白内障手术中报告的丁卡因过敏：一种基于表型的术前决策框架

《Journal of Clinical Medicine》：Reported Tetracaine Allergy in Cataract Surgery: A Phenotype-Based Framework for Preoperative Decision-Making

　　

中文摘要翻译 报告的丁卡因过敏，尤其是在缺乏支持性医疗文书或确诊过敏诊断的情况下，是白内障手术患者术前评估中常见的挑战。在此类病例中，临床决策通常主要依赖患者病史，而病史可能不完整、不准确或不可靠，从而导致相当大的诊断不确定性。本文开展了一项叙述性综述，旨在探讨报告的丁卡因过敏在白内障手术围手术期管理中的临床意义。基于对现有证据的批判性评估与综合，本研究构建了一个包含三种临床呈现表型的基于表型的框架，并辅以一套结构化算法以支持术前决策。该框架将患者分为三个临床相关表型：刺激性表型、疑似超敏反应表型及临床不确定性表型。该分类为解读报告的丁卡因过敏提供了结构化方法，并构成了表型引导术前管理的实用算法基础。该基于表型的框架旨在支持而非取代临床判断，用于对报告丁卡因过敏患者的术前评估。通过在诊断信息有限或不确定的情况下提供结构化的决策方法，该框架可能提高围手术期管理的一致性与透明度。尽管该框架目前仍属概念性，但它强调了在报告丁卡因过敏患者中获取可靠临床信息的重要性。在将该框架推荐用于常规临床实践之前，仍需进一步的方法学研究，包括前瞻性验证。

论文主体内容总结

1. 引言

白内障手术是全球最常见的外科手术之一，通常在门诊环境下采用表面麻醉完成。在此高手术量背景下，术前决策须及时、循证并针对个体患者风险特征进行定制。当患者报告丁卡因过敏但缺乏支持性医疗文书或确诊过敏诊断时，即出现特殊挑战。此时围手术期管理常依赖患者自报病史，而该病史可能不完整、不准确或时间久远，从而产生显著诊断不确定性。与确诊的药物超敏反应不同，报告的丁卡因过敏应被视为临床关切而非既定诊断，要求在显著诊断不确定性条件下进行围手术期决策。

报告的丁卡因过敏评估因“过敏”一词在常规临床实践中的滥用而进一步复杂化。该术语常被用于描述一系列未必代表免疫介导超敏反应的不良反应。短暂局部刺激、烧灼感、结膜充血、血管迷走神经事件、焦虑相关症状及其他非特异性反应均可能被误判为过敏反应的证据。此外，关于丁卡因超敏反应的真实发生率、临床表现及与其他局部麻醉药潜在交叉反应性的证据有限，进一步加剧了诊断不确定性。

在缺乏结构化评估方法的情况下，临床管理常存在显著差异。部分患者接受不必要的手术延期并转诊进行过敏评估，而另一些患者则未经系统评估所报告反应的性质而直接进行手术。这种差异反映了缺乏支持一致且循证的术前决策的实用框架。尽管报告的丁卡因过敏的临床意义已被充分认识，但现有文献未提供将所报告反应的特征及可靠性与适当术前管理策略相联系的结构化模型。本综述旨在通过批判性评估现有文献，提出一个用于报告丁卡因过敏患者术前决策的基于表型的框架。

