《Journal of Clinical Medicine》：Fever of Unknown Origin in Myelodysplastic Syndrome: Clinical and Laboratory Features of a Chinese Cohort
急性冠脉综合征（ACS）在生物学和临床层面均具有异质性，其在冠状动脉不稳定性机制、冠状动脉解剖、缺血与出血风险以及残余心血管风险方面存在显著差异。尽管影像学、风险分层和靶向治疗的进展为个体化医疗拓展了机会，但其临床可操作性仍不均衡。本叙述性综述提出一个纵向精准医学框架，整合四个相互关联的领域——机制、解剖、缺血-出血风险及残余生物学风险——以探讨患者特征如何为治疗选择与再评估提供信息。研究对机制表型分型、冠状动脉影像学、血运重建、抗栓治疗及残余心血管风险的当代证据进行了批判性综合，特别强调区分由随机临床结局证据支持的策略与主要由机制性、影像学、生物标志物或其他替代终点支持的策略。机制性和影像学特征可细化ACS表型分型，而冠状动脉解剖和临床特征可为血运重建决策提供信息。缺血与出血风险的动态评估支持个体化抗栓策略，脂质相关、炎症性、血栓性和心脏代谢表型可为残余风险评估和二级预防提供信息。然而，支持表型引导治疗的相关证据仍具有异质性。若干基于解剖和风险的策略已显示出临床获益，而形态学引导的干预、生物标志物导向的治疗、分子表型分型及人工智能辅助决策支持在常规实施前仍需进一步验证。本框架区分了临床可操作的信息与主要仍属预后性或假说生成性的发现。在ACS诊疗的若干领域，诊断精准度目前超过治疗精准度。整合机制、解剖、缺血-出血风险和残余生物学风险的纵向框架，可能有助于将患者表型分型与循证治疗决策相连接，识别治疗效果证据仍不充分的领域，并支持随着临床和生物学风险的演变进行再评估。因此，精准ACS诊疗应优先关注已被证实的临床获益，而非仅追求诊断技术的精细化。
论文主体内容总结
1. 引言
ACS尽管在再灌注、有创管理、抗栓治疗和二级预防方面取得进展，仍是心血管发病率和死亡率的主要原因。ACS涵盖ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛，但这些临床分类并未完全捕捉与治疗决策相关的异质性。2026年发布的第五版心肌梗死通用定义进一步强调区分心肌损伤与心肌梗死（MI），并根据潜在病理生理机制对梗死进行分类。在该更新框架内，原发性MI、继发性MI和操作相关性MI是补充ACS临床分类的独立诊断类别。表现相似的患者在冠状动脉不稳定性机制、冠状动脉解剖、缺血和出血风险以及稳定后残余心血管风险方面可能存在显著差异。本文献将精准医学定义为在临床整合意义上使用可重复的机制性、解剖学、临床和生物学特征来指导治疗选择或调整，并区分诊断精准度、预后精准度和治疗精准度三个不同层面。
2. 综述方法与证据选择
本叙述性综述通过PubMed主题检索并结合相关临床实践指南和主要综述的参考文献进行文献识别。证据选择优先考虑当代国际临床实践指南、里程碑式及近期随机对照试验、系统评价和荟萃分析以及大型前瞻性研究。综述强调患者特征的临床可操作性及相应治疗决策的证据强度，特别关注区分由临床结局数据支持的干预措施与主要由机制性、影像学、生物标志物或其他替代终点证据支持的方法。为明确证据强度，策略采用四种描述符进行表征：指南支持、随机临床结局证据、替代终点证据和研究性。
3. 急性冠脉综合征的生物学与临床异质性
3.1 斑块破裂：斑块破裂是ACS的主要病理基础，纤维帽破裂暴露血栓形成性斑块内容物，促进血小板活化和血栓形成。光学相干断层扫描（OCT）可通过显示纤维帽不连续性来体内识别斑块破裂。
3.2 斑块侵蚀：斑块侵蚀的特征是在完整纤维帽上发生冠状动脉血栓形成，约占部分研究人群ACS的1/3。OCT可在无可见纤维帽破裂时提示斑块侵蚀，但该诊断仍属间接性。
3.3 钙化结节：钙化结节是不常见的冠状动脉血栓形成底物，OCT可表征结节性钙化的特征，为手术规划提供信息。
3.4 自发性冠状动脉夹层：自发性冠状动脉夹层（SCAD）是非动脉粥样硬化性ACS病因，不成比例地影响年轻和中年女性。冠状动脉造影是主要诊断方式，OCT或血管内超声（IVUS）应选择性使用。临床稳定患者通常倾向保守治疗。
3.5 冠状动脉痉挛与冠状动脉栓塞：冠状动脉痉挛涉及短暂剧烈的心外膜冠状动脉收缩，治疗主要针对血管扩张剂。冠状动脉栓塞可能源于房颤、心内血栓、人工瓣膜等，后续管理应处理已识别的栓塞来源。
3.6 冠状动脉微血管功能障碍：冠状动脉微血管功能障碍（CMD）涵盖冠状动脉微循环异常，可通过有创冠状动脉功能检测评估。识别CMD有助于确定不适合心外膜支架置入的缺血机制。
