量门槛的研究才被纳入综合。资格标准和PICO框架资格标准是先验定义的，基于人群、干预、比较和结果（PICO）模型，以确保聚焦于临床相关的研究选择：•人群（P）：诊断为稳定型PSVT的成人（≥18岁），无论性别、合并症或护理环境（急诊科或院前环境）。•干预（I）：迷走神经操作，包括sVM和mVM技术，作为实现心脏复律的非药物方法。•比较（C）：药物心脏复律，主要是腺苷，在某些情况下与CCBs（如维拉帕米）进行比较。•结果（O）：恢复正常窦性心律（成功心脏复律）、耐受性、不良反应和禁忌症。研究纳入标准：•2014年12月至2024年12月间发表，英文。选择起点以捕捉REVERT后时期，此时mVM开始被系统研究。•全文、同行评审文章。•研究设计：RCTs或系统综述/Meta分析。•在稳定型PSVT中迷走神经操作与药物治疗之间的比较评估。•仅纳入涉及成人人类参与者的研究。排除标准：•涉及儿科患者、妊娠晚期女性或血流动力学不稳定患者的研究。•关注其他心律失常（如心房颤动、心房扑动或窦性心动过速）的研究。•病例报告、社论、叙述性综述、会议摘要或没有干预间结果比较的研究。•基于经过验证的评估工具方法学质量极低的文章。纳入了1项回顾性队列研究，作为对预先规定的资格标准的已知偏差。这一决定基于三点考虑：(1)严格的回顾性设计和足够的样本量（n = 76），(2)提供了任何纳入的RCT中都不可得的基于体重的腺苷剂量独特比较数据，以及(3)与该综述问题药物部分的直接相关性。这一偏差被明确公认为该综述的局限性。信息来源和搜索策略在2025年1月至4月间搜索了六个数据库：PubMed/医学文献分析和检索系统在线（MEDLINE）、Excerpta Medica数据基地（EMBASE）、Cochrane图书馆、累积索引护理和 allied health文献（CINAHL）、ProQuest护理和 Allied Health数据库，以及Scopus。搜索策略结合了受控词汇（医学主题词表[MeSH]/Emtree）和自由文本术语，包括：•"阵发性室上性心动过速" 或 "PSVT"•"Valsalva动作" 或 "迷走神经操作" 或 "改良Valsalva"•"腺苷" 或 "维拉帕米" 或 "药物心脏复律"•"窦性心律" 或 "心脏复律成功"表格1显示了在各数据库中使用完整搜索策略以及检索和选择文档的数量。结果限制为成人研究，在2014年12月至2024年12月间发表的英文文章。使用Mendeley去除重复项。两名审稿人独立筛选标题、摘要和全文。分歧通过与第三名审稿人讨论解决。通过反向引文追踪识别了额外来源。来源 | 搜索策略 | 检索文档数 | 选择文档数
MEDLINE | (Valsalva maneuver) AND (paroxysmal supraventricular tachycardia OR tsvp OR psvt OR paroxysmal tachycardia) AND (adult) | 2210 | (adenosine AND (paroxysmal supraventricular tachycardia OR tsvp OR psvt OR paroxysmal tachycardia) AND adults) | 437
PubMed | ("Valsalva maneuver"[MeSH]) AND "tachycardia, supraventricular"[MeSH] AND "adult"[MeSH] | 161 | (adenosine AND "paroxysmal supraventricular tachycardia" AND adult) | 131
CINAHL | (Valsalva maneuver) AND (paroxysmal supraventricular tachycardia OR tsvp OR psvt OR paroxysmal tachycardia) AND (adult) | 163 | (adenosine AND (paroxysmal supraventricular tachycardia OR tsvp OR psvt OR paroxysmal tachycardia) AND adults) | 311
EMBASE | (Valsalva maneuver/exp OR "Valsalva maneuver") AND ("paroxysmal supraventricular tachycardia"/exp OR "paroxysmal supraventricular tachycardia") AND ("adult"/exp OR adult) AND [2014-2024]/py | 224 | (adenosine/exp OR adenosine) AND ("paroxysmal supraventricular tachycardia"/exp OR "paroxysmal supraventricular tachycardia") AND ("adult"/exp OR "adult") | 1013
ProQuest Nursing & Allied Health DB | (Valsalva maneuver) AND (paroxysmal supraventricular tachycardia) AND (adult) | 713 | (adenosine AND (paroxysmal supraventricular tachycardia) AND adult) | 1221
Scopus | ALL (paroxysmal AND supraventricular AND tachycardia OR tsvp OR psvt AND adult) TITLE (Valsalva AND maneuver) AND PUBYEAR > 2013 AND PUBYEAR < 2025 | 247 | TITLE-ABS-KEY (paroxysmal AND supraventricular AND tachycardia) AND TITLE (adenosine) AND PUBYEAR > 2013 AND PUBYEAR < 2025 | 172
Cochrane Library | (Valsalva maneuver) AND (paroxysmal supraventricular tachycardia) AND (adult) | 60 | (adenosine AND (paroxysmal supraventricular tachycardia OR tsvp OR psvt OR paroxysmal tachycardia) AND adults) | 170

