《Tropical Medicine and Infectious Disease》：Self-Brought Antibiotics and Their WHO AWaRe Composition at the Hajj: A Two-Season, Photo-Verified Pilot Study
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朝觐者随身携带自备药品，但其携带的抗生素此前仅通过自我报告加以描述。本试点研究检验了对朝觐者随身药袋进行照片核验清点的可行性，并估算了自备抗生素的携带率及其WHO Access、Watch、Reserve（AWaRe）构成。研究人员于回历1445
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朝觐者随身携带自备药品，但其携带的抗生素此前仅通过自我报告加以描述。本试点研究检验了对朝觐者随身药袋进行照片核验清点的可行性，并估算了自备抗生素的携带率及其WHO Access、Watch、Reserve（AWaRe）构成。研究人员于回历1445年（2024年）和1446年（2025年）朝觐季期间，在麦加、米纳和阿拉法特对国际朝觐者进行访谈，并对其药袋内每一件药品包装拍照。来自17个国家的60名朝觐者中，50人提供了药袋；共清点190件物品，其中包含11种药物的48件全身性抗生素。34人至少携带一种抗生素（占清点朝觐者的68.0%，95% CI 54.2–79.2）。Access类药物占抗生素的58.3%（95% CI 44.3–71.2），与70%目标相比无显著差异（p = 0.084）；未携带任何Reserve类药物。其中27.1%的抗生素为无处方购买，85.4%为非完整包装。在一项基于少量物品的事后分析中，随着国家处方监管力度减弱，Access占比反而上升，与探索性假设相反；该梯度不可靠。在同意接受访谈的朝觐者中，照片核验清点切实可行，这些不精确的估计可为一项具备充分检验效力的多国研究提供设计依据。
论文解读
一、研究背景与问题
抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）已成为全球主要死亡原因之一。2019年细菌性AMR直接导致127万人死亡，世界卫生组织东地中海区域承担着沉重负担。大量抗生素使用从未经过处方开具环节：非处方供应在许多国家根深蒂固，社区药房常无处方配发抗生素，全球超过五分之二的成年人存在抗生素自我药疗行为。因此，人们家中储备的抗生素构成一个巨大的选择压力储库，而对其知之甚少。
WHO的Access、Watch、Reserve（AWaRe）框架按抗菌谱、耐药选择潜力和治疗地位对抗生素进行分类，其政策价值建立在一个可审计的指标上——Access类药物占消费的比例：WHO设定2023年至少60%的目标，2024年联合国大会政治宣言将其提高至2030年人类抗生素使用中至少70%。76个国家的全国销售数据显示该比例存在广泛差异。AWaRe分类最近已被应用于斯堪的纳维亚海关检查中航空旅客携带的抗生素，但尚未应用于朝觐者携带至大规模集会（mass gathering）的抗生素。
国际旅行在地理上重新分布耐药菌，旅行期间使用抗生素是获得耐药菌的最强报告风险因素之一。携带备用抗生素本身会鼓励对较轻疾病的使用，大多数被开具处方的旅行者带着未用完的疗程回国。大规模集会通过拥挤和严重的呼吸道及胃肠道发病率加剧这些风险。系统综述记录了大规模集会中耐药菌的获得，在朝觐者中，CTX-M基因的获得与朝觐期间β-内酰胺类使用在未调整分析中相关。
关于朝觐者自行使用抗生素的已知信息几乎完全依赖自我报告。在一项知识、态度和实践（knowledge, attitude and practice, KAP）调查中，35%的澳大利亚朝觐者在朝觐期间使用抗菌药物，约一半从家中带来；2015年朝觐调查中超过60%的朝觐者报告从家中携带抗生素。一项覆盖2023至2025年三个朝觐季的712名朝觐者调查发现，有症状朝觐者中29.6%使用抗生素，46.2%存在自我药疗，但因参与者回忆不完整而限制了对药物类别的分类。此类自我报告无法可靠恢复AWaRe分类所需的药物类别、有效期或剩余数量。2025年（回历1446年）有1,673,230人完成朝觐，其中1,506,576人从沙特阿拉伯境外抵达。朝觐者携带自备药品，因此其药袋可采样其在原籍国获得的抗生素。
