《Journal of Clinical Medicine》：Macrognathia Secondary to Renal Osteodystrophy in a Hemodialysis Patient: A Case Report and Literature Review
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摘要
背景：肾性骨营养不良（renal osteodystrophy, ROD）是一种复杂的代谢性骨病，涵盖慢性肾脏病-矿物质与骨异常（chronic kidney disease–mineral and bone disorder, CKD-MBD）所引发的
摘要
背景：肾性骨营养不良（renal osteodystrophy, ROD）是一种复杂的代谢性骨病，涵盖慢性肾脏病-矿物质与骨异常（chronic kidney disease–mineral and bone disorder, CKD-MBD）所引发的全谱系骨骼异常。尽管ROD是终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）公认的系统性并发症，但其表现为进行性颌面部增大即巨颌症的情况罕见，且在临床牙科环境中可能早于潜在肾病被识别。本文旨在报告一例长期血液透析患者中与ROD相关的巨颌症病例，并进行当代文献综述。病例报告：研究人员描述了一名45岁女性患者，因双侧I级肾病导致ESRD而接受长期维持性血液透析，就诊于牙科诊所，主诉下颌前部区域进行性、无痛性弥漫性肿胀，病程6个月，随后累及硬腭。口腔检查显示双侧颌骨增大、重度广泛性牙周炎、口干症、尿毒症性口臭及唾液分泌减少。全景X线片显示磨砂玻璃样小梁改变、皮质变薄及下缘皮质缺失。切取活检的组织病理学显示髓质骨的纤维替代、不规则类骨质矿化、成骨细胞活性增加及破骨细胞性吸收陷窝，提示囊性纤维性骨炎（osteitis fibrosa cystica）。结论：本病例阐明了牙科临床医生在识别系统性代谢疾病的口腔及颌面表现中的重要作用。在任何有慢性肾脏病（CKD）或ESRD病史的患者中，巨颌症应被纳入颌骨增大的鉴别诊断。牙医、口腔病理学家及肾脏病学家之间的多学科协作对于及时诊断和优化管理至关重要。
一、研究背景与目的
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是一种全球负担日益加重的疾病，其进展至终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）后常需依赖长期维持性血液透析。在此过程中，由慢性肾脏病-矿物质与骨异常（chronic kidney disease–mineral and bone disorder, CKD-MBD）引发的肾性骨营养不良（renal osteodystrophy, ROD）成为系统性骨骼并发症的核心，其病理生理机制涉及成纤维细胞生长因子-23（fibroblast growth factor-23, FGF-23）-Klotho轴失调、钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism, SHPT）。尽管ROD在ESRD患者中常见，但其表现为进行性双侧颌骨对称性增大即巨颌症（macrognathia）的病例极为罕见，尤其在牙科临床环境中容易被忽视或误诊为其他纤维-骨性病变。现有关于ROD相关巨颌症的英文文献报道十分有限，缺乏对该病的临床、影像、组织病理特征及治疗原则的系统梳理。因此，本研究旨在通过报告一例长期血液透析患者中ROD相关巨颌症的详细诊疗经过，并结合文献综述，强调牙科医师在识别此类系统性代谢疾病口腔颌面表现中的关键作用，促进多学科协作下的早期诊断与优化管理。
二、研究方法
研究人员采用单中心病例报告结合文献综述的研究设计。病例来源于一家口腔医学门诊，研究对象为一名45岁女性ESRD患者，有15年CKD病史及5年维持性血液透析史，主诉进行性无痛性下颌及硬腭肿胀6个月。关键技术方法包括：（1）临床口腔及全身体格检查；（2）影像学评估：采用锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography, CBCT）及数字全景X线片（orthopantomogram）观察颌骨结构变化；（3）实验室生化检测：动态监测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone, iPTH）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）及25-羟基维生素D水平；（4）组织病理学诊断：在透析后次日行局部麻醉下切取活检（incisional biopsy），标本经EDTA脱钙、石蜡包埋、苏木精-伊红（hematoxylin and eosin, H&E）染色后进行显微镜观察；（5）文献检索与综述：系统回顾已发表的关于ROD相关巨颌症的英文病例报告与系列研究，提取临床、影像、病理及治疗数据进行比较分析。
三、研究结果
3.1 病例临床表现
患者呈现典型的尿毒症面容：全身皮肤黏膜苍白、双侧颌骨对称性弥漫性增大（巨颌症），触诊质硬、无压痛、无波动感，无区域淋巴结肿大。口内可见重度广泛性牙周炎、大量牙结石沉积、口干症（xerostomia）及尿毒症性口臭（uremic fetor）。硬腭中线处见孤立性、质硬、无蒂结节状膨隆，表面黏膜完整。上述发现提示该病变为同一代谢性疾病过程的口腔颌面表现。
3.2 影像学特征
