2026 ESC心力衰竭表型下血清白蛋白及白蛋白基营养-炎症指数与记录全因死亡率的关联：一项单中心回顾性研究

《Journal of Clinical Medicine》：Serum Albumin and Albumin-Based Nutritional-Inflammatory Indices Across the 2026 ESC Heart Failure Phenotypes: Associations with Recorded All-Cause Mortality

　　

背景：血清白蛋白反映心力衰竭（HF）中的营养状态、炎症、淤血和器官功能障碍。研究人员检查了血清白蛋白与记录的全因死亡率的关联，并将其与预后营养指数（PNI）及血红蛋白–白蛋白–淋巴细胞–血小板（HALP）指数进行比较。方法：这项回顾性单中心研究纳入492例因失代偿性HF住院且具备血清白蛋白、左心室射血分数（LVEF）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）资料的患者，依据2026年欧洲心脏病学会（ESC）框架分类为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF；LVEF < 50%）或射血分数保留的心力衰竭（HFpEF；LVEF ≥ 50%）。确切死亡日期不可获得，患者间潜在观察时间存在差异。在调整临床特征、NT-proBNP和肾功能后，采用逻辑回归分别评估每个标志物。结果：共记录177例死亡。较低白蛋白（每降低5 g/L，比值比[OR] 1.60，95%置信区间[CI] 1.30–1.96）、PNI（每降低5单位，OR 1.43，95% CI 1.21–1.67）和HALP（每降低10单位，OR 1.15，95% CI 1.04–1.27）与死亡率相关。将白蛋白加入临床+NT-proBNP模型可改善模型拟合（似然比p < 0.001），并使表观受试者工作特征曲线下面积（AUC）从0.689提高至0.731；PNI和HALP的AUC分别为0.730和0.710。对于主要白蛋白模型，Bootstrap乐观校正将AUC从0.735降至0.702，校正校准斜率为0.822。在限制为至少12个月潜在观察时间的敏感性分析中，关联相似。交互检验未提供这些关联因HF表型而不同的证据，但未确立等效性。结论：较低血清白蛋白与记录的死亡率相关，并在临床变量和NT-proBNP之外提供额外信息。与PNI和HALP的比较仍属探索性。临床使用需要外部验证以及具有已知事件日期的随访。

研究背景与问题：心力衰竭（HF）在全球影响超过6000万人，并随年龄增长而更常见。人口老龄化和心血管疾病后生存改善使HF患病人数增加；尽管治疗进步，反复住院、生活质量受损和显著死亡仍常见。肥胖增加HF发生风险，但已确立HF的观察研究报告超重和中度肥胖患者生存更好，即肥胖悖论；该观察并不能证明肥胖具有保护作用，年龄和疾病严重程度差异可能解释部分关联。炎症机制参与HF进展，涉及内皮功能障碍、心肌纤维化和重构以及肾脏等器官受累，也可能反映已确立HF的严重程度。炎症可降低白蛋白合成并增加其分解代谢和毛细血管渗漏；肝淤血、肝功能受损、肾脏蛋白丢失和血液稀释也可降低循环白蛋白浓度。白蛋白参与血浆胶体渗透压，并具有运输、抗氧化和抗炎特性，因此低浓度可能反映营养受损、炎症、淤血和器官功能障碍，而非单纯营养不良。既往系统综述和荟萃分析将低白蛋白血症与HF住院和长期死亡率相关。白蛋白廉价且常规测量，但其超越临床特征和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的附加价值仍需评估。预后营养指数（PNI）结合白蛋白与淋巴细胞计数，血红蛋白–白蛋白–淋巴细胞–血小板（HALP）指数还纳入血红蛋白和血小板计数，二者均与HF不良结局相关；复合指数是否优于白蛋白尚不确定。研究人员因此在2026年欧洲心脏病学会（ESC）表型框架下评估血清白蛋白与记录全因死亡率的关联，并检查该关联在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）间是否不同，同时比较白蛋白、PNI和HALP模型的表观性能及其在临床变量和NT-proBNP之外的增量模型拟合。

研究设计与结论意义：研究人员开展回顾性单中心研究，纳入因加重或失代偿性慢性HF住院的患者，按LVEF < 50%定义为HFrEF、LVEF ≥ 50%定义为HFpEF，分析血清白蛋白与记录全因死亡率的关联，并分别比较白蛋白、PNI和HALP在调整临床特征、NT-proBNP和肾功能后的关联及增量判别。结果显示较低白蛋白与记录死亡率相关，并在临床变量和NT-proBNP之外增加信息；PNI表现相似，HALP表观判别增益较小。该研究的意义在于提示白蛋白这一常规、低成本指标可能补充临床评估和NT-proBNP，但作者强调这些观察性关联不能证明因果，也不能提供经过验证的个体生存概率估计；PNI和HALP比较仍属探索性，临床使用前需外部验证和具有已知事件日期的随访。

