《Neurology International》：Factors Associated with Chronic Postsurgical Pain over 48 Months and Its Impact on Daily Activities After Cesarean Section in Brazil: A Prospective Cohort Study
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背景/目的：剖宫产较为常见，慢性术后疼痛（CPSP）可能持续存在，而关于其相关因素及对日常生活影响的证据有限。本研究旨在识别剖宫产术后48个月随访期间与CPSP相关的因素，检验这些关联是否随时间变化，并评估CPSP对女性日常活动的影响。方法：本研究为前瞻性队列
背景/目的：剖宫产较为常见，慢性术后疼痛（CPSP）可能持续存在，而关于其相关因素及对日常生活影响的证据有限。本研究旨在识别剖宫产术后48个月随访期间与CPSP相关的因素，检验这些关联是否随时间变化，并评估CPSP对女性日常活动的影响。方法：本研究为前瞻性队列，纳入621名接受剖宫产的女性。参与者在术前接受评估，并在术后7天及3、6、12、24、36和48个月随访。术后7天剧烈急性疼痛（数字评定量表[NRS]≥7）作为CPSP的潜在相关因素进行评估，CPSP在3至48个月的每次随访中评估。采用广义估计方程（GEE）二项-logit模型、基于准独立模型准则（QIC）选择的独立相关结构和稳健标准误分析CPSP相关因素。敏感性分析处理缺失数据、随访终止和48个月评估。结果：CPSP的累积发生率在3个月为25.5%，48个月患病率为5.7%（95% CI：4.0–8.1）。在48个月期间，与CPSP相关的因素包括术前特质焦虑较高（调整OR=1.06/分；p=0.002）和术后7天期间剧烈疼痛（调整OR=2.28；p<0.001）。这些关联不随时间变化，敏感性分析中方向相似。结论：CPSP可在剖宫产后持续数年并干扰女性活动。特质焦虑和剧烈急性术后疼痛与48个月随访期间的CPSP相关。
论文主体解读：剖宫产常见，慢性术后疼痛（CPSP，chronic postsurgical pain）可在术后持续，但超过术后1年的长期轨迹、慢性化相关因素以及较长随访下疼痛特征和日常活动干扰证据有限。系统评价报告剖宫产CPSP在3–6个月发生率15–17%、6–12个月9.5–11.5%、12个月及以上5.0–11.2%，但长期持续、相关因素及日常活动影响数据仍不足。术后急性疼痛强度与CPSP的关联较一致，但术后第7天疼痛严重度与CPSP关系研究不足；Rodríguez Roca et al. 的调整分析未显示统计学显著。除生物学因素外，心理社会和环境决定因素亦需研究。为此，研究人员开展前瞻性队列，识别剖宫产3至48个月重复评估中CPSP相关因素，检验关联是否随时间变化，并评估48个月疼痛特征及对日常活动影响。
关键技术方法（≤250字）：本研究为前瞻性队列，样本来自巴西戈亚斯州戈亚尼亚市一家中型私立医院，2014年2月至2015年7月招募择期剖宫产女性，随访至2019年7月。共621名；术前及术后7天、3、6、12、24、36、48个月评估。CPSP由参与者报告归因于剖宫产且位于手术区域的疼痛。术后7天剧烈疼痛用NRS（0–10，≥7）评估。采用GEE二项-logit模型分析重复CPSP评估，QIC选择独立工作相关结构，稳健标准误；并行缺失数据、随访终止和48个月评估的敏感性分析。
3.1. Incidence, Prevalence and Persistence of CPSP：基于前瞻性随访比例估计，522名至少一次CPSP评估者贡献2919次评估；3个月累积发生率25.5%（95% CI 21.8–29.7）；6个月18.4%、12个月11.5%、24个月6.9%，36和48个月均为5.7%（95% CI 4.0–8.1）。随访期间161/522（30.8%）至少一次报告CPSP；3个月有CPSP且48个月评估者中21/98（21.4%，95% CI 14.5–30.5）仍报告CPSP，提示持续性。
3.2. Factors Associated with CPSP over the 48-Month Follow-Up：双变量GEE显示特质焦虑（p=0.003）和7天剧烈疼痛（p<0.001）与CPSP相关。多变量GEE中，术前特质焦虑较高（调整优势比[AOR]=1.06/分；95% CI 1.02–1.10；p=0.002）和7天剧烈疼痛（AOR=2.28；95% CI 1.45–3.59；p<0.001）与48个月随访期间CPSP更高优势相关；有偿就业（AOR=1.85；95% CI 1.10–3.11；p=0.021）、社会经济DE类（AOR=2.88；95% CI 1.18–7.04；p=0.020；总体p=0.067）与更高优势相关，无伴侣与更低优势相关（AOR=0.49；95% CI 0.25–0.97；p=0.041）。