研究人员旨在确定在朝觐现场条件下，结构化访谈结合对朝觐者随身药袋的完整照片核验清点是否切实可行，并在产品层面估计自备抗生素携带率及其AWaRe构成。作为次要探索性问题，研究人员询问该构成是否随原籍国处方监管而变化，预期在处方专用供应执行不力或缺失的地区Access占比更低。该试点并非为检验此预期而设，其目的是为完整多国研究的设计提供观测值而非假设值。
二、研究设计与主要结论
这是一项在麦加朝觐者住宿地及米纳和阿拉法特营地开展的横断面试点研究，覆盖两个连续朝觐季：回历1445年（2024年6月12–17日访谈）和1446年（2025年6月4–8日），在仪式前后数日进行，此时朝觐者随身携带个人药袋。合格参与者为年满18岁、已抵达参加朝觐且能以现有翻译工具语言表示同意的国际朝觐者；沙特居民被排除，因为研究涉及跨国运输的药品。抽样采用朝觐团（Hajj campaigns，经许可的运营团体）内的便利抽样，未按国籍、性别或年龄设配额。每季预设30名参与者目标以评估可行性和提供携带率的有效估计，而非功效计算。
每名参与者完成一次结构化面对面访谈，涵盖人口学和旅行特征、在沙特阿拉伯停留天数、慢性病和当前症状、旅行前健康接触、计划就医来源以及所带药品的建议来源。药袋被定义为参与者在访谈地点随身携带药品的袋、包或容器；留在住宿地的主行李未被搜查，因此在米纳或阿拉法特访谈的朝觐者清点范围限于带至圣地的药品。每个独立物品单独记录，包括活性成分和品牌名、规格、剂型、物理剩余数量、购买国、获取方式（处方配发、先前处方疗程剩余、或无处方购买）和有效期。每件包装均拍照，文件名与参与者和物品标识关联，以便编码可对照图像而非访谈者的转录进行核查。无药袋可用或不愿打开药袋的参与者被排除在清点层面分析之外。
现场工作后，每件物品根据记录和照片编码，获得WHO协作中心ATC/DDD索引的ATC代码。所有抗生素特异性结局的分析集为全身性抗菌药物：ATC组J01和口服甲硝唑（WHO AWaRe分类列为Access类抗生素）。每件物品使用WHO 2023年分类分配AWaRe类别；2025年版对本文记录的11种药物均分配相同类别。当原始包装完整、无单位缺失时，物品计为持有完整疗程，并为每件物品记录置信水平（完整、部分或参与者报告）。其他物品不按AWaRe分类，因此以下所有AWaRe分母仅为全身性抗菌药物物品。第二位作者对第一轮编码设盲，仅从照片独立编码每件物品，一致性以Cohen's kappa量化，分歧按WHO分类解决。
国家层面变量在数据清洗时分配而非询问参与者。世界银行收入组别按国籍国使用2026财年分类。原籍国处方监管严格度按三个有序类别编码（强制执行处方专用；名义处方专用但执行不力；事实上非处方），依据已发表的监管和药房审计来源。统计分析中，分类变量以计数和Wilson score 95%置信区间汇总，偏态连续变量以中位数和四分位距汇总。主要结局为携带至少一种全身性抗菌药物的朝觐者比例，以清点药袋样本为分母，同时报告所有受访参与者中的比例。Access比例与70%目标通过双侧精确二项检验比较，以物品为分母；因目标定义于人群消费而非包装，此比较为启发式。计划预先规定来源（地区、国家或监管类别）贡献少于20件物品时仅描述不检验，少于30个清点药袋的层仅描述。因试点样本量，计划的多水平逻辑回归模型无法估计，关联改为一次一个变量的Fisher精确检验，报告精确条件比值比和精确条件区间。共进行11项比较，Bonferroni阈值为0.0045，同时报告Benjamini–Hochberg校正值。预设的携带率Cochran–Armitage趋势检验按计划执行。事后和敏感性分析包括按朝觐者或朝觐团聚类的bootstrap区间（10,000次重抽样）；排除口服甲硝唑的Access比例；跨监管类别的Access比例；性别和既往朝觐经历的分层分析；按剩余限定日剂量（defined daily doses, DDD）加权的Access比例；以及按访谈前在沙特阿拉伯停留天数的比较。
三、研究结果
参与者和可行性。 共访谈60名朝觐者，每季30人，15人在麦加住宿地、31人在米纳、14人在阿拉法特，来自17个国籍国和15个朝觐团。中位年龄50岁（IQR 44–58），访谈时已在沙特阿拉伯停留中位20天（IQR 18–22）。60人中34人为男性，女性占43.3%，而2025年全部朝觐者中女性占47.5%。近三分之二来自中低收入国家，三分之二来自名义上处方专用但执行不力的国家。60名参与者中50人（83.3%）提供药袋供清点，10人未提供。共清点190件独立物品，每袋中位4件（IQR 3–4）。190件全部成功拍照，183件从可读包装完全核验编码，7件部分核验。