表1：在六大主要生物医学数据库中使用的搜索词和策略，包括布尔运算符和适用的受控词汇。文档数量表示在去除重复项前每种策略检索到的记录数。注：搜索期限限制为2014年12月至2024年12月间发表的文章。关键评估和偏倚风险评估为确保方法学严谨性，所有纳入的研究都使用根据研究设计选择的经过验证的工具进行结构化关键评估。对于RCTs和回顾性队列研究，使用了Critical Appraisal Skills Program Espa?ol（CASPe）检查表。该工具包括11项；如果满足至少7项（≥64%），且没有未满足的关键领域，则研究被认为质量可接受。对于系统综述和Meta分析，应用了测量系统综述工具第2版（AMSTAR-II）仪器，包括16项。被评为"临界低"质量（定义为超过一个关键领域未满足）的研究被排除在综合之外。每项研究获得的质量评级见表2，并在叙述性综合期间用于情境化分配给单个发现的权重——具体而言，未满足项目更多的研究被更加谨慎地讨论，其结论被视为探索性而非确认性。作者（年份） | 类型 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 工具
?orbac?o?lu等. | RCT | + | + | + | + | + | ? | + | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe
Ceylan等. | RCT | + | ? | + | + | + | ? | + | ? | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe
Appelboam等. | RCT | + | + | ? | + | + | + | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe
Daengbubpha等. | RCT | + | + | + | + | + | + | + | ? | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe
Deck等. | 队列 | + | + | + | + | ? | + | + | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe
Lu等. | Meta分析 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ? | + | + | + | + | + | + | AMSTAR-II
Shoukat等. | RCT | + | ? | + | ? | + | ? | + | ? | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe
Wang等. | RCT | + | + | + | + | + | + | + | ? | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe
Pachchipulusu等. | 系统综述 | + | ? | + | + | ? | ? | + | + | + | + | ? | ? | + | + | ? | ? | AMSTAR-II
Xiao等. | RCT | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe
Chen等. | RCT | + | + | + | + | + | ? | + | + | + | + | ? | ? | ? | ? | ? | ? | CASPe

表2：使用CASPe检查表（用于RCTs和观察性研究）和AMSTAR-II工具（用于系统综述和Meta分析）对纳入研究的方法学质量评估。每个"+"表示标准已满足或部分满足；每个"?"表示标准未满足。只有满足最低质量门槛的研究才被保留用于综合。注：第12至16列以浅灰色阴影显示，表示它们仅对应于AMSTAR-II标准，仅适用于系统综述和Meta分析。对于随机对照试验和队列研究，这些列因此不适用。数据提取和综合使用标准化提取表格由两名独立审稿人记录：•作者、年份、国家•研究设计和样本量•患者特征和护理环境•干预类型和比较者•结果：心脏复律率、复发、不良反应•主要结论分歧由第三名审稿人解决。由于临床和方法学异质性——特别是在干预方案和结果测量方面——Meta分析不合适。进行叙述性综合，围绕四个核心主题组织：1. sVMs与mVMs的有效性2. 迷走神经与药物策略的比较有效性3. 干预措施的安全性和耐受性4. 急诊和院前环境中的现实世界适用性仅分析明确报告的结果。没有对缺失数据进行插补，也没有联系作者进行澄清。结果研究选择和特征概述共识别525条记录：521条通过电子数据库和4条通过手动筛选。在去除145条重复项后，回顾了380条标题和摘要。其中，评估了43篇全文文章，排除了34篇（见PRISMA流程图，图1）。8篇全文无法检索——一个公认的局限性。最终纳入了11项研究：7项RCTs，1项回顾性队列，3项系统综述或Meta分析。其中，9项通过数据库搜索识别（评估43篇全文 - 排除34篇），2项在通过引文搜索识别记录后重新评估后纳入，如PRISMA流程图所示（图1）。图1：PRISMA 2020新系统综述流程图，包括对数据库、登记册和其他来源的搜索。研究特征总结见表2。大多数试验涉及血流动力学稳定的PSVT成人患者，比较sVMs和mVMs。

多项研究还纳入了药物策略，如腺苷或钙通道阻滞剂（见表3）。

作者（年份）| 设计 | 干预措施 | N | 护理环境 | PSVT亚型 | 首次尝试成功率（%）| 总成功率（%）| 救援药物使用率（%）| 不良事件 | 主要结局 | 关键发现

?orbac?o?lu等人 | 随机对照试验（RCT） | 改良Valsalva动作（mVM）vs. 标准Valsalva动作（sVM） | 56 | 急诊科 | AVNRT/AVRT | sVM：10.7%（3/28）；mVM：42.9%（12/28） | 与首次相同（仅1次尝试） | sVM：89.3%（25/28）；mVM：57.1%（16/28） | 两组均出现轻度头晕（7.1%） | 比较手法初始疗效 | mVM成功率显著更高

Ceylan等人 | RCT | mVM vs. sVM vs. CSM（颈部动脉窦按压） | 98 | 急诊科 | SVT（未指定） | mVM：43.7%（14/32）；sVM：24.2%（8/33）；CSM：9.1% | mVM：28.1%（9/32）；sVM：6.1%（2/33）（5分钟时） | 未指定 | 未报告 | 即刻及5分钟转复率 | mVM持续优于其他方法

