妊娠期识别的阻塞性睡眠呼吸暂停（POSA）与母婴结局——妊娠期鼻炎、上气道易感性及治疗证据的叙述性综述

《Healthcare》：Pregnancy-Recognized Obstructive Sleep Apnea and Maternal–Fetal Outcomes: A Narrative Review of Gestational Rhinitis, Upper-Airway Mechanisms, and Treatment Evidence

　　

背景/目的：妊娠期识别的阻塞性睡眠呼吸暂停（POSA）是一种操作性构念，而非经证实的生物学表型，在产前保健中仍被低估。本综述综合POSA相关结局的证据，评估妊娠期鼻炎作为上气道易感性候选贡献因素的作用，并区分妊娠期安全性与对OSA相关终点已证实的疗效。方法：本结构化叙述性综述参考叙述性综述质量评估量表（SANRA）标准，采用结构化PubMed检索（2026年3月7日），并对截至2026年10月9日的文献进行针对性补充检索，覆盖六个预设领域。结果：观察性研究显示，妊娠期识别的OSA与高血压性疾病、早产、胎儿生长受损（见于小型妊娠特异性研究）及严重孕产妇病率相关；肥胖所致残余混杂阻碍因果推断。在一项纳入随机和观察性研究的2024年荟萃分析（n=809）中，持续气道正压通气（CPAP）与较低的妊娠期高血压（相对危险度[RR]，0.65；95%置信区间[CI]，0.47–0.89）和子痫前期（RR，0.70；95% CI，0.50–0.98）风险相关。尽管单项试验的次要终点提示获益，合并的子痫前期效应在敏感性和亚组分析中不稳健。妊娠期鼻炎影响约五分之一的孕妇，是妊娠期识别的OSA可能但未经检验的贡献因素。生理盐水冲洗、布地奈德（主要为吸入暴露数据）和氯苯那敏具有妊娠期安全性数据，但唯一一项鼻内糖皮质激素治疗妊娠期鼻炎的随机试验结果为阴性，且研究人员未检索到针对OSA终点的研究。结论：鉴于证据主要为观察性，高危患者可考虑客观检测和个体化治疗，尚待样本量充分的试验。CPAP是客观确诊OSA的标准治疗。