CBCT及全景X线片显示双侧上颌骨及下颌骨弥漫性密度减低，内部骨小梁结构被均匀的磨砂玻璃样（ground-glass）密度取代，正常骨小梁与皮质界限消失。颊侧及腭/舌侧骨皮质显著扩张、变薄但仍完整，无穿孔或骨膜反应。牙根嵌入病灶内并被推移，未见明显吸收。下颌升支亦呈颊舌向扩张伴皮质变薄。后部上颌骨扩张挤压鼻咽气道。所有余留牙周围均可见牙周硬板（lamina dura）普遍性缺失。这些影像学组合——皮质变薄、牙周硬板丧失及颗粒状磨砂玻璃样小梁——高度提示继发性甲状旁腺功能亢进背景下的囊性纤维性骨炎（osteitis fibrosa cystica）。
3.3 实验室检查
入院时血清iPTH高达1200 pg/mL（约为正常上限的12倍），远超KDIGO指南对透析患者推荐的2-9倍目标范围。同时伴有血钙轻度升高、血磷升高、ALP显著升高及25-羟基维生素D不足。这些生化指标证实了严重的继发性甲状旁腺功能亢进状态，并与影像及临床发现相吻合。
3.4 组织病理学诊断
切取活检标本镜下显示：正常造血骨髓被富于细胞的纤维间质取代，其中散在不规则矿化的编织骨（woven bone）小梁。骨样组织缝（osteoid seams）增宽且矿化不规则。骨小梁边缘可见显著的成骨细胞围绕（osteoblastic rimming）及突出的破骨细胞性吸收，形成Howship陷窝。多处可见多核破骨细胞样巨细胞聚集，并伴有局灶性髓内纤维化及出血。这些特征——骨髓纤维化、不规则编织骨小梁、成骨细胞活跃及破骨细胞吸收陷窝——正是囊性纤维性骨炎（高转运型ROD亚型）的标志性组织病理学改变。
3.5 鉴别诊断与排除
鉴于磨砂玻璃样影像模式并非ROD特有，研究人员系统排除了其他可能性：局限性棕色瘤（brown tumor）通常为边界清晰的溶骨性病灶而非弥漫性增大；纤维性结构不良（fibrous dysplasia）多为单骨性且缺乏成骨细胞围绕；佩吉特骨病（Paget‘s disease）有特征性“马赛克”粘合线及ALP极度升高；原发性甲状旁腺功能亢进则因患者ESRD背景而被排除。最终，结合长期透析史、对称性颌骨增大、典型影像、严重SHPT生化证据及特征性组织病理学，确诊为ROD相关巨颌症。值得注意的是，患者虽表现出Sagliker综合征的部分颅面畸形特征，但缺乏指尖改变、身材矮小、听力损失及神经心理症状，故归类为ROD相关巨颌症，可能为该综合征谱系的早期或不完全形式。
3.6 治疗与随访
诊断后启动多学科协作管理：肾脏病团队依据KDIGO 2017 CKD-MBD指南调整治疗方案，包括启用西那卡塞（cinacalcet）30 mg/d并逐步增至60 mg/d、将骨化三醇（calcitriol）替换为帕立骨化醇（paricalcitol）1 μg每周三次、提高透析液钙浓度至1.50 mmol/L、增加司维拉姆碳酸盐（sevelamer carbonate）剂量至1600 mg随餐服用。口腔管理以对症支持为主：透析后次日进行龈上及深部龈下刮治、处方0.2%氯己定漱口液每日两次、局部氟化物涂布防龋、推荐唾液替代品缓解口干，并预防性讨论抗真菌治疗。患者被告知药物管理后颌骨增大难以完全消退，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy）是目前唯一被报道能使巨颌症退缩的干预措施。经过12个月随访，iPTH从1200降至210 pg/mL，但颌骨增大仅轻微缩小；牙周炎症及探诊出血有所改善。患者拒绝了手术建议，继续接受内科药物治疗。
四、讨论与结论
讨论总结：本研究系统阐述了CKD-MBD的现代病理生理学框架，重点强调了FGF-23-Klotho轴在驱动继发性甲状旁腺功能亢进及高转运型骨病中的核心作用。颌骨因其富含红骨髓而易受高PTH介导的骨转换加速影响，导致编织骨与纤维组织累积，最终形成实性膨胀性巨颌症。研究指出，ROD的口腔颌面表现多样，包括口干、牙周病、釉质缺陷及特征性的影像学改变（磨砂玻璃样小梁、皮质变薄、牙周硬板丧失），这些表现常先于肾病被牙科医师首先发现。在鉴别诊断方面，组织病理学虽可揭示囊性纤维性骨炎的特征，但必须紧密结合临床、影像及生化数据才能与其他纤维-骨性病变区分。治疗方面，控制SHPT是根本，遵循KDIGO指南的个体化生化指导策略，包括磷酸盐结合剂、维生素D受体激动剂及钙敏感受体激动剂（拟钙剂）的一线应用；对于药物难治性病例，甲状旁腺切除术是唯一被证实可使巨颌症退缩的手段。口腔管理则以支持对症为主，强调预防感染、维护口腔卫生及避免不必要的有创操作。
研究结论翻译：本病例报告详述了一例血液透析患者中肾性骨营养不良所致巨颌症这一罕见的口腔表现。进行性双侧颌骨增大，伴全景X线片上特征性的磨砂玻璃样外观，以及在长期ESRD导致的继发性甲状旁腺功能亢进患者中呈现囊性纤维性骨炎的组织病理学特征，构成了该疾病的诊断三联征。本病例强调了几项关键要点：第一，由于牙科诊所常是原因不明颌骨增大的首诊场所，牙医应对此类患者潜在的全身性代谢紊乱保持高度警惕，尤其是已知患有CKD或长期透析者；第二，全面的口腔检查，包括黏膜苍白、口臭、口干、牙周组织状况及X线骨改变的评估，为CKD患者提供重要线索；第三，口腔专科医师、肾脏病学家及内分泌学家之间的跨学科合作对此类特定亚组患者的有效管理至关重要；第四，通过常规专业洁治、主动个体化的口腔卫生指导、龋病预防及免疫受损复杂全身疾病状态下的抗真菌预防，维护口腔健康以减少额外并发症是必要的。尽管CKD-MBD的内科治疗后生化指标有所改善，但ROD引起的颌骨增大可能持续存在。在此类难治性SHPT病例中，阻止或逆转骨生长的最有效方法是甲状旁腺切除术。虽然罕见，但及时报告此类病例，特别是长期随访结果，对于重申早期识别和管理CKD代谢紊乱所致口腔病变至关重要。
