《Global Health Action》：Effectiveness of outpatient financing reform from health savings accounts to pooling scheme in China: a systematic review
编辑推荐：
门诊服务是保障人群健康和促进医疗资源高效利用的基础。然而，中国长期面临门诊服务风险统筹有限和财务保护不足的问题。2021年，中国启动全国性门诊筹资改革以应对这些局限。本研究考察该改革的效果，即门诊筹资由个人健康储蓄账户（HSAs）转向门诊统筹方案。研究人员系统
门诊服务是保障人群健康和促进医疗资源高效利用的基础。然而，中国长期面临门诊服务风险统筹有限和财务保护不足的问题。2021年，中国启动全国性门诊筹资改革以应对这些局限。本研究考察该改革的效果，即门诊筹资由个人健康储蓄账户（HSAs）转向门诊统筹方案。研究人员系统检索了PubMed、Web of Science和中国知网（CNKI），纳入1998年至2025年12月发表的研究。本综述共纳入21项研究。总体而言，该改革通常与门诊服务利用增加相关。若干研究提示门诊与住院服务之间存在替代关系，而其他研究则显示互补效应。关于医疗支出和自付支出的结果不一致，但有限证据提示基层卫生服务利用增加和健康相关行为改善。总体而言，改革效果因结局指标和政策环境而异，凸显政策设计和当地医疗背景的重要性。论文背景 主要发现：中国由个人健康储蓄账户转向门诊统筹筹资，通常与门诊服务利用增加相关，并在部分情境下与住院服务利用和可避免住院减少相关；关于患者经济负担和医保基金支出的证据不一致，有限证据提示基层卫生机构使用增加和更健康的生活方式。新增知识：本系统综述整合现有实证证据，并从潜在激励、替代、补偿、反贫困、溢出和分诊效应等角度解释中国门诊筹资改革的发现。对政策和行动的全球健康影响：中国改革经验可为寻求改善医疗资源配置和加强门诊财务保护的国家提供有益启示，但在将此类改革适配其他情境时，应审慎考虑待遇设计、基线覆盖和卫生系统背景的差异。
Background
文章指出，门诊服务是当代卫生系统的重要基石，在疾病预防、早期发现、慢性病管理及术后康复等随访服务中具有关键作用；门诊供给不足可能促使患者不必要地使用住院服务，造成低价值住院和资源错配。中国自20世纪末以来的卫生改革试图兼顾公平与效率。城镇职工基本医疗保险（UEBMI）于1998年建立，由用人单位和职工强制缴费，并设置社会统筹账户（SPA）和个人健康储蓄账户（HSAs）；HSAs主要支付门诊费用，SPA主要用于住院并发挥共保支持。早期社会医疗保险（SHI）优先将统筹基金用于住院，门诊财务保护不足；当一般门诊支出超过HSAs余额时，患者通常不能获得额外报销。这种安排可能抑制或延迟门诊就医，并诱导可避免住院；同时HSAs风险统筹能力有限，导致门诊保障不足和基金积累。2021年4月，中国建立全国性UEBMI门诊筹资改革框架，将单位缴费全部划入社会统筹基金，以扩大门诊统筹和风险分担；改革逐步扩展至高频、临床意义显著的门诊服务，并将符合条件的一般门诊费用报销比例设为不低于50%。文章以价格激励、替代与互补、分诊、反贫困、溢出以及道德风险和诱导需求等机制，概括改革可能影响医疗服务利用、支出、就医模式、财务保护和卫生系统绩效的理论路径。
Inclusion and exclusion criteria
基于研究目标和人群、干预、对照、结局和研究设计（PICOS）框架，纳入人群限于受改革影响或参与改革的中国患者和医疗机构；干预或暴露为门诊筹资改革的实施或强化；对照包括改革前时期、未暴露人群或其他相关对照；结局涵盖患者、服务提供者和卫生系统层面的医疗服务利用、医疗支出、服务质量、患者满意度、财务保护和服务提供。仅纳入纵向观察研究及实验或准实验研究，排除横断面研究、定性研究、叙述性报告和评论性文章。
Search strategy
