《Journal of Clinical Medicine》：Self-Expanding Stent-Assisted Reconstruction of Distal Supra-Aortic Vessels in Acute Type A Aortic Dissection: A Comparative Analysis
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背景：对于急性Stanford A型主动脉夹层（ATAAD）患者，在全主动脉弓置换术中重建受累的远端弓上血管仍具技术挑战；单纯近端弓上血管置换因内膜翻转而存在较高的神经系统并发症风险。本研究旨在评估自膨式支架辅助弓上血管重建（SAVR）与单纯近端弓上血管置换（
背景：对于急性Stanford A型主动脉夹层（ATAAD）患者，在全主动脉弓置换术中重建受累的远端弓上血管仍具技术挑战；单纯近端弓上血管置换因内膜翻转而存在较高的神经系统并发症风险。本研究旨在评估自膨式支架辅助弓上血管重建（SAVR）与单纯近端弓上血管置换（PRVA）相比的临床结局。方法与结果：研究人员开展了一项单中心回顾性对比分析，纳入2022年1月至2023年12月期间连续49例因急性Stanford A型主动脉夹层接受急诊全主动脉弓置换术的患者。根据术中解剖特征及外科医生决策将患者分为两组：自膨式支架辅助弓上血管重建组（SAVR，n=26）和单纯近端弓上血管置换组（PRVA，n=23）。分析了与弓上血管内膜翻转相关的神经系统结局、手术参数、血制品输注及短期并发症。平均随访时间为18.2±4.1个月（范围12–24个月）。SAVR组的弓上血管狭窄率显著更低（3.8% vs. 30.4%，p<0.001），且无内膜翻转相关管腔塌陷病例，而PRVA组有5例（0 vs. 5，p=0.02）。SAVR组症状性脑卒中（0% vs. 8.7%，p=0.09）和影像学脑梗死（3.8% vs. 13.0%，p=0.17）的发生率数值较低，但差异未达到统计学显著性。SAVR组红细胞和新鲜冰冻血浆输注量、机械通气时间及ICU住院时间均显著降低。两组体外循环时间和30天死亡率相当。结论：对于伴有远端弓上血管夹层的急性Stanford A型主动脉夹层，在全主动脉弓置换术中采用自膨式支架辅助弓上血管重建是一种有前景的技术选择，其可带来更优的分支血管通畅率以及在神经学和恢复相关终点方面有利的趋势，同时早期安全性相当。潜在获益需在更大规模队列中进一步验证。
论文解读文章
一、研究背景与目的
急性Stanford A型主动脉夹层（ATAAD）是最凶险的心血管急症之一，若不及时手术，发病48小时内死亡率可达约23.7%。当代手术策略已从保守的半弓置换转向更全面的全主动脉弓置换，以改善远期预后并降低再干预率。然而，当夹层累及远端弓上血管时，在全主动脉弓置换术中重建这些血管面临重大技术挑战：主要问题是内膜翻转——即剥离的内膜瓣逆行翻转导致远端吻合口段管腔塌陷，进而可能引发神经缺血、延长ICU住院时间、增加再手术率并恶化临床结局。传统上采用的单纯近端弓上血管置换（PRVA）需直接处理脆弱的夹层血管壁，常导致进一步内膜损伤、吻合口出血及后续狭窄。为此，研究人员提出一种混合技术——自膨式支架辅助弓上血管重建（SAVR），旨在通过腔内支架置入稳定真腔，避免直接缝合病变血管内膜，从而克服PRVA的局限性。本研究的目的在于比较SAVR与PRVA在接受急诊全主动脉弓置换术的ATAAD患者中的临床效果。
二、主要关键技术方法
这是一项单中心回顾性对比研究，于2022年1月至2023年12月在武汉大学人民医院进行。共纳入49例符合标准的ATAAD患者，根据术中解剖特征及高级外科医生决策分为SAVR组（26例）和PRVA组（23例）。所有患者均接受急诊全主动脉弓置换术联合冷冻象鼻干技术。SAVR组采用Viabahn覆膜支架（W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA），直径8–13mm，在直视下经分支人工血管置入受累的弓上血管（无名动脉、左颈总动脉和/或左锁骨下动脉），随后将支架近端与四分叉聚四氟乙烯（PTFE）人工血管分支行端端吻合。PRVA组则采用传统方法，直接将夹层血管近端与PTFE人工血管分支行端端吻合。术后抗栓方案标准化：SAVR组口服阿司匹林100mg/日持续12个月，PRVA组按机构标准方案执行。所有存活患者均完成出院时、1个月、6个月、12个月及之后每年一次的CTA随访。
