《Global Health Action》：Caesarean section use and inequalities in Bangladesh in regional context: comparisons with West Bengal and Nepal
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**背景** 剖宫产（cesarean section, CS）在具有医学指征时能够挽救生命，但其快速增加引发了关于过度使用和获取不平等的担忧。
**目的** 描述孟加拉国剖宫产流行率、机构模式、社会经济不平等及关联因素，并与尼泊尔和印度西孟加拉邦进行描述性
**背景** 剖宫产（cesarean section, CS）在具有医学指征时能够挽救生命，但其快速增加引发了关于过度使用和获取不平等的担忧。
**目的** 描述孟加拉国剖宫产流行率、机构模式、社会经济不平等及关联因素，并与尼泊尔和印度西孟加拉邦进行描述性比较。
**方法** 研究人员分析了2022年孟加拉国和尼泊尔人口健康调查（Demographic and Health Surveys, DHS）以及印度国家家庭健康调查-5（National Family Health Survey-5, NFHS-5，2019–2021）西孟加拉邦样本的横截面数据。分析纳入每位女性在过去5年内最近一次活产。研究人员采用调查加权修正泊松回归（modified Poisson regression），估计了加权流行率、集中指数（concentration index）及具有95%置信区间（confidence intervals, CIs）的调整流行比（adjusted prevalence ratios, APRs）。
**结果** 剖宫产流行率在孟加拉国最高（44.6%），其次为西孟加拉邦（34.8%）和尼泊尔（19.3%）。在机构分娩中，剖宫产比例分别为69.3%、37.4%和23.9%。私营营利性机构分娩与剖宫产使用的关联在孟加拉国最强（APR 5.86；95% CI 5.26–6.54），西孟加拉邦为APR 3.02，尼泊尔为APR 2.65。剖宫产使用集中在较富裕女性中，集中指数分别为0.20、0.24和0.35。在孟加拉国，剖宫产使用还与城市居住和更多产前保健（antenatal care, ANC）访视相关；产妇年龄在西孟加拉邦和尼泊尔表现出更强的关联。
**结论** 孟加拉国的剖宫产使用率高于西孟加拉邦和尼泊尔，同时私营机构剖宫产率高且存在显著的财富相关不平等。政策应加强监测和临床审计，以识别和审查可能不必要的剖宫产，同时确保弱势女性能够及时获得有医学指征的剖宫产。
**论文要点**
主要发现：与西孟加拉邦和尼泊尔相比，孟加拉国剖宫产流行率最高（44.6%），私营营利性机构的剖宫产使用尤为突出，且呈亲富的社会经济分布。
新增知识：本研究利用孟加拉国、西孟加拉邦和尼泊尔近期可比的人群代表性调查数据，展示了不同地区间剖宫产使用的显著差异，并确定私营营利性机构分娩是三个地区中与剖宫产使用关联最强的因素。
对政策与行动的全球健康影响：研究结果支持采取双重政策路径，即在机构层面加强对高剖宫产率的监测和临床审查，同时确保弱势女性公平、及时地获得有医学指征的剖宫产。
**关键词**：剖宫产；私营医疗；健康公平；南亚；不平等；集中指数
**孟加拉国剖宫产使用及其不平等：与西孟加拉邦和尼泊尔的区域比较研究解读**
**一、研究背景与问题**
剖宫产（caesarean section, CS）作为应对分娩期间危及生命并发症的关键外科干预措施，对降低孕产妇和新生儿死亡率、实现可持续发展目标3（Sustainable Development Goal 3, SDG3）具有重要意义。然而，尽管CS被广泛认为是安全的手术，当缺乏明确医学指征时，其可能比阴道分娩带来更大风险，并与母婴近期并发症及远期健康影响相关。世界卫生组织（WHO）在2015年更新立场，强调重点应放在确保需要CS的女性能够获得该服务，而非追求特定目标率。然而，全球范围内特别是低收入和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）的CS使用率大幅上升，大量研究提示数百万例CS可能并无必要，并带来高昂费用、灾难性卫生支出和致贫风险。
近年来，许多发展中国家的卫生系统鼓励私营部门参与和公私合作伙伴关系。私营部门扩张虽可能改善产前保健（antenatal care, ANC）利用和机构分娩，但也引发了对服务质量参差不齐以及经济利益可能影响手术分娩决策的担忧。既往研究显示，南亚国家高CS率部分由私营机构分娩推动，且CS使用与较高社会经济地位和教育水平相关。然而，既往比较研究存在研究人群、地理覆盖和设计差异，且孟加拉国国家CS率已从2007年的7.5%升至2022年的45%，早期证据可能无法反映当前情况。因此，利用近期具有可比性的人群代表性数据，对地理、社会经济和文化特征相近的地区进行比较研究至关重要。