Appelboam等人 | 多中心RCT | mVM vs. sVM | 428 | 急诊科（多中心） | SVT（排除房颤/房扑） | sVM：17%（37/214）；mVM：43%（93/214） | 与首次相同（主要结局为1分钟时） | sVM：69%（148/214）；mVM：50%（108/214） | 轻度；mVM组5例出现室性逸搏心律 | 转复为窦性心律 | mVM疗效确切且广泛验证

Shoukat等人 | RCT | mVM vs. sVM | 62 | 急诊科 | PSVT（未指定） | sVM：6.5%（2/31）；mVM：22.6%（7/31） | 未报告 | sVM：93.5%（29/31）；mVM：77.4%（24/31） | 未报告 | 1次尝试后转复 | 成功率较低，提示存在个体差异

Wang等人 | RCT | mVM vs. sVM | 361 | 心内科病房（住院） | PSVT（未指定） | sVM：15.4%（28/181）；mVM：47.8%（86/180） | sVM：19.8%（36/181）；mVM：62.2%（112/180） | 未指定 | 轻度且自限性 | 多次尝试后的转复率 | mVM具有明确的临床优势

Chen等人 | 多中心RCT | mVM vs. sVM | 238 | 急诊科（多中心） | AVNRT/AVRT | sVM：16%（19/119）；mVM：46%（55/119） | sVM：16%（19/119） | sVM：71%（84/119）；mVM：45%（54/119） | 轻度、自限性 | mVM在急诊中的有效性 | mVM减少药物需求，早期有效——mVM：46%

Xiao等人 | 多中心RCT | mVM vs. 腺苷 vs. 联合方案 | 118 | 急诊科（多中心） | AVNRT/AVRT | mVM：24%（9/38）；腺苷：30%（13/44）；联合方案：50%（18/36） | mVM：42%（16/38）；腺苷：75%（33/44）；联合方案：N/A | N/A | 轻度、短暂 | 联合方案的有效性 | 联合方案可能最为有效

Lu等人 | 系统评价与Meta分析 | mVM vs. sVM | 2527 | 各类环境（Meta分析） | PSVT（各种类型） | RR：2.05（95% CI：1.74–2.41） | RR：1.80（95% CI：1.61–2.01） | mVM组所需腺苷更少 | RR 1.07；无显著差异 | 汇总成功率和不良事件 | 强烈支持mVM的优越性

Daengbubpha等人 | 初步RCT | 腺苷±抬臂 | 30 | 急诊科 | PSVT（未指定） | 标准法：80%（12/15）；抬臂法：86.7%（13/15） | 相同（仅首次给药） | 所有患者均接受腺苷 | 两组各6.7%轻度反应 | 体位效应的影响 | 无显著差异，样本量小

Deck等人 | 回顾性队列研究 | 腺苷<0.1 vs. ≥0.1 mg/kg | 76 | 急诊科 | PSVT（确诊AVNRT/AVRT） | <0.1：59.6%（31/52）；≥0.1：92.7%（22/24） | 相同（仅首次给药） | 所有患者均接受腺苷 | 轻度，组间无差异 | 腺苷的剂量反应关系 | 支持基于体重的给药策略

Pachchipulusu等人 | 系统评价 | 腺苷 vs. 维拉帕米 | 14项研究 | 各类环境（系统评价） | PSVT（所有类型） | 腺苷：81.8%；维拉帕米：74.4%（Ballo 2004，n=106） | 取决于心率 | 比较性 | 腺苷组更常见但可耐受 | 抗心律失常药物疗效比较 | 心率影响药物选择

表3 纳入研究摘要：设计、干预措施、结局及安全性数据

RCT：随机对照试验；mVM：改良Valsalva动作；sVM：标准Valsalva动作；SR：窦性心律；AVNRT：房室结折返性心动过速；AVRT：房室折返性心动过速；AF：心房颤动；SVT：室上性心动过速；ED：急诊科。

百分比指各组内达到指定结局或经历不良事件的参与者比例。"救援药物使用"指迷走神经手法失败后需要药物治疗（如腺苷）的患者比例。

## 方法学评价

偏倚风险评估使用CASPe清单对RCT进行评估，使用AMSTAR-II工具对综述进行评估。评价结果详见表2，由于设计异质性进行了叙述性讨论。未应用推荐、评估、制定和评价分级（GRADE）确定性评级，这与本综述的叙述性范围一致。

原始研究的汇总样本量共计2071例患者。由于设计和结局的多样性，研究结果进行了叙述性综合，并按干预类型（Valsalva动作或药物策略）和结局领域（疗效、安全性和耐受性）进行结构化整理。

### 临床发现的专题综合

研究结果按干预类型——非药物（Valsalva动作）和药物（腺苷）——以及结局领域（疗效、安全性和患者接受度）进行叙述性组织。这种结构便于在不同研究设计之间进行比较。

#### Valsalva动作：sVM vs. mVM

**(1) 即刻恢复窦性心律的疗效：** Ceylan等人直接比较了sVM、mVM和CSM，并进行连续心电图（ECG）监测。即刻转复率为mVM 43.7%、sVM 24.2%、CSM 9.1%。仅mVM与CSM之间的差异达到统计学显著性（p = 0.0016），而mVM与sVM之间（p = 0.0992）及sVM与CSM之间（p = 0.1012）的差异未达统计学显著性。Chen等人在急诊科采用仰卧位的结构化mVM，也记录了快速心律恢复，尽管这不是其主要终点。