3.7 从机制表型分型到治疗精准度：机制表型分型可为临床管理提供信息，但支持机制导向干预的证据强度差异显著。SCAD的识别可能支持保守管理，血管痉挛导向血管扩张剂治疗，冠状动脉栓塞需评估和处理栓塞来源。Armillotta等人的前瞻性注册研究对6282例患者按四种病因类别分类MI，显示不同病因内型的一年全因死亡率存在差异。然而，OCT定义的斑块侵蚀所推动的无支架策略仍缺乏确证的随机临床结局证据。
4. 急性冠脉综合征的精准诊断与多模态表型分型
4.1 高敏心肌肌钙蛋白与加速诊断路径：高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测可早期发现心肌损伤并支持疑似ACS的加速诊断路径。第五版通用定义强调区分心肌损伤与MI，并强调根据主要潜在机制进行分类。ESC 0/1小时和0/2小时算法将患者分为排除、观察和纳入类别。解读应考虑年龄、肾功能、结构性心脏病和性别差异。
4.2 冠状动脉内影像：从形态学诊断到PCI优化：OCT提供高空间分辨率，适用于评估纤维帽破裂、血栓和支架相关异常；IVUS提供更大组织穿透力，适用于评估血管尺寸、斑块负荷和深部钙化。RENOVATE-COMPLEX-PCI和OCTOBER试验支持在选定的复杂PCI中采用影像引导，而ILUMIEN IV中OCT引导未显著降低主要终点。
4.3 非阻塞性冠状动脉心肌损伤的多模态评估：第五版通用定义引入非阻塞性冠状动脉心肌损伤的更广泛术语。心血管磁共振（CMR）可表征心肌损伤并帮助区分梗死与心肌炎、Takotsubo综合征等。OCT可提供隐匿性冠状动脉斑块破坏的补充信息。研究显示OCT与CMR联合可识别约80%患者的潜在病因。
4.4 从多模态诊断到可操作的精准表型分型：多模态评估应整合第五版通用定义的分类与冠状动脉解剖、病变复杂性、临床稳定性和患者特异性风险。诊断发现如SCAD、非缺血性心肌损伤或严重冠状动脉钙化可能直接影响管理，但基于详细斑块形态的治疗调整需要适当的证据支持。
5. 急性冠脉综合征的个体化血运重建
5.1 NSTE-ACS的有创管理时机：TIMACS试验显示，GRACE评分>140的患者从早期介入中获益更大，支持风险指导的介入时机。
5.2 血管通路与操作安全性：随机证据普遍支持ACS中桡动脉入路，股动脉入路在桡动脉解剖不适合或需要大口径通路时仍适用。
5.3 稳定STEMI的完全血运重建：COMPLETE试验显示分期完全血运重建较仅处理罪犯血管降低心血管死亡或MI，MULTISTARS AMI显示即刻完全PCI的一年主要复合终点低于分期PCI。
5.4 心源性休克中的血运重建：CULPRIT-SHOCK显示心源性休克伴多支血管病变患者中，仅处理罪犯血管较即刻多支PCI的30天复合终点更低。ECLS-SHOCK未显示常规早期体外生命支持降低30天死亡率，而DanGer-Shock显示微轴流泵在选定STEMI相关休克人群中降低180天死亡率。
5.5 病变特异性和影像引导PCI：RENOVATE-COMPLEX-PCI和OCTOBER的随机证据支持在选定复杂病变中采用影像引导PCI。
5.6 精准血运重建：整合解剖、生理和患者风险：精准血运重建需整合冠状动脉解剖、血流动力学状态、病变复杂性、心室功能、合并症和操作风险。
6. 急性冠脉综合征的个体化抗栓治疗
6.1 从标准DAPT到动态抗栓治疗：双联抗血小板治疗（DAPT）仍是ACS后的默认方案，但治疗强度和持续时间应反映缺血保护与出血危害之间的动态平衡。
6.2 缺血和出血风险评估：ARC-HBR标准通过至少一项主要或两项次要标准识别高出血风险，PRECISE-DAPT评分≥25提示高出血风险。缺血风险评估应纳入既往MI或支架血栓形成、糖尿病、慢性肾病等因素。
6.3 缩短DAPT和P2Y12抑制剂单药治疗：TWILIGHT显示高危PCI患者中替格瑞洛单药较继续DAPT减少出血且未增加缺血事件。STOPDAPT-2 ACS未确立1-2个月DAPT后主要采用氯吡格雷单药的非劣效性。
6.4 P2Y12抑制降级：TROPICAL-ACS显示血小板功能引导的从普拉格雷降级至氯吡格雷具有非劣效净临床获益，POPular Genetics显示CYP2C19基因型引导的P2Y12抑制剂选择具有非劣效血栓结局和更少出血。
6.5 延长抗栓治疗与残余血栓风险：PEGASUS-TIMI 54显示替格瑞洛60mg每日两次加阿司匹林较单用阿司匹林降低心血管死亡、MI或卒中，但增加TIMI大出血。COMPASS显示利伐沙班2.5mg每日两次加阿司匹林降低心血管死亡、卒中或MI。
6.6 需要口服抗凝的ACS患者：PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI普遍显示限制阿司匹林暴露的策略较延长维生素K拮抗剂三联疗法出血更少。