2. 材料与方法

本研究为叙述性综述，旨在开发适用于报告丁卡因过敏患者术前管理的临床可用的基于表型分类及决策算法。叙述性综述方法被认为适当，因为研究目标并非定量综合证据或估计治疗效果，而是通过迭代的定性证据综合及临床知情的概念细化过程，整合已发表文献中的异质性证据，以提出概念性框架。文献检索于2026年5月至8月进行，使用PubMed/MEDLINE、Scopus及Google Scholar，不限制发表年份。检索词包括“丁卡因”、“表面眼科麻醉药”、“局部麻醉药过敏”、“酯类局部麻醉药”、“交叉反应性”、“超敏反应”、“白内障手术”及“眼科麻醉”。最终文献检索于2026年8月执行。综述纳入涉及丁卡因超敏反应、局部麻醉药交叉反应性及眼科手术围手术期管理的原始研究、综述论文、临床指南及相关病例报告。仅考虑英文发表文献。缺乏充分方法学细节的会议摘要、重复发表及与本综述目标无直接相关的文章被排除。鉴于直接针对该问题的发表文献数量有限，综述扩展至局部麻醉药超敏反应、围手术期风险评估及眼科麻醉相关文献。分析中关注识别与术前决策相关的临床呈现重复模式。文献以定性方式分析，强调所报告临床表现的一致性、诊断确定性水平及其对围手术期管理的意义。因此，所提出框架应被解读为现有证据的概念性综合，旨在支持临床推理，而非经验证的循证分类。这些表型旨在反映临床呈现及诊断确定性的差异，而非超敏反应的不同生物学机制。就本概念框架而言，“表型”一词用于描述与术前决策相关的临床可识别呈现模式及诊断确定性程度，而非不同的生物学或免疫学表型。文献根据所报告反应特征、诊断确定性水平、临床相关信息可用性及对围手术期管理的相应意义进行比较。三个拟议表型类别由作者通过对现有证据的临床知情的概念综合开发，整合所报告反应特征与可用临床信息的可靠性。在此过程中，特别关注拟议类别在常规眼科麻醉中的概念一致性及潜在临床相关性。基于该分类，通过将拟议表型与文献中识别的循证围手术期管理原则相结合，构建了配套决策算法。由于本综述目标为概念模型开发而非定量证据综合，未进行方法学质量或偏倚风险的正式评估。所提出的基于表型框架及配套决策算法代表一种概念模型，旨在支持术前决策，需经前瞻性验证后方可考虑常规临床实施。

3. 结果：概念框架的开发

3.1. 报告的丁卡因过敏作为诊断不确定性来源

报告的丁卡因过敏是眼科手术患者术前评估中常见的诊断不确定性来源。在多数情况下，既无医疗文书也无确诊过敏诊断。因此，术前决策常几乎完全依赖患者病史，而该病史往往不完整、时间久远或细节不足，无法可靠描述所报告反应。与确诊药物超敏反应不同，报告的丁卡因过敏应被视为可靠性不确定的临床呈现，而非既定诊断。所报告反应涵盖广泛临床谱系，从短暂局部刺激及预期药理效应，到可能符合局部或全身超敏反应的症状。临床评估因焦虑相关症状、血管迷走神经反应及与辅料或防腐剂相关的不良反应而进一步复杂化，这些均可能模拟过敏反应。因此，主要挑战不仅在于判断超敏反应是否可能，还在于评估围手术期决策所依据的可用临床信息的可靠性。这种固有诊断不确定性构成了本研究提出基于表型决策框架的理论基础。综合现有证据，报告的丁卡因过敏更宜被解读为临床呈现的谱系，而非单一诊断实体。这一概念视角为所提出的基于表型分类提供了理论依据。

3.2. 报告的丁卡因过敏的表型分类

对现有文献的批判性评估提示，报告的丁卡因过敏并非单一临床实体，而是与不同程度诊断确定性相关的异质性呈现谱系。因此，“过敏”或“非过敏”的简单二元区分不足以指导合理的术前管理。相反，本研究提出包含三个临床相关类别的表型分类：刺激性表型、疑似超敏反应表型及临床不确定性表型。每个表型反映不同的诊断确定性水平而非不同生物学机制，旨在指导相应的围手术期管理策略。

刺激性表型适用于临床病史符合表面麻醉药给药后常见短暂局部症状、且无免疫介导反应特征的患者。给药后立即出现并迅速消退的孤立性短暂烧灼感及结膜充血更符合局部刺激。

疑似超敏反应表型适用于临床病史引起局部或全身过敏反应怀疑、但缺乏确诊诊断的患者。荨麻疹、血管性水肿、呼吸系统症状或低血压等临床特征应引起速发型超敏反应怀疑。延迟表现，包括持续性瘙痒、眼睑红斑、水肿或湿疹样改变，可能提示迟发型超敏反应。无全身表现并不排除局限性过敏反应。在这些病例中，可用信息支持更谨慎的术前策略，包括在可行时进行专科过敏评估，并在临床适当时考虑替代局部麻醉药或区域麻醉。