研究人员在PubMed、Web of Science和中国知网（CNKI）进行系统检索，其中CNKI检索限于中国学术期刊数据库；所有数据库均限于同行评议期刊论文，不系统检索并排除灰色文献，包括硕士和博士学位论文、会议摘要、预印本及机构或政府报告。检索词组合涵盖中国、门诊、协调、医疗保险、统筹和互助等概念，并手工检索纳入研究和综述文章的参考文献以补充相关研究。
Study selection
两名评审人员依据预设纳入和排除标准独立筛选文献，所有检索到的题录和摘要均由两名评审人员独立初筛，全文进一步独立评估，分歧通过讨论和共识解决。文献筛选过程和结果按系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）流程呈现：最初识别725条记录，去除182条重复记录后筛选543条，排除489条，剩余54篇全文；全文评估排除33篇，最终纳入21项研究。
Data extraction and quality assessment
两名评审人员参照类似综述，独立使用非随机干预研究偏倚风险工具（ROBINS-I）评估偏倚风险；该工具要求评价者回答信号问题，并将分歧通过讨论和共识解决。证据确定性按每个结局分别采用证据确定性分级（GRADE）方法评估：对采用ROBINS-I评估的非随机研究，初始确定性评为高，然后从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚五个域进行降级，严重和非常严重关切分别降一级和两级，最终分为高、中、低或极低。
Synthesis
研究采用叙述性综合描述证据。对于使用中断时间序列（ITS）分析的研究，结果报告长期干预后效应以便跨研究比较；由于纳入研究报告方式不同，未进行统计合并分析。文章按改革前后或干预前后将文献分为不同改革亚组，并按最常报告的结局汇总和制表以便呈现。
Results
共纳入21项研究，发表时间为2014年至2025年。其中18项评估门诊和/或住院医疗服务利用，若干研究还评估健康结局、健康不平等、财务风险或商业医疗保险购买。13项聚焦UEBMI参保者，2项聚焦城乡居民基本医疗保险（URRBMI）参保者，6项聚焦特定临床人群，包括高血压、糖尿病或癌症患者。20项采用准实验设计，1项采用观察性研究设计；准实验研究应用双重差分（DID）、中断时间序列（ITS）、断点回归设计（RDD）、倾向评分匹配（PSM）、固定效应模型和分段回归等方法。13项（61.9%）研究评价激励效应，多数报告改革后门诊就诊增加，少数报告门诊就诊概率无显著变化。医疗支出和患者经济负担结果异质：总医疗支出有增有减，次均门诊支出有增或无显著变化，人均门诊支出有增有减或无显著变化；总报销支出、门诊报销支出、总自付支出、门诊自付支出和报销比例均呈现混合结果。11项（52.4%）研究评价替代效应，部分研究报告门诊就诊增加伴住院入院减少，住院日减少，门诊服务敏感性疾病（ACSCs）住院减少，非重症入院（HCC=0）和HCC评分降低；但也有研究报告门诊和住院服务同时增加，或二者均无显著变化，提示替代与互补可能并存。住院支出总体下降，但总支出和财务负担变化不一致。12项（57.1%）研究评估反贫困和财务保护效应，报告灾难性卫生支出和致贫性卫生支出降低，门诊利用和支出的社会经济不平等及健康不平等降低；但自付支出结果混合，更广泛的财务保护结局有所改善。6项（28.6%）研究考察溢出效应，报告并发症数量和严重程度降低、自评健康改善、日常生活活动能力（ADL）受限减少、心理健康改善、体力活动增加以及商业医疗保险购买增加等，但部分健康行为无显著变化。7项（33.3%）研究评估分诊效应，多数提示门诊利用向基层卫生机构转移，基层利用增加，部分研究报告高级别医院门诊利用减少，住院服务向基层转移，而二三级医院住院利用无显著变化。
Outpatient utilization: overall increases, but sustained effects depend on benefit design and population characteristics