**(2) 手法后1分钟的疗效：** 1分钟转复是急诊环境中具有临床意义的终点。在纳入的RCT中，mVM持续显示比sVM更高的成功率。?orbac?o?lu等人报告mVM转复率为42.9%，而sVM为10.7%（p = 0.007）。在一项大型英国试验中，Appelboam等人发现mVM在1次尝试后成功率为43%，而sVM为17%（比值比[OR] 3.7，95%置信区间[CI]：2.3–5.8；p < 0.0001）。Wang等人显示mVM成功率为47.8%，sVM为15.4%，在最多3次尝试后分别增至62.2%和19.8%（p < 0.001）。

Ceylan等人还报告1分钟成功率为mVM 37.5%、sVM 12%、CSM 6.1%，与其即刻结果一致。Shoukat等人观察到绝对率较低（mVM 22.6% vs. sVM 6.5%），无统计学显著差异，可能是由于方案变异或样本特征所致。

Lu等人进行了汇总分析，显示mVM首次尝试成功率的风险比（RR）为2.05（95% CI：1.74–2.41），总RR为1.80（95% CI：1.61–2.01；p < 0.001），证实其优越性。观察到中度异质性（I2 = 66%），反映了实施和研究设计的差异，但未改变总体趋势。

Chen等人在急诊科使用mVM，报告最多3次Valsalva尝试后总转复成功率为46%（119例中55例）。

**(3) 手法后5分钟的疗效：** 尽管很少有研究评估超过1分钟的结局，但现有证据支持mVM的持续疗效。Ceylan等人发现5分钟转复率为mVM 28.1%、sVM 6.1%、CSM 3%，mVM与CSM之间有显著性（p = 0.0186），mVM优于sVM呈趋势（p = 0.0926），尽管样本量有限。

Wang等人在3次mVM方案中观察到累积转复率高达62.2%，表明在数分钟内具有持续反应。Appelboam等人同样注意到大多数成功转复发生在首次mVM后，并在随访中维持。Lu等人纳入了延迟结局评估的试验，确认mVM的获益超出了即刻手法后窗口——某些情况下可达10分钟。

Chen等人报告大多数恢复发生在启动mVM后3分钟内，支持早期但持续的疗效。其他试验未评估超过1分钟的转复，限制了中期结论。

**(4) 不良事件：** 在所有11项研究中，mVM显示良好的安全性特征，仅报告轻度、短暂的不良事件，无严重并发症。

Appelboam等人注意到mVM组轻微事件发生率为6%，sVM组为4%（p = 0.32），包括短暂的室性自主心律和自限性心脏停搏。?orbac?o?lu等人报告两组各7.1%出现非严重症状（头晕和胸部不适）。Wang等人发现不良事件发生率mVM组为11%，sVM组为7.7%，无临床意义。

Lu等人在17项试验的Meta分析中确认不良事件无显著差异（RR = 1.07；95% CI：0.82–1.38），最常报告的是面部潮红、心悸和头痛。Chen等人在院前mVM后描述了罕见的头晕和腹部不适。

Xiao等人评估了联合mVM与低剂量腺苷的混合方案——一种不同于单独mVM的不同干预——发现无心律失常，仅有轻度面部潮红和胸部压迫感。该研究结果不应推广至单独使用mVM。相比之下，Deck等人及Daengbubpha等人报告药物策略的不良事件发生率更高（高达8.3%），主要为胸痛和心悸。

**(5) 迷走神经手法后的救援药物治疗使用：** 多项研究评估了迷走神经手法后药物治疗的需求。?orbac?o?lu等人报告mVM组57.1%的患者需要药物治疗，而sVM组为89.3%（p = 0.007）。Appelboam等人发现mVM组15%使用了腺苷，而sVM组为45%（治疗效果 = 0.45；95% CI：0.30–0.68；p = 0.0002）。

Shoukat等人观察到使用腺苷、维拉帕米或美托洛尔的总救援率较高（85.5%），尽管mVM显示略高的用药前成功率（11.3% vs. 3.2%）。Chen等人在结构化院前mVM方案中报告腺苷使用率为12.9%，明显低于?orbac?o?lu等人报告的sVM 30.4%。Xiao等人专注于通过联合mVM和低剂量腺苷方案减少药物依赖，但未详细列出具体救援率。Lu等人强调了这一趋势，但未提供汇总估计值。

**(6) 患者耐受性和可接受性：** 尽管并非所有研究都系统评估了耐受性和可接受性，但现有证据表明mVM具有良好的特征。

Wang等人在5分李克特量表中发现mVM（3.67 ± 0.69）和sVM（3.54 ± 0.66）的舒适度评分相似（p = 0.064）。Appelboam等人描述患者接受度高，体位成分未增加不适。Lu等人引用了头晕或压迫感等轻微症状，mVM与sVM之间无显著差异。

Chen等人注意到急诊科依从性和方案完成率高。Xiao等人报告mVM-腺苷方案未增加不适，仅有短暂的面部潮红或胸部压迫感。

### 腺苷药物转复：疗效与比较

腺苷仍然是稳定型PSVT的主要药物选择，特别是当迷走神经手法不成功或不可行时。纳入的研究提供了关于其疗效、最佳给药技术和耐受性特征的认识——为救援使用和混合策略提供了信息。