临床不确定性表型包含可用信息不足以可靠描述所报告反应的患者。病史不完整、缺乏医疗文书或信息矛盾可能妨碍归类至前述任一表型。该表型并非代表对丁卡因的不同生物学反应机制，而是反映临床医生在术前评估中面临的诊断不确定性程度，而非不同的病理生理实体。当获得额外临床信息时，应在最终术前计划前进行重新评估及重新分类。当诊断不确定性无法解决时，围手术期管理应基于个体化风险-获益评估。

这三个表型共同构成将临床评估与术前决策相联系的概念框架基础。所提出的分类作为报告丁卡因过敏患者基于表型术前决策方法的概念基础。与将患者严格视为“过敏”或“非过敏”的二元方法不同，所提出框架引入诊断确定性程度作为决策过程中的额外临床标准。表型方法并非旨在诊断过敏，而是在可用数据不足以可靠评估所报告反应性质时构建临床思维。这将焦点从确认或排除过敏转向基于可用信息选择最安全且最适当的术前策略。因此，表型分类作为患者病史与术前决策之间的桥梁。每个表型定义诊断确定性水平而非过敏风险程度，从而允许对报告丁卡因过敏但缺乏适当医疗文书或确诊诊断的患者采取更一致且合理的方法。所提出基于表型框架的实际应用在临床管理算法中展示，该算法将表型评估操作化为结构化的术前决策过程。具有记录或确诊丁卡因过敏的患者遵循过敏引导的管理路径。在缺乏确诊诊断时，所报告反应根据可用临床病史及诊断确定性程度归类为三种表型之一。临床不确定性表型具有动态性，可在获得额外临床信息时重新评估。详细临床病史采集、可用医疗记录审查及个体化临床判断仍然必不可少。所提出算法旨在结构化该过程，而非取代全面临床评估或医生决策。当无法重新分类时，围手术期管理应基于个体化风险-获益评估。

4. 讨论

局部麻醉药已在临床实践中安全有效地使用逾一个世纪，且仍是外科及诊断操作中不可或缺的药物。根据化学结构及代谢途径，其大致分为酯类（如丁卡因、普鲁卡因、氯普鲁卡因及苯佐卡因）和酰胺类（如利多卡因、甲哌卡因、布比卡因及罗哌卡因）化合物。尽管对局部麻醉药的真性过敏反应并不常见，但超敏反应可能发生于麻醉药分子本身，或更常见于制剂中所含防腐剂或其他辅料。本综述中，超敏反应指提示免疫介导反应的临床反应，包括速发及迟发反应，无论其潜在机制是否已通过正式过敏测试确认。该术语区别于非过敏性不良反应，如局部刺激、药理效应及焦虑相关或血管迷走神经症状。临床表现范围从局部皮肤反应到罕见的全身性过敏反应。

丁卡因（阿美索卡因）是一种酯类局部麻醉药，是眼科手术中最常用的表面麻醉药之一。尽管速发型超敏反应及迟发型过敏性接触性皮炎均有报道，但确诊丁卡因过敏仍属罕见。速发及迟发反应需要不同的诊断方法，应根据临床表现及症状时间选择。然而，在缺乏支持性医疗文书或正式过敏测试的情况下报告丁卡因过敏的患者，在常规眼科实践中构成临床重要挑战。由于白内障手术通常作为择期门诊手术进行，围手术期决策常须在手术前即刻作出，且常基于不完整或不可靠的临床病史。在作出最终围手术期决策前，应对可用临床信息进行批判性重新评估，特别关注所报告反应特征、其与丁卡因暴露的时间关系及患者病史的可靠性。当临床指示且可行时，应获取额外医疗文书或专科过敏评估。若诊断不确定性持续存在，决策应个体化，考虑所怀疑反应的严重程度、可用麻醉替代方案及在无诊断澄清情况下继续手术的相关风险。