自备全身性抗生素携带率。 190件物品中48件为全身性抗菌药物（44件在ATC组J01，4件口服甲硝唑），清点药袋的50名朝觐者中34人至少携带一种（68.0%，95% CI 54.2–79.2）。全部60名受访者中比例为56.7%（95% CI 44.1–68.4）。34名携带者中21人持一种抗生素，12人持两种，1人持三种，17人（50.0%）至少持一种Watch类药物。各层携带率相似，两季估计相近。携带率未随原籍国处方监管减弱而稳步上升，预设趋势检验不显著（Cochran–Armitage z = 0.53, p = 0.593）。事后分析中，携带者比非携带者在沙特阿拉伯停留时间略长（中位21天对18天；Mann–Whitney p < 0.001）。
AWaRe构成。 Access类药物占48件携带抗生素中的28件（58.3%，95% CI 44.3–71.2；参与者聚类bootstrap 44.9–72.1），Watch类占20件，未携带Reserve类药物。点估计低于70%目标，但差异无统计学意义（精确二项 p = 0.084），区间包含目标。事后敏感性分析排除口服甲硝唑后，J01 Access比例为54.5%（24/44，95% CI 40.1–68.3；p = 0.032）。另一项事后分析按包装中剩余DDD加权后，Access比例为39.3%（参与者聚类bootstrap 95% CI 26.2–56.5），因为Watch类物品持有更多剂量（156.4 DDD中的95.0；每件平均4.8对2.2），主要为阿奇霉素和克拉霉素。无地区或国家贡献预设检验所需的20件物品。一个监管类别达到该标准：处方专用供应执行不力国家的物品中Access占54.5%（18/33，95% CI 38.0–70.2；精确二项 p = 0.059）。跨三个类别，Access比例随执行力度减弱而上升（1/5、18/33和9/10件），与预期方向相反。该梯度为事后检验，名义上显著（Cochran–Armitage p = 0.007；按朝觐者聚类，每类别比值比7.98，95% CI 1.64–38.85），但外部类别仅基于5件和10件物品，最低类别主要来自土耳其的3件Watch类物品，因此被认为不可靠。11种药物中，青霉素类为最大ATC亚组（J01C，20件），其次为大环内酯类（J01F，13件）和喹诺酮类（J01M，7件）。阿奇霉素和阿莫西林最常见（各10件），其次为阿莫西林–克拉维酸（7件）、环丙沙星（5件）、口服甲硝唑（4件）、氨苄西林和克拉霉素（各3件）、左氧氟沙星和磺胺甲噁唑–甲氧苄啶（各2件）、头孢氨苄和强力霉素（各1件）。
抗生素获取方式和剩余情况。 全部48件均在出发前于朝觐者国籍国获得，无一件在抵达后获得。13件（27.1%，95% CI 16.6–41.0）为无处方从药房购买。其余35件（72.9%）为处方来源：28件按处方配发，7件为家中先前处方疗程剩余。41件（85.4%，95% CI 72.8–92.8）为非完整包装，持有不足一个完整疗程。35件（72.9%）作为备用携带而非针对当前问题，其中19件（占全部物品39.6%）由访谈时无感染症状的朝觐者持有。35件备用物品中30件不足一个完整疗程，均未在使用；访谈时正在服用的13件均为针对当前问题携带。48件中29件由访谈时报告感染症状的朝觐者持有。事后分析中，非完整包装在停留超过中位20天的朝觐者持有的物品中更常见（30/32对11/16；Fisher p = 0.033）。无携带抗生素被分享过，无一件过期（0/48；95% CI 0.0–7.4）。
携带的探索性关联。 11项比较中两项跨越Bonferroni阈值0.0045，Benjamini–Hochberg校正值为0.003。男性比女性更可能携带抗生素（25/28，89%对9/22，41%），既往完成过朝觐者比首次朝觐者更可能携带（29/34，85%对5/16，31%）。两者在数据中无法分离，因为16名首次朝觐者中11人为女性。在重复朝觐者中，携带率不因性别而异（21/23男性对8/11女性；Fisher p = 0.30），而首次朝觐者中存在差异（4/5男性对1/11女性；p = 0.013）。女性中，重复朝觐者携带率高于首次朝觐者（8/11对1/11；p = 0.008），男性中则无差异（21/23对4/5；p = 0.46）。携带者在慢性病朝觐者中更高但不显著（OR 3.70，95% CI 0.88–19.05；p = 0.067）。监管严格度在任何比较中均无关联。携带者的知识得分低于非携带者（中位1对4.5，满分6），方向符合预期但不显著（Mann–Whitney p = 0.131）。
