急诊全主动脉分叉覆膜支架联合弹簧圈及瘤囊栓塞治疗98岁阿哌沙班抗凝患者巨大破裂孤立性髂内动脉瘤：髂总-髂外直径显著不匹配时的器械选择

《Journal of Clinical Medicine》：Emergency Endovascular Repair of a Large Ruptured Isolated Internal Iliac Artery Aneurysm in a 98-Year-Old Patient: A Case Report

　　

背景/目的：孤立性髂内动脉瘤（isolated internal iliac artery aneurysm，IIAA）罕见，破裂时死亡率高。对于非常高龄且接受抗凝治疗的患者，开放修复的围手术期风险可能较大，处理尤为困难。研究人员报告一例，说明当髂总动脉（common iliac artery，CIA）与髂外动脉（external iliac artery，EIA）尺寸差异显著、现有髂支无法桥接时的器械选择。病例介绍：一名接受阿哌沙班（apixaban）治疗的98岁男性因下腹痛、恶心和腹泻就诊。计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示右侧IIAA破裂，轴位测量为79 × 72 mm，伴腹膜后血肿。CIA（20 mm）与EIA（约10 mm）之间明显的尺寸差异，合并血管扭曲，使现有器械不适合以髂支行CIA至EIA桥接。急诊采用全主动脉分叉覆膜支架（full aortic bifurcated endograft）行血管腔内动脉瘤修复（endovascular aneurysm repair，EVAR），联合臀下动脉（inferior gluteal artery）弹簧圈栓塞及瘤囊明胶海绵（gelatin sponge）栓塞。对侧髂内动脉（internal iliac artery，IIA）存在31 mm动脉瘤，予以保留。疑似IV型内漏（type IV endoleak）在第4天CT上已消退，患者术后第8天出院，无并发症。6个月随访时，动脉瘤囊在轴位上由79 × 72 mm缩小至72 × 62 mm，无内漏证据，患者仍可步行且无盆腔缺血症状。结论：当CIA-EIA尺寸差异显著、现有髂支无法桥接时，全主动脉分叉覆膜支架联合弹簧圈及瘤囊栓塞可能是可行的补救选择，即使对于接受阿哌沙班的九旬患者亦然。

研究背景与问题：孤立性髂内动脉瘤（isolated internal iliac artery aneurysm，IIAA）罕见且可致命，因位于深盆腔、症状非特异，诊断常延迟；94例动脉粥样硬化病例综述中40%以破裂就诊，总死亡率31%。治疗包括开放手术、弹簧圈栓塞、支架置入及联合方式。当髂总动脉（common iliac artery，CIA）明显宽于髂外动脉（external iliac artery，EIA）时，标准髂支可能无法同时封堵CIA-EIA桥接两端；既往方案包括经up-and-over或crossover输送锥形支、倒置髂支、定制锥形支架、锥形主髂转换器及主动脉主体装置。极高龄、抗凝患者开放修复围手术期风险高。故研究人员报告1例98岁服用阿哌沙班（apixaban）的巨大破裂IIAA，伴显著CIA-EIA尺寸不匹配，现有髂支不适合急诊桥接，采用全主动脉分叉覆膜支架（full aortic bifurcated endograft）联合弹簧圈、瘤囊明胶海绵（gelatin sponge）栓塞并保留对侧髂内动脉（internal iliac artery，IIA）。

研究开展与结论/意义：单病例报告。研究人员通过急诊计算机断层扫描（computed tomography，CT）完成解剖测量，行全麻下急诊血管腔内动脉瘤修复（endovascular aneurysm repair，EVAR）。结论：急诊EVAR联合弹簧圈栓塞可技术成功隔绝巨大破裂IIAA且无围手术期并发症；6个月瘤囊回缩、无内漏，支持短期良好结局。意义：为CIA-EIA显著不匹配、可用髂支受限时提供bail-out器械选择，并强调仔细解剖评估。局限为单病例、无比较证据、随访仅6个月。

关键技术方法：单病例来源为本机构急诊病例，无样本队列。急诊CT轴位外壁至外壁测量动脉瘤最大径及垂直径、CIA/EIA/IIA及肾下主动脉直径和β角；全麻下双侧股动脉入路，右IIAA选择性导管及微导管至臀下动脉开口，可解脱弹簧圈栓塞；明胶海绵颗粒注入瘤囊；置入肾下主动脉主体及双侧髂支构成全主动脉分叉覆膜支架；完成造影；术后第4天及6个月CT随访。

