米兰《死亡之书》中蠕虫相关死亡记录（1452–1802）：基于15世纪末至17世纪末历史死亡登记簿的蛔虫（Ascaris lumbricoides）流行病学回顾性分析

《Parasitology》：Cum vermibus: worms in death diagnoses in the Liber Mortuorum of Milan from the late 15th to the late 17th century

　　

蛔虫病（Ascariasis）至今仍是全球最常见的寄生虫感染之一，估计影响约7亿人，尤其在热带和亚热带地区高发。尽管该病在历史上曾广泛分布于欧洲，但关于中世纪及近代早期欧洲城市中蛔虫病的流行病学影响，目前所知甚少。米兰《死亡之书》（Mortuorum Libri，1452–1802）中频繁记录有蠕虫相关死亡（deaths with worms, DWWs），这促使研究人员评估此类死亡的发生频率及其临床表现。在覆盖15世纪末至17世纪末的9个年度登记册中，共识别出400例DWWs。这些病例常以“大量蠕虫”（multitudo verminum）为特征，该描述强烈支持蛔虫病的诊断。DWWs占登记死亡总数的比例介于1629年的0.22%至1512年的4.36%之间。值得注意的是，1512年——以军事冲突和鼠疫暴发为标志——DWWs较前几年增加了8倍，而在1630年鼠疫流行期间，蠕虫相关死亡比例保持稳定。常见的并发临床表现包括发热（占病例的30%）和“癫痫”（epilepsia，占57%），后者在当时医学术语中指儿童固有的神经系统虚弱。1–5岁儿童占DWWs的大多数，反映了该年龄段在所涉数世纪中的高死亡率以及幼儿对寄生虫感染的易感性。这项历史分析为当代医生所记载的蛔虫（Ascaris lumbricoides）疾病负担提供了宝贵见解，证明了近代早期欧洲对蛔虫病的频繁临床识别。

一、研究背景与问题

蛔虫（Ascaris lumbricoides）是人类古老的伴生寄生虫，其虫卵已在距今超过24,000年的沉积层中被鉴定。目前全球约有7亿人感染蛔虫，全球患病率约11%，每年导致超过6万例死亡，主要发生在发展中国家的儿童中。尽管蛔虫病在当代欧洲已罕见且主要为输入性病例，但历史证据表明该病在早期欧洲更为普遍。考古学研究表明，在捷克、德国和英国的7个遗址（公元680–1700年）中，超过20%的个体盆腔土壤样本检测到蛔虫卵或DNA；罗马时期和伦巴第时期的墓葬遗址也发现了高患病率；佛罗伦萨乌菲兹美术馆下发现的一个4至5世纪乱葬坑中，18具个体中有5具（27.8%）蛔虫卵检测阳性。在1424–1425年和1430年的佛罗伦萨，报告有大量“蠕虫”（bachi）相关死亡，尤其在儿童中。米兰自11世纪起即有该病广泛流行的记载，当时人们相信拜占庭皇帝赠送的青铜蛇具有“治愈儿童蠕虫感染的能力”。由于蛔虫病的临床表现（包括排出大量成虫）易于识别，自古以来的编年史和医学著作中均有描述。然而，关于中世纪和近代早期欧洲城市中蛔虫病的流行病学影响，现有知识仍十分有限。因此，本研究旨在评估米兰《死亡之书》中记录的DWWs的患病率、时间变化趋势、与鼠疫等历史事件的关联，以及病例在城市不同区域的空间分布。

二、研究内容与结论

研究人员选取了米兰《死亡之书》中9个年度登记册（1480年、1510年、1511年、1512年、1629年、1630年、1631年、1667年和1698年），系统检索了其中包含蠕虫相关术语（vermen, vermini, vermum, vermibus, verminibus, lumbricis）的死亡记录，共识别出400例DWWs。研究发现，DWWs占登记死亡总数的比例在0.22%（1629年）至4.36%（1512年）之间波动。1512年——以军事冲突和鼠疫暴发为标志——DWWs较前两年增加了约8倍，而1630年鼠疫流行期间蠕虫相关死亡比例保持稳定。年龄分布分析显示，60%的DWWs发生在1–5岁儿童中，88%发生在10岁以下个体中。临床并发表现中，发热见于30%的病例，epilepsia见于57%的病例。该研究证实，在近代早期欧洲，蛔虫病已被当代医生频繁临床识别，为蛔虫的疾病负担提供了宝贵的历史视角。

三、主要技术方法

本研究基于历史档案数据收集与统计分析。数据来源于米兰国家档案馆（Archivio di Stato di Milano, ASMi）保存的《死亡之书》完整收藏（1452–1801年），具体涉及登记册n. 75–76（1480年）、n. 82（1510–1512年）、n. 117（1629年）、n. 118–119（1630年）、n. 120（1631年）、n. 132（1667年）和n. 144（1698年）。每条记录包含死者姓名、年龄、性别、头衔或社会地位、死亡日期、教区及行政区域（Porta）和死亡原因。研究人员在每册登记册内容中检索蠕虫相关术语，将所有含这些寄生虫术语的死亡记录归类为DWWs。提取的数据被组织成表格数据集，并使用R软件进行分析。