**(1) 腺苷在PSVT转复中的疗效：** 腺苷的疗效随剂量、给药方式和患者特征而异。在一项前瞻性RCT中，Daengbubpha等人发现标准方法与右臂抬高法疗效相当（86.7% vs. 80%）。Deck等人观察到剂量≥0.1 mg/kg的转复率显著高于较低剂量（92.7% vs. 59.6%，p = 0.006）。

Pachchipulusu等人报告腺苷（81.8%）和维拉帕米（74.4%）疗效相似，但注意到腺苷在心率<166次/分钟（bpm）时效果较差，而维拉帕米在心率>186 bpm时可靠性较低。Xiao等人评估了联合mVM和低剂量腺苷的混合方案，成功率达86.1%——高于单独mVM（42.1%）或单独腺苷（75%）。

**(2) 不良事件与耐受性：** 腺苷与短暂症状相关——面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感——虽然无害，但可能影响患者体验。Daengbubpha等人报告2例患者出现轻微副作用（头晕和恶心）。Deck等人在较高剂量组8.3%的患者中出现不良事件，包括短暂性心律失常和不适；与较低剂量组（3.9%）的差异未达统计学显著性（p = 0.75）。

Xiao等人观察到mVM+腺苷组的症状少于单独腺苷组，提示联合方案耐受性增强。

**(3) 证据确定性总结：** 虽然未进行正式的GRADE评估，但各试验结果的趋同性和中到高的方法学质量支持了发现的稳健性。腺苷仍作为二线有效选择，但mVM——单独使用或联合策略——可能提供更好的耐受性和更广泛的适用性，特别是在院前或资源有限的环境中。

## 讨论

### 迷走神经手法的总体有效性和临床适用性

对纳入的11项研究的综合确认，迷走神经手法——特别是mVM——是管理血流动力学稳定的PSVT的有效、安全且可行的首选策略。mVM在成功率和多种临床环境中的适用性方面持续优于其他非药物选择。

REVERT试验具有里程碑意义，证明将Valsalva动作与仰卧位重新定位和抬腿结合，使成功率几乎提高了3倍，与标准技术相比。这一低成本、可复制的方案此后成为急诊和院前护理的基准。

最近的Meta分析证据强化了这一发现。Lu等人确认mVM疗效优于其他方法，且不良事件未增加。Huang等人将其排在迷走策略中首位（累积排名曲线下面积[SUCRA]首次成功为1.0000，心律维持为0.9992），在关键比较中具有高确定性证据。

真实世界数据也支持其有效性。Ceylan等人和Xiao等人报告mVM优于标准技术和CSM，后者还强调了纳入面部冷刺激增强的变体可进一步提升疗效。

在非医院环境中的可行性已得到充分证实。急救人员主导的实施已证明有效，早期成功与减少药物救援需求相关。针对特定患者人群的技术调整进一步证明了该手法的临床灵活性。

总之，来自RCT、Meta分析和实用性研究的稳健证据一致将mVM定位为初始PSVT管理中最有效且操作适应力最强的非药物技术。

早期使用尤其适用于优先考虑无药物、低资源干预措施的场合。

与CSM的比较：疗效与安全性

证据一致表明，CSM在心律复律方面的效果不如基于Valsalva动作的技术，尤其是改良的Valsalva动作（mVM）。在Ceylan等人以及?orbac?o?lu等人的研究中，CSM的成功率（≤9%）明显低于mVM（≥37%），且mVM具有显著优势。Alfehaid等人的荟萃分析证实了这些发现，报告CSM的合并成功率较低，且亚组分析显示风险比（RR）明显有利于mVM。这些结果进一步巩固了CSM已不再具有竞争力的首选地位。

安全性进一步限制了CSM的应用范围。尽管严重不良事件罕见，但在老年患者或颈动脉疾病患者中，心动过缓或脑灌注不足等风险更大。Alfehaid等人建议在这些人群中应谨慎使用。相比之下，REVERT等大型试验及现场研究报告，即使在低资源或院前环境中，mVM也未出现严重不良事件。

从操作流程来看，mVM更容易教学和应用。CSM需要精确的解剖学知识和临床技能，使其在急救或院外情境中可行性较低。标准化mVM方案（如REVERT）更加实用，更适合护士或急救人员实施。

疗效较低、血管受损患者中的安全性顾虑以及操作技能要求较高，这三方面因素共同反对将CSM作为大多数急救和护士主导场景中的首选方案。mVM应被优先采用，不仅因为其效果更优，更因为它在CSM操作风险和临床风险最高的特定场景中表现更好。

sVM与mVM的比较：疗效对比

本次综述的关键发现之一是mVM在心律复律方面始终优于单纯Valsalva动作（sVM）。REVERT试验是关键的里程碑研究，单次尝试后mVM的成功率为43%，而sVM为17%（OR 3.7；95% CI：2.3–5.8；p < 0.0001）。OR值为3.7代表临床上具有实质意义的影响——超过急性心脏干预中常见的干预组间差异——表明体位修改构成的是生理学上具有实质意义的改善，而非仅仅是增量性改进。其简单的方案——用力后仰卧位调整并抬高双腿——此后已成为急救环境中标准的非侵入性方法。

