心力衰竭综合心脏康复：表型导向运动处方、CPET风险分层与临床结局的叙述性综述

《Healthcare》：Comprehensive Cardiac Rehabilitation in Heart Failure: A Narrative Review of Phenotype-Specific Modalities, Risk Stratification, and Clinical Outcomes

　　

背景/目标：心脏康复（CR）可改善心力衰竭（HF）患者的运动不耐受和生活质量受损。本综述考察以历史分类的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）所描述人群的临床评估、运动处方、多学科照护和康复实施。方法：本叙述性综述讨论随机试验、观察性研究、系统综述、专业指南和立场声明。功能结局和患者报告结局与住院和死亡率分开考虑，并关注人群差异和外推局限性。结果：运动不耐受反映中枢血流动力学限制、外周异常和合并症的不同贡献。心肺运动试验（CPET）可支持功能评估和个体化运动处方。有氧训练和抗阻训练改善选定的功能结局，补充干预应针对个体临床需求。证据支持健康相关生活质量（HRQoL）改善和全因住院减少，而死亡率影响仍不确定。不同历史左心室射血分数（LVEF）分类和晚期HF人群的直接证据不均衡。结论：康复应根据稳定性、功能能力、合并症和患者偏好进行个体化。尽管2026年欧洲心脏病学会（ESC）分类已修订，仍保留历史分类以保持所纳入研究的人群定义。家庭为基础和混合式项目提供额外实施选择，而组学指导的方法需要进一步验证。

1. 引言：HF造成全球疾病负担，患病率随年龄增加，预后受人群、严重程度、合并症和治疗影响。综合照护包括指南指导的药物治疗（GDMT）和针对运动不耐受、身体功能及HRQoL的康复。运动训练在适当选择患者中可改善运动能力、骨骼肌功能和HRQoL，但获益幅度和机制因人群和项目而异；住院和死亡证据需单独解释，不能由生理适应直接推断。综合心脏康复整合个体化运动训练、临床评估、教育、营养支持和心理社会照护，CPET可支持功能评估和运动处方。HFpEF试验支持功能获益，但运动能力改善不一定伴随静息舒张功能改变，OptimEx-Clin未确立高强度间歇训练（HIIT）优于中等强度持续训练（MICT）。本综述按历史HFrEF、HFmrEF和HFpEF分类组织证据，以保留原始研究人群定义；2026年ESC指南区分LVEF < 50%的HFrEF和LVEF ≥ 50%的HFpEF，保留旧分类仅为证据解释的组织选择。

2. 材料与方法：本叙述性综述聚焦成人HF心脏康复，检索PubMed/MEDLINE、Scopus和Google Scholar，纳入随机试验、观察性研究、系统综述、指南和立场声明。证据定性讨论，关注研究人群、干预、对照、结局和随访；功能能力及HRQoL与住院和死亡分开考虑，指南推荐区别于单项研究结果、机制解释和有限证据人群的外推。未进行新的meta分析或正式证据确定性评估，已发表汇总估计按原报告呈现；生成式人工智能工具仅用于辅助稿件小修，所有修改和来源归属由作者严格审查。

3. 结果
3.1 心力衰竭运动不耐受的病理生理学：按Fick原则，氧摄取反映心输出量和动静脉氧含量差；HF中心输出量增加受损可限制运动，但中枢和外周异常相对贡献因患者而异。
3.1.1 中枢血流动力学损害：HFpEF异质，松弛受损、心室僵硬度增加、每搏量储备受限、变时功能不良和外周异常不同程度参与运动不耐受；静息发现不确定时运动充盈压可升高，LVEF保留的劳力性呼吸困难本身不确立HFpEF。慢性运动受限应与明显淤血或失代偿区分，变时反应需结合药物、心律和实际努力解释；右心室-肺血管功能障碍可在部分患者中增加限制。
3.1.2 外周改变：骨骼肌无力、氧化能力降低及氧输送或利用受损参与运动不耐受，其相对重要性因患者而异，并与中枢血流动力学、合并症、体成分和去适应交互；这些异常可造成功能受限，但并非每例患者的主导机制。