多数证据提示门诊筹资改革后门诊就诊概率或频率增加，这与医疗需求理论一致：门诊报销降低患者面临的有效价格，促进原本因自付费用而延迟的医疗服务利用。门诊可及性改善对高血压、糖尿病等需要长期用药和规律随访的慢性病患者尤为重要。改革效果可能取决于政策是首次建立一般门诊统筹报销，还是进一步优化既有统筹方案；从无门诊统筹覆盖的基线引入统筹、提供显著新增财务保护时，住院自付支出下降更明显，而主要重新分配个人账户资金或在既有统筹内优化报销的改革效果可能有限或不持久。待遇设计的慷慨程度会影响政策效应的幅度和持续性；例如三明较高的起付线和较低年度支付限额可能限制持续使用，高医疗需求患者可能较早用尽门诊待遇，从而削弱持续激励。不同人群和待遇类型的反应亦不同，年轻参保者与退休人员、一般门诊与慢性病门诊利用变化可能不同，提示改革效果受待遇设计和人群医疗需求差异共同影响。
Outpatient and inpatient care: substitution and complementarity may coexist
门诊利用增加常伴随住院利用下降，提示门诊保障改善可能替代部分住院服务；住院入院、住院日和ACSCs住院减少进一步支持门诊治疗和慢性病管理可降低部分住院需求。但门诊和住院服务也可能互补：在武汉，门诊互助改革后门诊就诊、住院入院和日间手术利用均增加，这可能与同时推进日间手术和术前门诊检查报销政策有关，也可能因门诊保障改善促进筛查和诊断，从而发现需要后续住院治疗的疾病。当前证据尚不能清晰区分住院变化是源于门诊疾病管理改善、新发现治疗需求，还是其他就医行为变化，仍需进一步研究解析机制。
Expenditure effects depend on spending patterns and demand- and supply-side responses
门诊保障改善并不必然降低总医疗支出，其净效应取决于门诊支出增加与住院费用节省的相对幅度；当门诊支出增加超过住院支出减少时，总医疗支出可能上升，因此替代并不必然带来总体费用节约。供给侧反应也会影响支出：中国门诊服务在许多情境下仍严重依赖按服务付费（fee-for-service），在按服务付费和信息不对称下，提供者可能有动力增加检查、治疗或处方强度；即使门诊待遇更慷慨，部分研究仍报告次均或人均门诊支出增加。需求侧反应同样重要：降低共付可增加医疗需求，但新增利用既可能包括此前未满足的必要服务，也可能包括由低价格诱导的额外利用；因此更高报销并不必然降低绝对自付支出，部分情境下绝对自付支出增加，或门诊次均自付支出先降后升。部分研究观察期仅约1至2年，可能主要捕捉即时或短期反应，而非患者行为、提供者反应和慢性病管理的长期调整。
Strengths and limitations
本研究的优势在于，这是首个全面综合中国门诊筹资改革实证证据的系统综述，覆盖医疗服务利用、医疗支出、医保基金支出、财务保护、健康结局和就医模式等广泛结局；综述纳入不同地区、人群和改革模式的证据，可比较不同待遇设计和实施情境下的政策效果，并进行系统偏倚风险评估和证据确定性分级。局限包括：纳入研究在改革设计、研究人群、结局指标和分析方法上存在显著异质性，限制直接可比性和定量合并；现有证据以观察性和准实验研究为主，虽采用准实验方法加强因果推断，但残余混杂和其他偏倚不能完全排除，GRADE证据确定性总体为低或极低；关于替代与互补、患者和提供者行为反应以及具体待遇参数影响的关键机制证据有限；由于研究设计、结局和效应量异质性较大，未进行荟萃分析和正式发表或报告偏倚评估，不能排除未发表或选择性报告导致的偏倚；所有纳入研究均在中国开展，而中国门诊筹资政策地区差异较大，研究结果对其他医疗保险体系和医疗环境的可推广性可能有限。
Conclusion
本系统综述发现，中国门诊筹资改革通常与门诊服务利用增加相关，并在部分情境下可能降低住院利用和改善财务保护，而对医保基金支出的影响仍不一致；有限证据提示改革可能促进基层卫生机构利用和更健康的生活方式。未来研究应优先采用高质量准实验设计以区分不同政策情境下的效应，采用跨学科框架评估跨部门后果，并建立纵向监测系统以发现潜在非预期效应和不平等；解决这些证据缺口可强化改革设计优化和跨情境可转移性评估的证据基础，并有助于使门诊筹资改革与卫生系统公平、效率和可持续性目标相一致。