关键技术方法：研究队列来源于保加利亚索菲亚大学医院“Tsaritsa Yoanna–ISUL”心内科2023年9月至2025年10月因加重或失代偿性慢性HF住院患者。源队列1284例，排除活动性感染、活动性恶性肿瘤、自身免疫病或全身皮质类固醇治疗345例；余939例中637例有NT-proBNP，其中492例有血清白蛋白并纳入；LVEF均可得。死亡状态通过国家健康保险基金数据库和医院电子病历于2026年9月17日核查。采用多变量逻辑回归分别分析白蛋白、PNI和HALP，调整年龄、性别、HF表型、冠心病、既往心肌梗死、既往卒中、糖尿病、高血压、肥胖、心房颤动和血脂异常，并纳入log₂转换的NT-proBNP及估计肾小球滤过率（eGFR，每10 mL/min/1.73 m²）。采用序贯模型、受试者工作特征曲线下面积（AUC）、似然比检验、Brier评分、Hosmer–Lemeshow检验、Bootstrap内部验证、限制性立方样条、交互检验及至少12个月潜在观察的敏感性分析；另探索性调整C反应蛋白（CRP）。

结果：
基线特征：492例中HFrEF 215例（43.7%）、HFpEF 277例（56.3%）。HFpEF患者稍年长，HFrEF中男性更多；HFrEF与较高NT-proBNP、肌酐和高敏心肌肌钙蛋白I以及更常见既往心肌梗死和血脂异常相关。白蛋白、PNI和HALP在两表型间无显著差异。491例死亡状态已知，记录死亡177例（36.0%）；潜在观察时间11.6–35.6个月，中位21.9个月。

临床模型：多变量临床模型中，年龄增加与记录全因死亡率较高几率相关（每增加10岁，OR 1.32，95% CI 1.08–1.60，p = 0.005）；既往心肌梗死（OR 2.34，95% CI 1.24–4.42，p = 0.009）和心房颤动（OR 1.63，95% CI 1.09–2.45，p = 0.017）亦相关。调整后HFrEF表型与结局无显著关联（OR 1.30，95% CI 0.87–1.95，p = 0.198）。模型总体显著（似然比χ² = 43.35，p < 0.001），AUC为0.663。

临床与实验室模型：调整后较低血清白蛋白、PNI和HALP均与记录全因死亡率较高几率显著相关。白蛋白每降低5 g/L，记录死亡几率增加60%（OR 1.60，95% CI 1.30–1.96，p < 0.001）；PNI每降低5单位OR 1.43（95% CI 1.21–1.67，p < 0.001）；HALP每降低10单位OR 1.15（95% CI 1.04–1.27，p = 0.005）。相应AUC分别为白蛋白0.735、PNI 0.732、HALP 0.710，三者增量似然比检验均显著。

校准与内部验证：主要白蛋白模型纳入491例、177例记录死亡；表观AUC 0.735，Brier评分0.194；Hosmer–Lemeshow检验未提示拟合不良（χ² = 11.67，p = 0.167）。1000次有效Bootstrap重采样后，乐观校正AUC为0.702，乐观校正Brier评分0.207，校准斜率0.822；这些验证结果仅适用于主要白蛋白模型。

序贯模型与增量判别：序贯模型未纳入eGFR并始终使用同一490例。表观AUC由临床模型0.662增至加入NT-proBNP后的0.689；加入白蛋白后AUC 0.731（ΔAUC 0.042，95% CI 0.012–0.071；似然比χ² = 20.35，p < 0.001）；PNI为0.730（ΔAUC 0.041，95% CI 0.012–0.069；似然比χ² = 19.66，p < 0.001）；HALP为0.710（ΔAUC 0.021，95% CI 0.001–0.041；似然比χ² = 8.79，p = 0.003）。这些比较评估各标志物相对于临床+NT-proBNP模型，未确立某一标志物优于另一标志物。

多重共线性、交互与样条分析：各调整模型未见相关多重共线性，方差膨胀因子均≤1.54、容忍度≥0.649。尽管调整后关联在HFrEF中数值上似更强，但无统计学证据表明白蛋白、PNI或HALP与记录死亡率的关联因LVEF表型而异（交互p分别为0.212、0.166和0.275）。限制性立方样条显示血清白蛋白与记录全因死亡率总体关联显著（似然比χ² = 24.56，df = 3；p < 0.001），无非线性显著证据（似然比χ² = 3.46，df = 2；p = 0.177）；样条模型AUC 0.739、Brier评分0.193，与主要分析的线性设定相容。

敏感性分析：限制至少12个月潜在观察后，白蛋白模型保留482例、PNI/HALP模型各保留481例，各模型记录死亡173例；关联与主要结果相似：白蛋白OR 1.66（95% CI 1.34–2.04）、PNI OR 1.45（95% CI 1.23–1.70）、HALP OR 1.15（95% CI 1.05–1.27）。额外调整CRP后，白蛋白和PNI仍与记录全因死亡率相关；HALP关联减弱且不再具有统计学显著性（p = 0.066）。