3.1.3 通气低效：HF通气低效可反映肺灌注改变、死腔通气增加、通气驱动增强和肌肉反射异常；VE/VCO₂斜率升高提供预后信息，但解释依赖人群、临床背景和测试方法。ergoreflex包括机械反射和代谢反射成分，信号主要由薄髓鞘III类和无髓鞘IV类肌肉传入纤维传递；反射敏感性改变可导致交感及通气反应过度。肺淤血和吸气肌无力可在部分患者中参与，慢性劳力性呼吸困难不应自动归因于急性肺水肿。
3.2 康复前临床评估与风险分层
3.2.1 基线临床评估、超声心动图和生物标志物：康复前应评估稳定性、淤血、体位症状、合并症和药物耐受；充分稳定后可开始，时机由临床状态和拟行干预决定而非固定等待期。超声评估心室和瓣膜结构与功能，E/e′用于多参数估计充盈压而非直接测量；BNP和NT-proBNP应结合临床、年龄、心律、肥胖和肾功能解释，意外升高需重新评估失代偿等原因，但孤立值或趋势不能独立决定运动资格。肾功能、电解质、血红蛋白等按临床指征复查。
3.2.2 CPET用于功能评估和运动处方：CPET整合气体交换、负荷、心电图、血压和症状反应，量化运动能力并探究运动限制；Peak VO₂和VE/VCO₂斜率提供预后信息，但需结合人群、临床背景和测试质量解释。可识别通气阈时有助于个体化训练强度，实测心率反应和感知用力提供补充信息；不应假定固定心率储备百分比在所有患者对应同一通气阈。CPET支持处方和复评，但不独立确立所有HF诊断或保证运动安全。
3.2.3 风险分层算法和运动训练禁忌证：风险评估整合临床稳定性、症状、运动反应、心律失常、缺血和结构性疾病；血流动力学不稳定时的失代偿HF、未治疗的生命威胁性心律失常、不稳定缺血等主要禁忌证需先治疗。NYHA IV级、复杂室性早搏或运动血压反应异常需个体化专科评估和适当监督；心电图监测应反映风险评估、装置特征和康复环境。预后性CPET阈值不应作为普遍运动排除标准，适当选择、处方和监测可降低但不能消除运动相关风险。Takotsubo综合征作为急性应激相关心功能障碍的情境示例，回顾性倾向匹配分析显示其与HF患者后续急性HF和心律失常结局存在差异，但全因死亡无显著差异；该研究未评价康复或运动剂量，仅提供临床背景而非特定运动方案依据。
3.3 按心力衰竭表型定制运动处方：以下HFrEF、HFmrEF和HFpEF指文献所用历史分类，解释结果时仍需关注研究特定LVEF入选标准，直接康复证据量因人群而异。
3.3.1 HFrEF：对历史HFrEF试验所代表的稳定患者，有氧训练是核心康复成分；频率、强度、时间、类型应结合实测运动能力、症状、血流动力学反应、合并症和患者目标。实用框架为逐步进展至每周3～5次有氧训练，时长和强度按耐受调整，监督依风险决定；MICT为成熟选择，抗阻运动可补充有氧训练以改善力量和身体功能。这些功能获益应与3.6节讨论的较不确定死亡影响区分。
3.3.2 HFpEF：运动训练应针对个体运动限制模式，而非假定均存在严重舒张僵硬或变时功能障碍；MICT和部分HIIT方案已被研究，但OptimEx-Clin未确立HIIT在改善Peak VO₂方面优于MICT，二者在主要评估时均未达到相对于指南建议的预设临床重要差异。模式和进展应结合临床评估、耐受、偏好和可行性；运动能力改善不必然意味着静息舒张功能正常化或住院和死亡降低。老年人诊断不确定性突出，合并症和非特异发现可复杂化劳力症状归因；近期通讯讨论诊断扩展可能性，该概念性关切应与原始诊断验证证据区分。
3.3.3 LVEF 41–49%的心力衰竭——历史HFmrEF分类：历史HFmrEF队列异质，可能包括不同心室功能轨迹患者；专门康复证据有限，运动处方主要依据更广泛HF证据和个体临床评估。初始强度、进展、监测和复测应反映稳定性、运动反应、合并症和临床状态变化；该亚组推荐应理解为谨慎外推，而非独立验证的HFmrEF特异性训练方案。