6.7 整合精准抗栓策略：精准抗栓治疗需要反复评估缺血风险、出血易感性、操作特征和治疗反应。
7. 残余生物学风险与精准二级预防
7.1 ACS后的残余生物学风险：尽管急性事件得到成功处理，患者仍因持续的致动脉粥样硬化脂蛋白暴露、炎症、血栓易感性、心脏代谢疾病等而易于发生复发心血管事件。
7.2 早期强化LDL-C降低：2023 ESC指南推荐LDL-C低于55 mg/dL（1.4 mmol/L）并较基线降低至少50%。IMPROVE-IT显示依折麦布加辛伐他汀降低ACS后心血管事件。FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES确立了PCSK9单克隆抗体的心血管结局获益。EVOPACS和PACMAN-AMI支持极早期PCSK9抑制的可行性和生物学效应，但未确立临床结局获益。
7.3 贝派地酸、英克司兰和新兴脂质靶向策略：CLEAR Outcomes显示贝派地酸在他汀不耐受患者中降低主要不良心血管事件。ORION-10和ORION-11显示英克司兰显著降低LDL-C，但该发现不等同于已证实的心血管事件减少。Lp(a)HORIZON试验评估pelacarsen，2026年9月公司公告报告未达到主要心血管终点。
7.4 残余炎症风险与抗炎治疗：CANTOS显示卡纳基努单抗降低复发性心血管事件但增加严重感染。COLCOT显示心肌梗死后秋水仙碱0.5mg每日降低复合终点，而CLEAR SYNERGY未显示近期MI患者中秋水仙碱的获益。2025 ACC/AHA ACS指南将低剂量秋水仙碱列为IIb类推荐。
7.5 心脏代谢风险：糖尿病、肥胖、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂：EMPACT-MI中恩格列净未显著降低主要复合终点。DAPA-MI的获益主要由代谢结局驱动。SELECT显示司美格鲁肽2.4mg每周在无糖尿病的心血管疾病伴超重或肥胖患者中降低心血管死亡、非致死性MI或非致死性卒中。
7.6 ACS后心血管合并症的指南导向管理：房颤管理中，当代欧洲指南通常支持短期三联抗栓治疗后过渡至口服抗凝加单一抗血小板药物。糖尿病管理中，ADA 2026标准推荐对合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者使用具有心血管获益的SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂。血脂管理中，2025 ACC/AHA指南推荐在最大耐受他汀治疗下LDL-C≥70 mg/dL时加用非他汀类药物。高血压管理中，2025 ACC/AHA指南推荐一般治疗目标低于130/80 mmHg。
7.7 整合精准二级预防：精准二级预防应从优化既定治疗、药物依从性、危险因素控制和心脏康复开始。额外干预应针对已证实临床相关治疗获益的残余风险。
8. 精准ACS诊疗的未来方向
8.1 多模态数据整合与人工智能：AI方法可能促进临床特征、心电图发现、hs-cTn轨迹、冠状动脉解剖、冠状动脉内影像、CMR和纵向临床数据的整合。然而，改进的图像分类或预测判别能力并不必然确立AI辅助管理改善患者结局。
8.2 分子内型分型与生物标志物引导治疗：多组学方法可能识别传统临床特征未充分捕获的炎症性、血栓性、脂质相关或代谢性内型。生物标志物浓度不应仅因其与心血管事件相关就被假定可预测治疗获益。
8.3 从斑块表型分型到机制引导治疗：OCT定义斑块侵蚀的无支架策略需要随机临床结局试验。冠状动脉钙化的详细表征是否可改善病变准备技术选择需要研究。
8.4 动态风险预测与临床实施：动态预测模型可能整合重复临床评估、实验室测量、影像发现和治疗反应以更新个体化风险估计。但动态风险预测应与动态治疗优化相区分。
8.5 研究优先事项：核心研究优先事项是从描述ACS异质性转向前瞻性测试作用于患者间临床意义差异的干预措施。未来研究应区分三个连续目标：建立可重复的诊断或生物学表型、确定这些表型是否识别预后或治疗反应差异、证明表型引导管理改善临床意义结局。
9. 当前证据和本叙述性综述的局限性
9.1 证据的异质性和可推广性：研究在人群、治疗时机、背景治疗、操作、终点和随访方面存在差异，STEMI、NSTE-ACS、近期MI和稳定ASCVD的发现不能自动互换。多项缩短DAPT和降级试验主要在东亚人群中进行，外推结果时需注意人群和方案差异。
9.2 表型精准度超过治疗精准度：影像、CMR、冠状动脉功能检测和生物标志物日益细化ACS表型，但诊断和预后进展并不必然确立特定表型可预测特定干预的差异性获益。