与时间交互不显著（p=0.889、0.237、0.962、0.308、0.322）。7天剧烈疼痛时间特异AOR在3个月2.75（1.79–4.22）、24个月2.00（1.13–3.56），36个月1.80（0.89–3.67）和48个月1.62（0.69–3.83）不显著；特质焦虑各时点1.06/分。48个月限定敏感性分析（n=492；28例CPSP）方向一致但不精确（特质焦虑OR=1.05，95% CI 1.00–1.09；7天剧烈疼痛OR=1.51，95% CI 0.68–3.36）。7天剧烈疼痛在其他敏感性分析中保持显著；特质焦虑除交换相关结构模型（AOR 1.03；p=0.097）外均显著；就业、社会经济和伴侣状态敏感性分析较不一致。
3.3. Pain Characteristics and Impact of CPSP 48 Months After Cesarean Section：基于48个月评估，28例CPSP（5.7%）中3例未答强度/出现时刻，4例未答活动影响；最痛强度剧烈36.0%（n=9）、中度56.0%（n=14）、轻度8.0%（n=2）；72.0%（n=18）静息或活动均触发，28.0%（n=7）仅活动触发，无仅静息；25.0%（n=6）至少一项日常活动受影响，包括性交（n=6）、坐和站（n=2）、体力活动（n=2）。
讨论总结：研究人员认为这是首个提供剖宫产48个月CPSP持续证据的研究；尽管比例下降，48个月仍有5.7%报告，预测剖宫产率上升，提示大量女性可能受慢性疼痛身体心理社会影响。3个月CPSP且48个月评估者21.4%持续，总体频率下降但亚组持续；最痛剧烈比例在3个月36.4%与48个月36.0%相近，但后者仅25名应答。特质焦虑和7天剧烈疼痛与3个月CPSP相关，并在48个月随访中持续相关；吸烟在纵向分析不显著且吸烟者少；既往3个月分析与本次纵向分析统计模型不同，不宜直接比较。DE类和无伴侣关联仅在调整后出现且敏感性分析不一致，应谨慎解释。12个月患病率11.5%高于Wang et al. 汇总5.0%和Ciechanowicz et al. 8.8%，差异可能来自CPSP定义、评估方法、人群和围术期实践。急性疼痛与CPSP关联一致；本队列7天剧烈疼痛比例较高可能贡献较高患病率；未评估神经病理性疼痛，不能解释为神经病理性特征与CPSP关系。急性疼痛强度可能反映伤害性输入并与急性转慢性机制相关；强调术后第一周有效疼痛管理，但拉丁美洲包括巴西受结构障碍和缺乏方案限制。焦虑与CPSP研究少；Sanchez Brotons et al. 未发现关联，可能因方法差异（其CPSP定义疼痛强度≥5，本研究任何强度）；本研究中特质焦虑关联稳定但36和48个月估计不精确。未来需干预研究评估产前焦虑筛查和心理支持能否减少CPSP发生或持续时间。7天剧烈疼痛与CPSP关联早期最强，36和48个月不显著但时间交互不显著；Liu et al. 在剖宫产和阴道分娩回顾队列中发现产后第3天疼痛强度与6个月慢性疼痛相关；不同分娩方式机制和组织创伤不同，但急性-慢性疼痛关联一致，支持产后早期有效镇痛。无有偿就业与较低CPSP优势相关，未发现其他剖宫产CPSP研究；就业仅二分基线变量，未评估职业体力需求、工时、返工时间、收入、育儿责任和社会支持；双变量不显著且敏感性分析不一致，可能为残余混杂或模型依赖调整，应视为探索性而非因果或保护。超过三分之一CPSP女性最痛为剧烈，提示临床相关疼痛可持续数年；系统综述确认CPSP影响健康相关生活质量和日常功能。疼痛强度方法差异可部分解释与澳大利亚研究差异（该研究94.4%轻度，12个月无剧烈疼痛）；NRS解释主观可变。48个月CPSP回答者中25.0%（6/24）日常活动受影响，最常性交；与既往12个月23%性交痛和11%加重一致；应视为探索性描述。局限性包括单中心、仅择期剖宫产、两次无痛后终止随访可能低估后期患病率、CPSP自报无系统临床确认、长期随访未系统排除其他盆腔腹部妇科原因可能错分、GEE为人群平均且48个月仅28例精度有限、每时点20%–26%未评估且无随访者基线焦虑抑郁更高故信息性失访不能排除、若缺失与未观测疼痛相关可能偏倚；但逆概率加权（IPW）和排除终止后无痛评估后关联维持；自报无临床检查可能结局错分；2014–2019实践变化限制适用性；前瞻设计减少回忆偏倚。未来需多中心大样本和随机对照试验验证产前焦虑筛查、针对性心理支持和个性化围术期疼痛管理，长期随访评估持续疼痛、日常影响和生活质量。结论翻译：本研究显示剖宫产CPSP随时间下降，但48个月评估女性中仍有5.7%报告。48个月随访中，特质焦虑较高和术后第7天剧烈疼痛女性CPSP优势更高。48个月CPSP女性中四分之一报告疼痛影响日常活动，尤其性交。特质焦虑和7天剧烈疼痛可能帮助识别需更密切疼痛评估和随访的女性；但观察性设计不能确定改变这些因素可预防CPSP。