三、研究结果
3.1 基线特征：两组患者的年龄（平均51.8±13.4岁）、性别（男性占71.4%）、合并症及夹层累及的弓上血管数量和分布等基线资料均衡可比。临床表现模式相似，包括灌注不良综合征（SAVR: 19.2% vs. PRVA: 21.7%, p=1.00）、心脏压塞（11.5% vs. 8.7%, p=1.00）及破裂率（3.8% vs. 4.3%, p=1.00）。
3.2 手术参数：两组技术成功率均为100%，无术中转换。总手术时间相当（PRVA: 305±51 vs. SAVR: 327±47分钟, p=0.12），尽管SAVR组需额外时间进行支架置入。SAVR组人工血管-分支吻合时间略长（25.8±4.1 vs. 21.3±3.4分钟, p<0.01）。体外循环时间（167±29 vs. 175±32分钟, p=0.35）、深低温停循环时间（5.1±1.9 vs. 5.4±2.1分钟, p=0.60）及脑灌注时间（26.7±7.8 vs. 29.5±8.4分钟, p=0.16）两组间无统计学差异。
3.3 输血情况：SAVR组红细胞输注量显著减少（4.2±1.7 vs. 5.7±1.9单位, p<0.01），新鲜冰冻血浆需求量也明显降低（308±87 vs. 468±71mL, p<0.01）。血小板输注量两组相当（各2单位, p=1.00）。
3.4 弓上血管通畅率：SAVR组弓上血管狭窄率显著低于PRVA组（3.8% vs. 30.4%, p<0.001）。PRVA组7例狭窄中5例由内膜翻转引起，均接受了针对受累血管的再手术。所有置入的Viabahn支架体在随访期内保持通畅。SAVR组仅1例出现分支血管狭窄，位于PTFE人工血管分支与支架边缘的近端吻合口处，而支架段本身未见管腔狭窄。
3.5 神经系统结局：SAVR组神经系统事件发生率数值较低，但组间差异未达统计学意义。SAVR组无症状性脑卒中（0% vs. 8.7%, p=0.09），影像学脑梗死发生率数值降低（3.8% vs. 13.0%, p=0.17）。SAVR组唯一出现影像学脑改变的患者表现为短暂性术后脑病并完全康复。PRVA组后循环卒中归因于夹层扩展导致的弓上血管受损。
3.6 恢复参数：SAVR组机械通气时间（15.2±6.1 vs. 21.6±8.4小时, p<0.01）和ICU住院时间（3.1±0.8 vs. 4.7±1.1天, p<0.01）均显著缩短。
3.7 安全性结局：两组30天死亡率相当（SAVR: 3.8% vs. PRVA: 4.3%, p=1.00）。SAVR组1例死于术后脓毒症继发多器官功能障碍，PRVA组1例死于围术期心肌梗死，均非直接与弓上血管重建相关。
3.8 随访与再手术：平均随访18.2±4.1个月（范围12–24个月）。SAVR组再手术需求数值较低（3.8% vs. 8.7%, p=0.59），但未达统计学意义。PRVA组2例因远端主动脉真腔重塑失败而行胸主动脉腔内修复术。随访期间未观察到支架相关并发症（如移位、闭塞或内漏）。
四、讨论与结论
讨论总结：本研究表明，SAVR是ATAAD修复中一项有效的技术改良，尤其适用于夹层累及远端弓上血管的情况。SAVR通过自膨式支架的径向扩张力即刻稳定真腔，避免了直接缝合病变血管内膜，从而解决了PRVA的主要局限。SAVR组弓上血管狭窄率的显著降低（3.8% vs. 30.4%）可能有助于数值上较低的神经系统事件发生率，但潜在的神经保护效应仍需更大样本证实。可能的机制还包括减少广泛血管操作带来的血栓栓塞风险以及改善血流动力学。SAVR组输血量减少、机械通气和ICU住院时间缩短可能与手术创伤减轻有关，但需注意这些关联不能确立因果联系。这是首个专门比较在ATAAD开放修复术中同期行支架辅助弓上血管重建的研究，其结果优于既往全主动脉弓置换术的报道。
研究结论翻译：自膨式支架辅助弓上分支重建是一种可行的混合技术改良方案，适用于夹层累及远端弓上血管的急性Stanford A型主动脉夹层修复术。该技术与更高的弓上血管通畅率相关，在神经学和术后恢复参数方面呈现数值上的有利趋势，同时保持了相当的短期安全性。它能有效减少内膜翻转相关的分支血管受损。确切的临床优越性需通过更大样本或多中心研究加以确认。