1. 引言：POSA指妊娠期首次识别的OSA，包含妊娠生理变化诱发的新发OSA及既往未诊断、于产科保健中首次发现者，属操作性构念而非独立生物学表型。睡眠呼吸障碍（SDB）患病率随妊娠进展而升高，观察性及行政数据提示OSA与剖宫产、妊娠期高血压、子痫前期、早产及严重母体病率相关，但肥胖等混杂限制因果推断。妊娠期鼻炎被视为上气道易感性的候选机制。2. 材料与方法：本综述参照SANRA标准，围绕四个目标设置六个检索域，以PubMed为主，结构化检索后行针对性补充检索，并由两名研究人员独立筛选和评价；未注册方案，未行正式偏倚风险工具或定量合成，证据按研究设计、样本量、暴露确认、混杂调整及依从性定性评价。3. 定义：SDB涵盖习惯性打鼾、上气道阻力综合征及OSA；OSA常以呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h并结合症状或共病定义，POSA为妊娠期首次识别者。2023年SASM-SOAP共识未确立妊娠特异性AHI治疗阈值，推荐CPAP用于减少OSA症状和AHI，但多数推荐外推自非妊娠成人。4. 妊娠期相关生理和激素变化：孕激素和雌激素升高、妊娠期增重及体液重分布可增加咽部塌陷性；孕激素可能通过增强颏舌肌活动和通气驱动起部分保护作用，妊娠期上气道净效应取决于保护与易感因素间的平衡。5. 妊娠期鼻炎及其对OSA的拟议贡献：假设生成框架：妊娠期鼻炎原定义为妊娠最后6周以上鼻塞、无感染或已知过敏原因并于产后2周内完全消退，累计发生率约22%，鼻塞为主要症状，其晚孕期加重与SDB患病率上升时间重叠。5.1 鼻黏膜水肿：客观生理数据：妊娠期鼻通畅度纵向客观数据少且不一致，部分孕妇客观鼻阻塞增加、部分下降；腔径小幅减小即可显著增加阻力，鼻炎级阻塞可能在睡眠时产生功能性鼻气道受损。5.2 拟议机制（妊娠期未检验）：鼻阻塞促使口呼吸，非妊娠成人中口呼吸时上气道阻力更高且咽部塌陷性增加；口呼吸可绕过鼻一氧化氮（NO）输送；H₁介导黏膜通路为假设性，妊娠期鼻炎主要由激素相关血管充血驱动，H₁拮抗剂不能纠正该定义性机制；尚未在孕妇中验证整合通路。6. 鼻及鼻炎成分的药物治疗：需区分改善鼻通畅性是否降低AHI、是否改善PAP依从性及是否改善母婴结局；鼻扩张条未改善未筛选鼻炎的肥胖打鼾孕妇SDB指标；盐水及鼻内糖皮质激素可用于鼻塞以助PAP依从性，但属专家意见，无母婴结局研究。6.1 鼻腔卫生：等渗盐水冲洗可改善鼻呼吸和黏液纤毛清除，为一线非药物措施及辅助治疗，但无OSA严重度或母婴结局研究。6.2 鼻内糖皮质激素：安全性证据与缺乏OSA疗效：布地奈德妊娠安全性数据主要来自吸入暴露，鼻内制剂数据有限；氟替卡松、糠酸莫米松直接流行病学数据有限，治疗剂量全身吸收低；唯一妊娠期鼻炎随机试验显示鼻内氟替卡松对比安慰剂未显著改善鼻塞，且无研究显示其降低AHI或改善OSA相关母婴终点，故仅用于鼻部症状管理而非OSA治疗。6.3 氯苯那敏：作为第一代H₁受体拮抗剂，妊娠安全性记录较充分，荟萃分析未显示主要畸形风险增加；其针对组胺介导的喷嚏、流涕或鼻痒，可能反映合并过敏性鼻炎，不构成OSA管理，无OSA严重度、PAP依从性或母婴结局试验。7. 筛查与诊断：SASM-SOAP不推荐所有孕妇普遍筛查，建议对BMI≥30 kg/m²者筛查，并在本期或既往有高血压性疾病或糖尿病者考虑筛查；Berlin、STOP-BANG、Epworth嗜睡量表及ASA清单不作独立筛查工具；家庭睡眠呼吸暂停检测（HSAT）可考虑，但敏感度低于多导睡眠监测；STOP-BANG汇总敏感度约0.58，单一问卷会漏诊较多患者。8. 母婴结局：证据多反映妊娠期识别的OSA或SDB而非客观确诊的新发OSA。8.1 母亲结局：观察性研究显示与高血压性疾病及严重母体病率相关；2024年荟萃分析示CPAP与妊娠期高血压和子痫前期风险降低相关，但亚组及敏感性分析不稳健；最大随机试验显示CPAP降低舒张压并降低子痫前期次要终点，但依从性低，其他小样本试验主要结局无显著差异；行政数据库关联受肥胖、孕前糖尿病及慢性高血压混杂；NuMoM2b显示早孕和中孕AHI定义SDB与子痫前期及妊娠期糖尿病独立相关；生物标志物提示抗血管生成通路可能介导，但未确立因果。8.2 胎儿和新生儿结局：小型研究提示OSA与胎儿生长受损相关，但调整BMI后衰减；NuMoM2b分析中新发中孕SDB与不良新生儿复合结局独立相关（校正RR 1.43，95% CI 1.05–1.94）；子痫前期小样本研究提示CPAP与胎动及夜间心输出量改善相关；一项小样本随机试验事后分析提示较长CPAP使用与早产、非计划剖宫产及新生儿重症监护入院较低相关，但属探索性；现有试验对新生儿终点把握度不足。9. 讨论：9.1 观察性关联与指南推荐：妊娠期识别的OSA/SDB与高血压性疾病及严重母体病率相关，指南基于有限数据和专家意见推荐CPAP治疗客观确诊OSA。9.2 提示性但不确定的证据：CPAP对妊娠结局的影响尚不确定，混合设计荟萃分析提示获益但子痫前期估计不稳健，随机试验结果不一致，非显著结果不等于无益。9.3 来自非妊娠人群的外推证据：口呼吸对咽部塌陷性、孕激素对颏舌肌活动、体位治疗对AHI及鼻窦NO等证据提供生理基础，但非妊娠特异性证据。9.4 新提出的假设：妊娠期鼻炎经鼻阻塞和咽部塌陷性连接至POSA的模型为可检验假设，H₁介导成分仍属假设；妊娠兼容鼻炎治疗可用于鼻症状及改善CPAP耐受，而非特异性OSA治疗。10. 研究空白与未来方向：需开展整合客观OSA表型、鼻生理、上气道塌陷性及鼻NO的前瞻性妊娠队列；未来试验应将新生儿结局设为共同主要终点，并分别报告意向治疗和符合方案分析、监测CPAP依从性、按孕前BMI分层并纳入子宫动脉多普勒；还需开展将HSAT筛查嵌入常规产前保健的实施性研究。11. 局限性：仅检索PubMed且限英文，补充检索发现原策略漏检；OSA患病率因诊断标准、孕周、确认方法和人群风险而异；肥胖及代谢共病造成显著残余混杂；CPAP依从性普遍不足；妊娠期鼻炎至SDB通路未在妊娠队列中验证；叙述性合成具选择性，证据权重依赖作者判断，未行正式偏倚风险或确定性评价。12. 结论：妊娠期识别的OSA/SDB与高血压性疾病、早产及母体病率相关，并可能与胎儿生长受损相关，但研究样本小、定义异质且残余混杂限制因果推断；PAP为客观确诊OSA的主要治疗，但其改善妊娠结局的随机证据有限且不一致；妊娠期鼻炎治疗应视为鼻症状管理而非OSA治疗，所提概念模型属假设生成，需前瞻性队列及预设母婴结局的随机试验验证。