讨论部分总结：研究人员在本白蛋白分析患者中发现，调整临床特征、NT-proBNP和肾功能后，较低血清白蛋白与记录死亡率相关；限制至少12个月潜在观察时关联相似。加入白蛋白改善模型拟合和表观判别，超越临床变量和NT-proBNP；PNI表现相似，HALP表观判别增益较小。主要白蛋白模型表观AUC 0.735、Bootstrap乐观校正AUC 0.702、校正校准斜率0.822；PNI和HALP未内部验证，其表观AUC比较仍属探索性。这些发现未确立临床效用，且无模型经过外部验证。白蛋白结果与既往HF研究一致：Uthamalingam et al.报告急性失代偿HF住院低白蛋白血症患者1年死亡率较高；Horwich et al.在晚期收缩性HF、Liu et al.在HFpEF报告相似关联；超过44000例患者的荟萃分析将低白蛋白血症与住院和较长期死亡率相关。HF中低白蛋白可反映多种并存过程：炎症抑制肝合成并增加血管渗漏，淤血可损害肠道营养吸收并促成肝功能障碍，膳食摄入减少、肾脏或肠道蛋白丢失及液体潴留稀释也可降低白蛋白浓度；这些机制重叠，数据无法区分各自贡献，关联可能反映综合效应而非单纯营养不良。ALBIMED-HF中Barbiero et al.研究498例老年急性HF住院患者，发现多变量调整后低白蛋白血症仍与12个月死亡率相关，该队列较本研究明显更老。2025年系统综述纳入91项研究，患病率汇总分析含90项研究、51086例患者，营养不良总患病率44.6%，住院患者49.3%；营养不良与约两倍死亡风险相关，但异质性大、证据确定性很低；这些标志物不能替代营养评估。PNI方面，Cheng et al.报告急性HF中与全因和心血管死亡率相关，12项研究、超过9000例患者的荟萃分析支持其与不良长期结局相关；本队列PNI模型表观判别未显示优于白蛋白模型的数值优势，分析并非用于确立标志物等效性。Solano et al.在PARADIGM-HF和PARAGON-HF中检查PNI，较低PNI识别出更虚弱、共病和淤血患者，并在两试验人群调整后与更差结局相关。本队列交互检验未提供白蛋白、PNI或HALP与记录死亡率关联在HFrEF和HFpEF间不同的证据，但这不确立等效性；鉴于置信区间反映的不确定性，亚组估计应谨慎解释，不能排除表型差异。Liu et al.将较低HALP与730例HF住院患者短期和长期死亡率相关；Zhen et al.随后在MIMIC-IV数据库中4286例入住重症监护的HF患者报告关联，关系并非一致线性。本队列中HALP在主要模型与死亡率相关，但表观判别增益小于白蛋白或PNI。白蛋白、PNI和HALP在HFrEF与HFpEF基线无显著差异；HFpEF中白蛋白证据还来自2025年纳入20项研究、超过30000例患者的荟萃分析，其中白蛋白分析含16项研究，将较高浓度与较少不良结局相关。与早期研究比较应考虑人群、终点和射血分数定义差异。PNI结合白蛋白与淋巴细胞计数以提供营养和免疫状态信息；HF中淋巴细胞减少可伴随营养不良、炎症和神经激素激活。HALP还包含反映贫血和携氧能力的血红蛋白以及反映炎症和血栓形成中作用的血小板计数，但血小板计数并不直接测量血小板活化；由于这些组分受多种过程影响，两指数均非营养或炎症的特异性测量。研究人员将PNI和HALP作为复合标志物分析，未评估各组分贡献；任一指数是否改善白蛋白单独预测仍需外部队列检验。CRP调整分析支持白蛋白和PNI结果，而HALP关联减弱；仅调整CRP不能确立这些关联独立于炎症。白蛋白可能补充NT-proBNP和临床评估，但这些观察性关联不表明低白蛋白导致不良结局或提高其浓度可改善预后。回顾性单中心设计限制外推并允许残余混杂；选择部分取决于常规实验室数据可得性，未获得按临床标准排除计数及未纳入患者的可比数据；临床排除也限制对排除条件患者的适用性。采样相对于治疗未标准化，单次测量可能反映短暂淤血或血液稀释；分析数据集未记录白蛋白检测方法细节；CRP仅纳入限于完整数据患者的探索性敏感性分析；治疗和淤血直接测量未纳入模型。确切死亡日期不可获得，结局代表共同确定日期时记录的生命状态且潜在观察期不等；日历年限制仅从白蛋白模型移除9例，并未均衡观察时间。主要线性模型有177例死亡和14个预测参数，过拟合仍可能；仅对白蛋白评估非线性，其他连续预测变量在指定转换后假定对对数几率的线性效应，未单独检查函数形式。

研究结论翻译：调整临床特征、NT-proBNP和肾功能后，较低血清白蛋白与记录的全因死亡率相关。然而，患者具有不同的潜在观察期，这限制了对结果的解释。这些发现未确立因果关系，也未提供经过验证的个体生存概率估计。与PNI和HALP的比较仍属探索性。在这些模型可被视为用于临床预测之前，需要外部验证和具有已知事件日期的随访。