孟加拉国、尼泊尔和印度西孟加拉邦具有历史、文化和人口上的相似性，但社会经济条件、卫生系统组织以及公私提供者在分娩保健中的角色存在差异，为剖宫产使用比较提供了理想框架。西孟加拉邦因与孟加拉国地理相邻、历史文化联系密切而被单独分析；尼泊尔则作为文化地理相近的邻国比较对象。三国近期均可获得采用标准化方法的人口健康调查（Demographic and Health Surveys, DHS）和国家家庭健康调查（National Family Health Survey, NFHS）数据，为跨地区比较提供了独特机会。
**二、研究方法概述**
研究人员利用2022年孟加拉国人口健康调查（BDHS 2022）、2022年尼泊尔人口健康调查（NDHS 2022）以及印度国家家庭健康调查-5（NFHS-5，2019–2021）西孟加拉邦样本的横断面数据，进行二次分析。分析限定为每位女性调查前5年内最近一次活产，最终纳入孟加拉国5,064名、西孟加拉邦4,894名和尼泊尔2,942名女性，共12,900人。主要结局为DHS记录的该次分娩方式（CS与否）。解释变量包括产妇年龄、产次、教育程度、家庭财富五分位、居住地、胎儿性别、妊娠意愿、产前保健访视次数、私营部门产前保健暴露及分娩地点。统计方法包括加权描述性分析、卡方检验、集中指数（concentration index）计算，以及采用调查加权修正泊松回归（modified Poisson regression）估计调整流行比（adjusted prevalence ratios, APRs）。
**三、研究结果**
**样本特征**：孟加拉国25.5%的产妇分娩时年龄为30岁及以上，37.8%为初产妇；16.9%具有11年以上教育经历，18.3%处于最富财富五分位。39.5%的孟加拉国女性接受过4次及以上产前保健访视，27.5%接受过私营机构产前保健。西孟加拉邦（73.7%）和尼泊尔（81.4%）的4次及以上产前保健访视比例更高。
**机构分娩与剖宫产流行率**：孟加拉国机构分娩比例为64.3%（私营45.1%，公共19.2%），总体CS流行率高达44.6%；公共机构CS率为34.6%，私营营利性机构高达84.1%。西孟加拉邦和尼泊尔总体CS率分别为34.8%和19.3%；私营机构CS率在西孟加拉邦（83.5%）与孟加拉国相近，尼泊尔为46.9%。
**剖宫产使用的社会经济不平等**：集中曲线显示三国均呈亲富不平等。集中指数分别为孟加拉国0.20、西孟加拉邦0.24、尼泊尔0.35，即CS使用集中于较富裕家庭，且尼泊尔的不平等程度最高。
**剖宫产使用相关因素的多因素分析**：多因素修正泊松回归显示，私营营利性机构分娩是三国中与CS使用关联最强的因素，孟加拉国APR为5.86（95% CI 5.26–6.54），西孟加拉邦为3.02，尼泊尔为2.65。仅限于机构分娩的敏感性分析中，私营与公共机构比较的APR分别为2.37、2.88和2.29，关联仍为正。产妇年龄在孟加拉国关联较弱（≥30岁APR 1.13），在西孟加拉邦（APR 1.38）和尼泊尔（APR 2.98）更强。高产次与较低CS率相关，孟加拉国4产及以上APR为0.70，西孟加拉邦为0.33，尼泊尔为0.22。最富财富五分位在孟加拉国CS率较高（APR 1.26），尼泊尔财富梯度更明显。孟加拉国城市居住（APR 1.06）和4次及以上产前保健访视（APR 1.90）与CS使用正相关。私营产前保健暴露在孟加拉国与略低CS率相关（APR 0.92），控制分娩地点后三国关联均减弱。胎儿性别与CS使用无显著关联。
**四、讨论与结论**
研究人员指出，孟加拉国高CS率应被视为人口层面的利用模式，而非临床适当性的直接证据。由于DHS数据缺乏临床指征、紧急程度、既往CS及转诊路径等详细信息，无法区分医学必要与可能不必要的CS。私营机构分娩与CS之间的强关联不应被解释为因果效应，因为分娩地点可能受并发症、转诊模式、提供者建议、家庭偏好和支付能力等因素影响。孟加拉国既往研究为这一关联提供了背景：农村Matlab研究显示营利性私营机构中仅小部分CS因绝对母体指征实施；城市私营医院基于Robson分类的研究报告总体CS率为82%。产前保健与CS的关联需谨慎解读，高危妊娠可能同时需要更密切监测和更高CS可能性。社会经济不平等机制可能因情境而异：低CS率地区亲富模式部分反映贫困女性无法获得救命的产科服务；而在CS率已经很高的孟加拉国，同一模式可能反映服务获取和支付能力差异。年龄和产次关联与既往临床和社会模式一致。
研究优势包括使用近期人群代表性数据、限定最近活产以减少回忆偏倚、采用调整流行比提高可解释性、集中指数分析提供公平视角。局限性包括横断面设计无法确立因果、缺乏临床指征和决策相关信息、产前保健测量主要基于数量而非质量、西孟加拉邦结果不能推广至整个印度。
结论：孟加拉国CS使用水平已达到需要卫生系统高度关注的程度。虽然机构分娩增加是积极进展，但高剖宫产比例令人担忧。三国均显示私营营利性机构分娩与CS使用强相关，且CS使用呈亲富分布。孟加拉国需要平衡策略，确保需要CS的女性获得救生手术，同时通过加强知情咨询、临床治理、提供者问责和机构层面监测，识别并审查可能不必要的手术。