Lu等人在荟萃分析中证实了这些发现，报告首次尝试成功率的风险比为2.05（95% CI：1.74–2.41），总体风险比为1.80（95% CI：1.61–2.01），确认了mVM的一致优势且未增加不良事件。

较小的研究也支持了这些结果，mVM在干预后1分钟和5分钟时的成功率更高。尽管样本量有限，但其发现与大型试验的结果一致。

该手法在不同情境中的适应性已得到验证。院前和儿科应用在本综述的专门章节中进行了讨论。Xiao等人进一步证明，核心方案可以有意义地增强：一种纳入面部冷刺激和低剂量腺苷的变体方案在增强疗效的同时未增加不适感，表明mVM框架对附加生理学增强是开放的。

mVM在不同设计、人群和临床环境的研究中表现出的持续优势表明，这种效应不太可能归因于研究特异性因素。其机制基础——Valsalva放松期间静脉回流增强——提供了生理学上的合理性，增强了对实证结果的信心，这超出了单纯统计一致性所能证明的范围。

亚组分析：折返类型、年龄和院前情境

mVM的疗效因心律失常机制、年龄和护理环境而异。Chen等人发现，短RP间期患者（通常与房室结折返性心动过速[AVNRT]相关）的成功率更高（70%），而长RP间期病例仅为20%，支持基于心电图的分层。这种差异性反应具有直接的临床意义：在应用mVM前基于心电图进行心律失常亚型识别可以预测成功的可能性，支持分层策略——即mVM优先用于确诊的房室结依赖性心律失常，而长RP型模式则考虑更早的药物升级治疗。

年龄影响结果。Abbasi等人显示，迷走神经手法在儿童中的效果较低（标准技术约47%），但改良方案仍然可行。Rayburn和Wagers报告使用吸管辅助的mVM成功进行了儿科心律复律，证明了其适应性。

院前实施已证明可行。Appelboam等人及Gangaram等人表明，经过培训的急救人员可以在救护车上有效应用mVM。关于院前Valsalva辅助设备在上室性心动过速急救中使用的评估（EVADE）试验报告，Valsalva辅助设备的成功率为24%，早期复律减少了药物使用和护理成本。

这些亚组发现在个体患者管理和机构方案设计方面均具有临床意义：单一标准化mVM方案可能适用于大多数成人急诊科就诊患者，但模块化方法——纳入心电图引导的心律失常亚型识别、适合年龄的技术调整以及院前后勤——可能最大限度地提高人群层面的效果。

药物替代方案与混合策略

尽管mVM被支持作为稳定型PSVT的一线方法，但当迷走神经手法失败或禁忌时，药理学心律复律仍然是治疗路径的重要组成部分。需要注意的是，纳入的研究中没有直接以头对头随机设计比较mVM与腺苷或钙通道阻滞剂（CCB）；本综述得出的比较性推论因此是间接的，来源于不同的证据来源。腺苷在超过80%的案例中可实现心律复律，但伴有显著的短暂不良效应——包括胸痛、潮红和气短——尽管这些效应可自行缓解，但可能影响患者体验和可接受性。维拉帕米疗效相当，在心率较低时耐受性略好，但在血流动力学边缘稳定患者中使用时需要更加谨慎。因此，药物选择不仅应根据疗效，还应考虑心率、患者耐受性、可用途径和环境——这些因素在纳入的文献中尚未得到系统解决。

然而，局限性也存在。Ahmad等人报告腺苷与维拉帕米等CCB疗效相似，在某些情况下维拉帕米耐受性更好。Pachchipulusu等人发现腺苷在高心率（>166 bpm）时更有效，而维拉帕米在低心率时表现更好——支持根据节律选择药物。

给药方法也很重要。Miyawaki等人显示单注射器技术改善了结果且未增加不良事件。Mohammadshahi等人建议外颈静脉通路可能增强给药效果，尤其在低资源环境中。Patel等人探索了地高辛的超适应症使用，但证据仍然有限。

成本和副作用进一步支持早期使用mVM。Wang等人及Xiao等人报告，早期mVM成功减少了药物使用和医疗成本。Xiao等人提出了一种将mVM与低剂量腺苷结合的混合方案，总体成功率为86.1%——这一结果超过了任一单一干预措施（mVM：42%；腺苷：75%），应被视为一种独特的联合策略，而非mVM独立疗效的证据。

总之，尽管腺苷仍然是关键的二线药物，但mVM提供了更安全、更廉价且更可耐受的选项——尤其当与优化方案配合使用时或在院前环境中。

特殊人群和环境的考虑

尽管本综述的正式范围限于成人患者（≥18岁），鉴于其对急救实践的临床相关性，有必要对特殊人群进行简要的背景性参考。应注意，以下观察超出本综述的纳入标准，不属于正式综合分析的一部分。尽管mVM和药理学药物如腺苷和维拉帕米在一般成人人群中已得到验证，但某些临床情境需要量身定制的方案。

在儿童中，迷走神经手法通常效果较差。Abbasi等人显示mVM优于其他反射性技术，但总体成功率低于成人。Rayburn和Wagers报告了一例成功使用吸管辅助mVM的儿科案例，突出了其灵活性。