3.3.4 晚期心力衰竭、LVAD和移植后：晚期HF、左心室辅助装置（LVAD）受者和心脏移植受者康复需专科协调，考虑术后状态、装置特征、合并症和功能限制。LVAD受者感知用力和功能反应可补充装置及血流动力学评估，因心率 alone 可能不足以代表运动需求；移植后变时反应改变支持个体化强度评估及充分热身和冷身，抗阻运动应按恢复和手术注意事项逐步引入。现有证据包括观察性LVAD数据，主要支持选定功能结局改善，最佳方案和重大临床事件影响仍较不确定。
3.4 身体康复模式
3.4.1 有氧耐力训练：MICT和HIIT方法学：有氧训练可改善适当选择HF患者运动能力；MICT为成熟方法，HIIT可根据功能评估、耐受和监督条件在合适患者中考虑。选择应结合患者目标、临床状态和维持项目能力；比较未确立任一模式普遍优越或对死亡和住院等效。
3.4.2 抗阻和力量训练：改善肌力和身体功能：抗阻训练可补充有氧康复，尤其当肌无力限制日常活动时；负荷、动作选择、频率和进展应反映基线力量、衰弱、症状和临床稳定性。最明确证据为肌力和身体功能改善，不应假定骨密度一致增加或心脏恶病质逆转。
3.4.3 吸气肌训练：吸气肌无力患者的辅助：吸气肌训练可作为辅助，尤其当吸气肌无力参与症状或限制常规运动时；阻力和进展应基于吸气肌评估和耐受。包括TRAINING-HF的小型试验支持选定运动相关结局改善，但未确立普遍方案或住院和死亡降低。
3.4.4 神经肌肉电刺激（NMES）：严重去适应或卧床患者应用：NMES可为无法充分自主运动的部分患者提供辅助；证据包括慢性HF小研究和急性HF住院患者试验，支持选定功能获益，但未确立严重血流动力学不稳定时无限制安全。患者选择、刺激参数和监测需临床评估；NMES可支持向主动康复过渡，但不能替代失代偿HF的稳定治疗。
3.5 心脏康复中的多学科辅助
3.5.1 营养干预：管理心脏恶病质和微量营养素缺乏：营养评估应识别非意愿体重下降、摄入不足、肌肉丢失和相关缺乏，并给予个体化饮食支持；证据不足以将特殊支链氨基酸补充作为所有康复患者常规需求。SODIUM-HF中减少膳食钠未显著降低心血管住院、心血管急诊就诊或全因死亡的主要复合终点；铁缺乏应按适用HF推荐和患者资格评估治疗，静脉铁不是运动普遍前提，AFFIRM-AHF和HEART-FID应按特定人群和预设终点解释。
3.5.2 心理社会和行为支持：处理抑郁、焦虑和认知障碍：心理社会评估有助于识别抑郁、焦虑、认知困难和参与康复障碍；这些问题可影响自我照护和依从，但与HF关系多因素。教育和行为支持应适应个体需求，必要时进行心理或认知评估治疗；认知行为治疗（CBT）是合适患者的潜在干预而非所有参与者强制成分，运动心理结局证据应与特定心理治疗证据区分。
3.5.3 药物治疗和运动处方：康复补充GDMT；SGLT2抑制剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的临床试验和证据综合提供药物特异性获益证据，但不自身确立与运动训练的协同交互。药物相关心率、血压、容量状态和症状变化应指导运动处方和复评；使用限速治疗时，实测运动反应和感知用力比仅依赖年龄预测最大心率更有信息。提出的代谢机制应与已证实的运动能力和临床结局改变区分。
3.6 临床结局和预后获益
3.6.1 全因及HF特异性住院和死亡影响：2024年Cochrane综述纳入60项随机试验、8728例参与者，主要为HFrEF；短期全因住院和明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLWHFQ）结局证据为中等确定性，短期全因死亡为低确定性。与常规照护相比，运动为基础心脏康复减少短期全因住院（RR 0.69，95% CI 0.56–0.86）；全因死亡估计未显示统计学显著降低（RR 0.93，95% CI 0.71–1.21），HF相关住院估计不精确（RR 0.82，95% CI 0.49–1.35）。这些发现支持康复，但未确立死亡获益或跨LVEF分类等效；提示获益的点估计应结合置信区间、随访时长和贡献试验特征解释。