数据完整性和编码一致性。 60份参与者记录的连续字段无缺失值。190件物品双重编码中，184/185件在全身性抗菌药物状态上一致（kappa 0.99），47件ATC代码全部一致（kappa 1.00），AWaRe类别44/47一致（kappa 0.87）。4处分歧（口服甲硝唑除外；阿莫西林–克拉维酸、磺胺甲噁唑–甲氧苄啶和阿奇霉素的AWaRe组）按WHO分类解决。
四、讨论与结论
照片核验清点在同意接受访谈的朝觐者中被证明切实可行：50/60提供药袋，183/190件物品仅从图像即可编码。拒绝访谈的人数未被记录，因此无法估计所有被接触者中的可接受性。三分之二的清点朝觐者携带全身性抗生素，Access比例在点估计上低于70%目标但无统计学显著差异，约四分之一的抗生素为无处方购买，大多数包装不足一个完整疗程，五分之二为无症状朝觐者持有的备用供应。
携带率与2015年朝觐调查中超过60%朝觐者报告从家中携带抗生素的结果相似，但该调查记录的是自我报告而非药袋实际内容。本试点的两个特征可能以相反方向引入偏倚：通过朝觐团组织者招募可能偏向携带充足药袋的朝觐者，而10名无清点者更多为首次朝觐者且无人报告症状，因此68.0%可能高估携带率；另一方面，仅清点随身药袋而非主行李，可能遗漏留在住宿地的抗生素，从而低估携带至沙特的抗生素，尤其对在米纳或阿拉法特访谈的37名清点朝觐者而言。
无处方获取比例与根深蒂固的非处方供应和自我药疗估计一致。Access比例58.3%位于全国销售数据估计范围内，但那些估计和目标定义于消费的日剂量，而事后剂量加权39.3%测量的是袋中剩余剂量而非使用。本研究的观察单位是单个包装，此前估计多来自全国销售、医院点 prevalence 调查或海关检查。
探索性假设——原籍国处方监管较弱会降低携带抗生素的Access比例——未获支持。携带率在三个监管类别间无趋势，Access比例随执行力度减弱反而上升。该梯度为事后检验，基于极端类别仅5件和10件物品，可能反映国家处方习惯而非监管，不被认为是可靠的。性别和既往朝觐经历的差异通过多重性校正但无法分离：首次朝觐者多为女性且更年轻，相互分层后每个差异仅出现在一个层中。
试点对完整研究设计有三个启示：抗生素物品而非参与者限制主要分析——按每清点药袋0.96件抗生素物品计算，以80%功效、双侧α = 0.05检测58%对70%的Access比例，每个来源地约需126件物品或132个清点药袋；访谈与清点间17%的差距须纳入招募计划，记录接触人数、拒绝情况及无清点原因；每件物品应双重编码。工具需四项补充：记录每种抗生素针对的疾病和启动备用疗程的触发因素；记录旅行期间是否及何时使用每种抗生素及获取后时间；清点住宿地主行李中的药品。
估计过于不精确，不足以支持实践建议。关于旅行前备用抗生素建议是否改变到达药袋内容的问询是完整研究的问题。
局限性包括：未记录接触的朝觐团数量，也未记录10名无清点者是否无药袋或不愿打开，因此选择的方向和大小无法量化；便利样本在国籍、年龄和性别上不代表朝觐人群；朝觐住宿和营地大体按性别分隔，访谈团队未按参与者性别分配，女性朝觐者可能较男性更难接触；聚类仅在敏感性分析中处理，15个小朝觐团无法估计设计效应；5名访谈者跨两季工作，部分访谈依赖翻译应用，访谈者效应无法与季节或朝觐团分离；仅清点随身药袋，未搜查住宿地主行李；处方来源为自我报告，完整疗程定义为完整包装而非处方方案；未记录每种抗生素的预期适应症和启动备用疗程的触发因素，因此AWaRe类别和产品身份无法显示携带或使用是否适当；包装缺失单位可能在出发前或停留期间服用，数据无法区分；居住国未与国籍国分开记录；监管严格度为国家层面分配，是个人面临供应环境的粗略代理；纸质计划表转录意味着无法描述条目无应答。最重要的是，研究观察的是朝觐者携带的物品，而非朝觐期间消耗的物品。
结论翻译： 在同意接受访谈的朝觐者中，可在朝觐期间对随身药袋进行实物照片核验清点，记录每件包装的药物、数量和有效期。在这项两季试点中，药袋被清点的朝觐者中三分之二携带自备全身性抗生素。Access比例在点估计上低于70%目标但无显著差异；约四分之一的抗生素为无处方获得，大多数包装不足一个完整疗程。这些数字不精确，来自小规模便利样本，且仅覆盖朝觐者随身携带的药袋。该试点并非为检验关于处方监管的探索性假设而设计，与之相反的事后梯度不可靠。这些估计可用于设计一项具备充分检验效力的多国研究。