在妊娠期，非药物策略优先以减少胎儿暴露。Patel等人描述了药物治疗失败后有效使用颈动脉按摩的案例。Tednes等人确认在需要时腺苷仍然安全。

资源有限的环境需要适应性干预措施。Kassa等人记录了在没有腺苷的情况下成功使用地高辛的案例。Mohammadshahi等人指出中心静脉通路可改善结果，Abbasi等人推荐使用单注射器技术等简化给药方法。

最后，院前可行性——此前已在亚组分析章节中详细讨论——进一步巩固了mVM作为适用于所有护理环境（包括资源有限环境）的干预措施的价值。总之，mVM的安全性、简便性和适应性使其在各种临床环境中都是一个强有力的选择。

研究的局限性

本综述存在若干局限性。第一，尽管纳入标准和检索策略在数据提取前已确定，但PROSPERO注册编号：CRD420251032213于2025年4月正式发表，而文献检索始于2025年1月。这是由于行政疏忽所致：综述方案在综述开始时已设计和记录，但正式提交PROSPERO注册直到2025年4月才完成。检索后未对方案进行任何修改；这一局限性属于程序透明度问题而非方法论执行问题。

第二，纳入研究间存在显著的临床和方法学异质性。异质性来源包括：(1) mVM方案执行差异——用力目标压力、用力持续时间及抬腿角度的不同；(2) 结局评估时间差异——心律复律评估在即时、1分钟、5分钟或不确定间隔进行；(3) 允许尝试次数变异——从单次尝试到三次连续尝试；(4) 护理环境异质性——急诊科与院前环境；(5) 成功心律复律定义的不同。这些因素阻碍了正式荟萃分析，在解释报告效应的方向和幅度时必须予以考虑。Lu等人报告的中至高统计学异质性（I2 = 66%）进一步反映了这种变异性。

第三，未使用GRADE或"结果总结"表格正式评估证据确定性。这一决定与本综述的叙述性范围以及阻碍定量合并分析的临床和方法学异质性程度一致。然而，我们承认这限制了结论的可解释性和可转移性，在有待未来使用标准化方案进行荟萃分析工作之前，推荐应被视为初步的而非确定性的。

第四，特殊人群——如儿童、老年人和孕妇——在纳入研究中代表不足，影响了结论的推广性。

第五，未进行报告偏倚的正式评估，因为没有荟萃分析就无法使用漏斗图或等效工具。不能排除发表偏倚的可能性；有利于mVM的阳性发现占主导可能部分反映了选择性报告，在解释证据总体方向时应考虑这一点。

最后，纳入的多项研究为单中心试验，样本量适中（n < 100），发表于不同影响因子的期刊。尽管不同环境中发现方向的一致性赋予整体结论一定可信度，但较小研究的结果应谨慎解释，并视为假设生成而非确定性的。使用标准化mVM方案的大型、多中心、样本量充足的试验仍然有必要以建立更稳健的效应估计。

对护理实践和患者护理的影响

mVM是一种简单、安全且有效的干预措施，经过培训的护士可以自主应用，尤其在急救和院前环境中。其非侵入性特性和最少设备需求使其在乡村和资源有限环境中尤为宝贵。护士在领导mVM的教育、培训和方案制定方面具有理想地位，从而减少药物使用、提高患者舒适度并改善心律失常管理。将mVM纳入常规实践支持更广泛、基于证据的以患者为中心的心血管护理模式。将mVM方案纳入护理课程和急救培训项目可以进一步增强早期心律失常管理、减轻急诊科负担并促进护士主导的心血管护理创新。

结论与临床实践建议

本系统综述支持mVM作为血流动力学稳定型PSVT心律复律最有效的迷走神经技术，且具有始终良好的安全性特征。与药物直接头对头比较有限；关于其优于腺苷或CCB的结论应被视为来源于不同证据来源的间接推论。正确的技术——包括体位改变和压力产生——对于成功至关重要。

药物如腺苷和CCB仍然是有效的二线选择，但其成本、副作用和可变的耐受性凸显了非药物策略的价值。

环境因素——年龄、妊娠和护理环境——应指导治疗选择。

mVM的可重复性和适应性使其在各种临床环境中尤为实用。

**临床建议**
- **一线使用**：在所有稳定的PSVT病例中优先采用mVM。
- **培训**：确保医务人员接受mVM正确操作的培训。
- **资源意识型实施**：在药物或监测资源有限的场景中推广mVM的应用。
- **药物后备方案**：腺苷仍是可靠的二线疗法；应优化剂量和给药途径。
- **未来研究**：制定标准化的mVM方案，探索辅助技术，并在特殊人群和资源匮乏地区开展研究。

总之，mVM兼具疗效、安全性和多功能性，使其成为非侵入性PSVT管理的基石。其更广泛的采用——尤其是通过护士主导的实施——可以改善患者结局并减轻医疗负担。此外，通过赋予一线人员应用mVM等非侵入性策略的能力，医疗系统可以提升患者舒适度，减少对药物的依赖，并推动更可持续的心律失常管理。