尽管现有文献描述了局部麻醉药的流行病学、临床表现及潜在交叉反应性，但对其在无法可靠确定所报告过敏反应性质时的术前管理指导甚少。本研究提出的基于表型框架旨在通过提供在诊断不确定性条件下结构化临床决策的方法来填补该空白。丁卡因属于酯类局部麻醉药，该组还包括普鲁卡因、氯普鲁卡因及苯佐卡因。当怀疑丁卡因超敏反应时，应考虑与其他酯类局部麻醉药的潜在交叉反应性，尤其是在有提示过敏性接触致敏病史的患者中。酰胺类局部麻醉药（如利多卡因）可能代表合理替代方案，因为酯类与酰胺类药物之间的交叉反应性通常被认为不常见。然而，化学分类本身并不能确定替代药物的安全性。归因于局部麻醉药的反应也可能涉及制剂成分，包括防腐剂如对羟基苯甲酸甲酯。因此，麻醉药物选择应由临床病史、特定制剂及在指示时的专科过敏评估指导。在一篇已发表病例报告中，在报告局部麻醉药过敏的患者中，经无防腐剂制剂阴性过敏测试后，无防腐剂利多卡因被成功用于白内障手术。在有提示严重速发型超敏反应或过敏反应病史的患者中，择期手术前应尽可能考虑正式过敏评估。

所提出框架的核心前提是，在缺乏确诊诊断的情况下，可用临床信息的质量及可靠性可能比所报告反应的假定免疫学机制对围手术期决策更具相关性。因此，所提出分类有意整合两个不同维度：所报告反应模式及可用临床病史的可靠性。刺激性及疑似超敏反应表型主要由所报告临床呈现定义，而临床不确定性表型反映信息不足或不可靠，而非不同的反应类型。该方法更贴近真实世界围手术期实践，其中决策常依赖不完整临床信息而非确定性诊断测试。

所提出模型的特别优势在于引入临床不确定性表型。与刺激性及疑似超敏反应表型不同，该类别不描述对丁卡因的不同生物学反应。相反，它明确识别可用信息不足以可靠描述既往反应的情况。通过将诊断不确定性识别为独特临床类别，该框架为术前决策提供透明理论依据，并可能有助于减少临床实践中不必要的差异。重要的是，该表型应被视为动态临床类别而非最终分类，允许在获得额外信息时随时重新评估。

配套临床算法代表该概念框架的实际应用。它不是试图诊断或排除过敏性超敏反应，而是引导临床医生对所可用证据进行结构化评估，并根据诊断确定性水平促进选择适当的围手术期管理策略。其目的并非取代临床判断或在指示时的专科过敏评估，而是促进对报告丁卡因过敏患者采取更一致且可重复的方法。通过这种方式，该算法将概念框架转化为实用工具，可能提高不同临床环境中围手术期管理的一致性。

应承认若干局限性。所提出的基于表型框架及决策算法属概念性，通过叙述性综述及现有文献综合开发，而非前瞻性临床研究。此外，所提出表型尚未经过正式观察者间验证，其在常规临床实践中的可重复性仍有待确定。需要前瞻性多中心研究评估表型分类的可靠性，验证所提出算法，并确定其实施是否提高术前决策的一致性与质量，同时减少临床实践中不必要的差异。

5. 结论

本研究解决了在缺乏支持性医疗文书或确诊诊断的情况下报告丁卡因过敏患者的围手术期管理中的重要挑战。在这些情况下，临床医生常须基于不完整且可能不可靠的病史信息确定白内障手术的最安全方法。所提出的基于表型框架将报告的丁卡因反应分类为三个临床相关表型，并提供结构化算法以支持术前评估。该框架并非诊断过敏，而是通过将可用临床信息的质量及可靠性整合入围手术期计划来支持临床判断。尽管属概念性，所提出框架强调了在报告丁卡因过敏患者中获取可靠临床信息的重要性。在将该框架推荐用于常规临床实践之前，仍需进一步方法学研究，包括前瞻性验证。若经前瞻性验证，所提出框架可能有助于对报告丁卡因过敏患者进行更一致、透明及个体化的术前决策。