研究结果——病例展示（Case Presentation）：通过急诊CT，98岁男性，高血压和外周动脉疾病史，下腹痛、恶心、腹泻1天；入院血流动力学稳定（血压160/100 mmHg，脉搏93次/min，呼吸20次/min，SpO₂ 97%），血红蛋白11.0 g/dL，活化部分凝血活酶时间54.4 s，国际标准化比值1.18，肌酐0.84 mg/dL。CT示右IIAA 79 × 72 mm伴腹膜后血肿；右IIA开口19 mm、右CIA 20 mm、右EIA约10 mm；肾下主动脉约21 mm，左肾动脉下直段20 mm，肾下β角约56°；对侧左IIAA 31 mm未破裂；无腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）。因瘤体大、破裂及解剖，单纯弹簧圈不足；CIA-EIA髂支桥接因尺寸差异和扭曲不适合；急诊未逆转抗凝。通过术中操作及造影，研究人员先以可解脱弹簧圈（10–16 mm）栓塞臀下动脉开口，臀上动脉近闭塞未弹簧圈；以明胶海绵颗粒（1000–1600 μm和2000–3500 μm）栓塞瘤囊；置入Endurant IIs主动脉主体（25 × 103 × 14 mm）、对侧支（16 × 93 × 24 mm）和同侧支（16 × 124 × 13 mm），保留左IIA；完成造影示成功隔绝，疑似IV型内漏（type IV endoleak），输血。通过术后第4天CT，右IIAA完全隔绝，疑似IV型内漏消退，右EIA封堵长度38 mm、左CIA 32 mm；术后第8天出院。通过6个月CT，瘤囊缩小至72 × 62 mm，最大径减7 mm、垂直径减10 mm，无内漏；左IIAA稳定；无臀肌跛行等盆腔缺血症状，仍可步行。

讨论部分总结：破裂IIAA可开放、弹簧圈、支架或联合处理。Rana et al. 报告97例125个IIA瘤，15例急诊修复，其中4例腔内；其系列腔内早期并发症8% vs开放43%，住院更短。Van Kelckhoven et al. 对破裂IIAA栓塞髂内侧支并置入CIA-EIA覆盖支架（均16–20 mm），本病例不可行；Kim et al. 将24至12 mm锥形主髂转换器置于CIA治疗破裂IIAA伴CIA瘤；Kassaian et al. 用主动脉主体联合髂支保留左IIA。本病例79 mm，单纯弹簧圈不足；现有锥形16–10、16–13 mm近端CIA偏小，直筒20–20、24–24 mm远端EIA过度oversize；倒置16–24 mm在约10 mm EIA处oversize约60%，且需off-label back table reload，急诊避免；扭曲亦不利。EVAR联合弹簧圈最合适；高龄开放风险高。全分叉支架为bail-out，需更长装置和双侧股动脉入路；Tjaden et al. 因休克选倒置，本病例稳定。分叉支架近端肾下主动脉可靠封堵、远端EIA可控着陆；Endurant IIs超适应证但未修改。诊断常延迟，症状可似胃肠、泌尿、肌肉骨骼疾病或压迫输尿管、直肠、腰骶神经；本病例下腹痛、恶心、腹泻易归因胃肠，老年不明原因下腹盆腔症状应低阈值CT。2024欧洲血管外科学会指南将择期修复阈值升至≥40 mm并列为IIa类；79 mm远超且已破裂需急诊。IIA闭塞可致臀肌跛行、勃起功能障碍、肠缺血及臀肌筋膜室综合征；Rana系列2年免臀肌跛行无IIA 25%、一个68%、两个95%；>80岁AAA修复牺牲双侧IIA与更高总死亡率相关；对侧31 mm无症状且低于40 mm，急诊同侧修复且双侧同时闭塞风险高，故保守监测。阿哌沙班未逆转且术中肝素，无出血并发症；术后权衡血栓指征与新鲜隔绝囊再出血；出院后是否恢复抗凝未知，影像监测重要。IV型内漏为早期经支架织物孔隙漏血，新装置罕见且自限；本病例不能确诊，假定；4天CT消退符合自然史。持久隔绝需控制流入和流出；覆盖流入不封远端支可经臀和髂腰侧支逆流；推荐覆盖前栓塞髂内循环预防II型内漏；IIAA联合弹簧圈和支架内漏6%、再干预6%最低；故先栓塞臀下动脉和瘤囊；瘤囊栓塞限制残余小支逆流、助于破裂处止血和加速瘤囊血栓形成；明胶海绵因囊大不能用弹簧圈填满；其贡献不能与支架隔绝和分支栓塞分开；随访无内漏。6个月瘤囊最大径减7 mm、垂直径减10 mm、无内漏；瘤囊回缩为良好预后，支持6个月维持隔绝。局限：单病例不可推广；仅技术bail-out无比较证据；6个月随访需更长影像确认持久隔绝、继续回缩和对侧瘤稳定。

研究结论翻译：本病例表明，急诊EVAR联合弹簧圈栓塞可技术成功隔绝巨大破裂IIAA且无围手术期并发症，即使患者为98岁并服用阿哌沙班。仔细解剖评估对器械选择至关重要，尤其当CIA-EIA显著尺寸差异使可用髂支不能桥接时。6个月随访瘤囊回缩支持短期良好结局，全主动脉分叉覆膜支架联合弹簧圈和瘤囊栓塞在着陆区解剖使可用器械无法采用髂支局限配置时可能是合理的bail-out选择。