**资源可用性**

**主要联系人**
进一步信息的请求应提交给主要联系人Manuel Víctor López-González（[e-mail]），该联系人将负责处理这些请求。

**材料可用性**
本研究未产生新的独特试剂或材料。

**数据和代码可用性**
本系统综述未产生新的数据集或代码。所有分析数据均提取自本手稿中引用的原始研究，并在原始出版物中可供查阅。如需重新分析本论文中报告的数据所需的任何额外信息，可应请求向主要联系人索取。

**致谢**
作者感谢Jesús Rojano Bazuelo和Blanca Rubio Vergara的贡献，他们是马拉加大学的护理学本科生。他们的毕业项目提供了初步的概念框架和早期见解，支持了本系统综述的发展。本研究由安达卢西亚自治政府CTS-156研究小组的项目拨款资助。作者还感谢马拉加大学的机构支持。

**作者贡献**
所有作者都对本系统综述的发展做出了重要贡献。M.V.L.-G.担任高级协调员，监督整个综述过程，验证方法学决策，综合最终讨论，并领导手稿的起草和修订。他还协调团队贡献并为提交准备最终版本。M.G.-G.是一名注册护士，目前在马拉加大学护理系担任讲师，L.C.-F.是一名通过马拉加大学PIF计划资助的博士后研究人员，他们使用CASPe和AMSTAR-II工具对纳入研究进行了批判性评价，确保数据提取的准确性，并在综合过程中提供了临床和方法学见解。C.M.-L.是一名西班牙科学部FPU计划下的博士后研究人员，参与了数据解读，完善了引言和方法部分的撰写，并验证了PRISMA流程图和纳入表格。M.S.D.-M.担任外部顾问，审阅了手稿的结构、清晰度和科学严谨性，并对与临床适用性相关的自主神经和心血管方面提供了专家意见。I.R.隶属于里斯本大学，参与了综述方案的概念设计和方法学验证，特别是其转化和国际相关性方面。她还支持了讨论部分并批判性地评价了神经生理学证据。所有作者都审阅并批准了手稿的最终版本，并同意对所有方面负责。作者确认数据分析中使用的方法适当且已正确解读。

**利益声明**
作者声明不存在竞争利益。

**手稿准备过程中生成式AI和AI辅助技术的声明**
本手稿受益于大型语言模型（ChatGPT，OpenAI）提供的英语编辑支持，在作者的全程监督和负责下。

**STAR方法**

**关键资源表**
| 试剂或资源 | 来源 | 标识符 |
|---|---|---|
| 软件和算法 | Mendeley Reference Manager | Elsevier | https://www.mendeley.com |

**方法详情**

**方案与注册**
本系统综述按照PRISMA 2020指南进行，并已在PROSPERO注册：CRD420251032213。综述遵循两阶段方案：(1) 全面文献检索和合格研究的选择，以及(2) 使用验证工具进行方法学质量的批判性评价。仅纳入达到最低质量标准的研究。

**纳入标准**
纳入标准预先使用PICO模型定义。人群：成人（≥18岁）患有稳定的阵发性室上性心动过速，无论性别、合并症或护理设置（急诊科或院前环境）。干预：迷走神经动作，包括标准和改良Valsalva技术。比较：药物复律，主要是腺苷，某些情况下包括钙通道阻滞剂。结局：恢复窦性心律、耐受性、不良反应和禁忌症。

纳入的研究需满足以下条件：在2014年12月至2024年12月间以英语发表，以全文同行评议文章形式提供，设计为随机对照试验或系统综述/meta分析，具有比较性质，并在成人人类参与者中进行。排除标准包括：涉及儿科患者、孕晚期妇女或血流动力学不稳定患者；关注其他心律失常；为病例报告、社论、叙述性综述或会议摘要；缺乏结局比较；或方法学质量极低。一项回顾性队列研究作为已确认的偏离这些标准的例外被纳入，原因见STAR方法部分。

**检索与筛选**
在2025年1月至4月期间检索了六个数据库：PubMed/MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、CINAHL、ProQuest Nursing & Allied Health Database和Scopus。检索字符串将受控词汇（MeSH/Emtree）与自由文本术语相结合；每个数据库的完整策略见表1。结果限定为2014年12月至2024年12月间以英语发表的成人研究。使用Mendeley Reference Manager去除重复条目。两名审阅者独立筛选标题、摘要和全文，分歧通过第三名审阅者讨论解决。通过反向引文追踪识别了额外来源。

**批判性评价**
方法学质量根据研究设计选择工具进行评价。对于随机对照试验和回顾性队列研究，使用CASPe检查表；该检查表包含11个项目，如果至少满足7个项目（≥64%）且没有关键领域未满足，则研究被认为质量可接受。对于系统综述和meta分析，应用AMSTAR-II工具，包含16个项目；被评为"极低"（超过一个关键领域未满足）的研究被排除在综合之外。评分见表2，并用于确定个别发现的权重，未满足项目更多的研究结果更为谨慎地讨论，视为探索性而非确认性。

**数据提取与综合**
由两名独立审阅者完成标准化提取表格，记录作者、年份和国家；研究设计和样本量；患者特征和护理设置；干预类型和比较对象；结局（复律率、复发率、不良反应）；以及关键结论。分歧由第三名审阅者解决。由于临床和方法学异质性，特别是在干预方案和结局指标方面，不适合进行meta分析，因此进行了叙述性综合，围绕四个主题组织：标准与改良Valsalva动作的有效性；迷走神经与药物策略的比较疗效；干预的安全性和耐受性；以及急诊和院前环境中的实际适用性。仅分析明确报告的结局；未进行缺失数据插补，也未联系研究作者。