四、研究结果

1480年结果：蠕虫被记录为42例死亡的决定性原因，占当年登记死亡总数的2.17%。仅4例涉及10岁以上个体。发热先于死亡见于32例（76.2%），epilepsia见于14例（33.3%）。值得注意的病例包括一名5岁男孩死于严重肠道表现（记录为“恶性蠕虫”）、惊厥、腹胀及可能的脾脏受累；一名6岁女孩死于嗜睡伴蠕虫；一名20岁男性记录有痴呆；一名15岁女孩在多次经历蠕虫引起的窒息发作后最终死于感染。

1510年结果：蠕虫是34例死亡的主要原因（占总死亡的1.15%），仅5例中蠕虫是唯一报告的死因。发热记录于15例（其中11例为ebre continua），epilepsia记录于16例，其中3例伴有并发发热。胃肠并发症（fluxus ventris）仅记录1例。

1511年结果：39例蠕虫相关死亡（占总死亡的1.15%）。发热见于17例（12例为ebre continua），神经系统表现更为突出：epilepsia见于12例，另有3例记录了一种不寻常的病症spasmus humidus（均由同一医生记录）。胃肠疾病（fluxu ventris, dissenteria）记录于12例，其中1例并发水肿。1例出现尿潴留。

1512年结果：蠕虫相关死亡急剧增加至226例，占全部登记死亡的4.36%，约为前两年总数的8倍。蠕虫是11例中唯一报告的死因。发热见于31例（15例为ebre continua），epilepsia报告于179例DWWs，另有2例spasmus humidus，占当年蠕虫相关死亡的79.6%。其他并发症包括胃肠疾病9例、饥饿1例和窒息1例。值得注意的是，4名死于鼠疫的个体同时伴有蠕虫。

1629年结果：记录13例DWWs（0.22%）。排除夏季流行的非鼠疫流行病死亡后，DWWs比例升至0.39%。发热记录于13例，其中3例特别注明为急性。仅1名3岁儿童并发epilepsia。

1630年结果：登记册不完整，8月缺失。记录19例DWWs（占总数的0.23%）。发热记录于10例（1例急性，1例恶性），epilepsia报告3例，胃肠并发症1例。排除鼠疫死亡后，DWWs比例升至0.44%。在1296名1–5岁儿童中，10名死于蠕虫（1.55%，排除442名死于鼠疫的儿童后升至3.27%）。

1631年结果：米兰人口估计减少超过一半，蠕虫相关死亡绝对数减半至7例（占总死亡的0.42%），但百分比保持稳定。7例中6例记录有发热，1例描述为continua。在192名1–5岁儿童中，3名死于蠕虫（1.32%）。

1667年结果：2363例总死亡中11例为蠕虫相关死亡（0.47%）。在442名1–5岁儿童中，6名死于蠕虫（1.35%）。发热见于3例，其中1例描述为急性。

1698年结果：记录9例DWWs（占总死亡的0.30%）。发热见于5例（1例continua，1例急性），epilepsia记录3例。在669名1–5岁儿童中，3名死于蠕虫（0.43%）。

总体结果：400例蠕虫相关死亡中，发热记录于119例（30%），epilepsia记录于228例（57%），后者可能涵盖真性惊厥和发热现象。胃肠并发症在整个研究期间记录约25例。其他伴随状况（窒息、水肿/营养不良、认知障碍）发生频率较低。1512年和1619年各记录1例并发结核病，1512年记录1例并发梅毒。

五、讨论与结论

讨论部分指出，尽管历史命名法不允许物种水平的寄生虫鉴定，但病例的年龄分布（主要为1–5岁儿童）、临床表现（发热和epilepsia）以及文献记载的描述与蛔虫感染一致。epilepsia在中世纪和文艺复兴时期的医学论著中被理解为儿童固有的神经系统虚弱，可能表现为发热和惊厥。观察到的发热可能归因于潜在疾病而非蠕虫本身，但历史上医生常将发热归因于蠕虫的存在。研究认为，1480年观察到的DWWs数量提示15世纪末米兰可能存在蛔虫病的高度地方性流行。米兰拥有丰富且易获取的地下水资源，但生活污水的处理依赖于排水渠道（destri），该系统无法避免公共街道和家庭庭院的大面积污水污染。1455年弗朗切斯科·斯福尔扎公爵下令建造污水收集蓄水池，可能改善了卫生条件并减少了粪便污染，这反映在1510–1511年蠕虫相关死亡较1480年有所减少。然而，1511年3月的地震和潮湿的秋季可能进一步削弱了排水系统，而1512年拉文纳战役后的入侵使许多农村人口涌入城市，最终导致蠕虫相关死亡的急剧增加。1629–1631年数据显示，即使在该市历史上最严重的鼠疫流行期间，排除鼠疫死亡后，蠕虫相关死亡的比例保持不变，表明DWWs与城市卫生条件相关，且不受鼠疫流行影响。1665年伦敦死亡率法案报告了97,306例埋葬，其中68,596例死于鼠疫，2,614例死于“牙齿和蠕虫”，进一步证实DWWs数量可能与城市卫生条件相关。1698年DWWs比例的适度下降提示卫生条件有所改善。研究结论为：蠕虫相关死亡在米兰200年间持续存在，15世纪末频率较高，1512年出现大规模表现；即使是1512年和1630年的鼠疫流行也无法影响DWWs的数量，其保持稳定甚至增加。这些数据为近代早期蛔虫感染的影响提供了重要贡献。