3.6.2 Peak VO₂提升及其预后意义：Peak VO₂客观反映有氧运动能力并参与HF预后评估，但干预所致改善不应自动解释为生存改善。TELEREH-HF显示短期功能改善，随后随访中死亡或住院未显著降低；其预后亚分析说明识别不同风险患者与证明治疗效应之间的区别，功能改善和临床事件减少应分别报告。
3.6.3 HRQoL改善：HRQoL是HF重要患者报告结局，应使用验证工具评估；Cochrane综述中运动为基础康复改善短期MLWHFQ评分（均差?7.39分，95% CI ?10.30至?4.77），评分越低表示HRQoL越好。REACH-HF也显示12个月时疾病特异性HRQoL较常规照护改善；这些发现支持以患者为中心的获益，但改善幅度和持久性可因项目和人群而异。
3.7 研究局限性：本综述具有叙述性综合局限，文献选择和解释可能受作者判断影响，检索完整性不能保证；未提供正式研究层面偏倚风险评估或证据确定性分级，结论应结合原始研究设计、精确性和局限解释。比较受患者特征、康复内容、运动强度、监督、依从、对照照护和随访差异限制；功能和患者报告获益不应解释为等同住院或死亡降低。对衰弱、晚期HF、LVAD和移植受者的适用性需关注所评价人群和场景。所用历史LVEF分类与2026 ESC分类不同，已发表汇总结果不一定能可靠重建修订分类内结局；例如LVEF ≤ 40%患者发现不能自动确立当代LVEF < 50% HFrEF分类全程同样效应。保留历史结构旨在忠实原始证据，同时承认未来研究和个体参与者数据分析可能支持与修订分类一致的合成。
3.8 当代挑战和未来方向
3.8.1 克服CR转诊和依从障碍：康复可及性受转诊实践、项目可用性、旅行要求、经济障碍和患者相关因素限制；转诊、入组、出席和项目完成是不同结局，不应以单一总体百分比表示。服务发展应针对当地识别障碍，并提供符合患者临床和实际需求的实施选择。
3.8.2 远程康复和家庭CR：疗效、安全和技术整合：家庭和混合康复为面临中心参与障碍患者提供额外选择；TELEREH-HF中短期功能和生活质量改善未转化为长期死亡或住院显著降低。Lundgren等研究拒绝门诊康复患者，未发现长期身体活动、Peak VO₂或HRQoL显著组间差异；这些结果不应解释为与中心康复的非劣效比较。远程监测可支持监督，但资格、监测和升级流程应反映临床稳定性、风险和患者能力。
3.8.3 心脏康复中的精准医学：表型分型和多组学方法：多组学和人工智能被提出用于研究康复反应变异和制定个体化策略；其临床应用需前瞻验证、评估相对标准临床信息的增量价值，并评价可行性、成本和公平可及。这些方法应作为研究方向而非有效康复的既定要求。
4. 讨论：所综述证据支持心脏康复作为HF照护组成部分，运动能力、身体功能和HRQoL获益最一致；全因住院减少提供额外支持，而死亡影响仍不确定，生理改善应视为自身有价值结局而非自动生存改善证据。证据强度和直接性因人群而异，历史HFrEF队列贡献主要证据，HFmrEF、晚期HF、LVAD和移植受者专门数据有限；HFpEF运动限制和诊断表现异质性进一步支持个体化评估。保留历史LVEF分类便于解释原始研究，但不证明当代分类内效应相同。临床实施需整合功能评估、稳定性、合并症、药物效应和患者偏好；CPET可指导处方，但监督和进展仍是临床决策而非单一生理阈值结果。营养和心理社会干预应针对已识别需求，新兴机制应与既定治疗指征区分。家庭和混合项目可扩大可及，但效果取决于项目内容、患者选择和持续参与；未来研究应评价代表不足人群、功能获益维持、临床事件和实施结局，组学方法需验证后方可推荐用于常规运动处方。
5. 结论：运动为基础心脏康复改善适当选择HF患者功能能力和HRQoL，并可减少全因住院；死亡影响仍不确定，证据强度因人群和结局而异。运动处方应根据临床稳定性、功能评估、合并症和患者偏好个体化，营养和心理社会支持针对已识别需求。本综述保留历史LVEF分类以反映原始研究人群；家庭和混合实施可改善可及性，而组学指导处方仍是需临床验证的研究方向。