医疗复杂度与衰弱风险对医疗保健相关血流感染（HCA-BSI）住院死亡率趋势的影响：2010、2018与2023年回顾性队列研究

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Declining mortality but increasing impact of medical complexity among patients with healthcare-associated bloodstream infections

　　

目的：确定自脓毒症反应干预实施及COVID-19大流行以来，高医疗复杂度及衰弱风险患者中医疗保健相关血流感染（HCA-BSI）相关住院死亡率如何变化。设计：回顾性队列研究。场所：三级医疗中心。患者：2010年（干预前）、2018年（干预后）和2023年（COVID-19后）的HCA-BSI患者。方法：采用改良Poisson回归，估计2010年（干预前）、2018年（干预后）和2023年（COVID-19后）住院死亡率与高Elixhauser合并症指数（ECI）相关的相对风险（RR）；ECI为经验证可识别延长住院和院内死亡风险增加的评分。结果：共纳入931例患者。HCA-BSI发生率（每10,000患者日数）从2010年的4.2降至2018年的3.2，但2023年升至13.0。住院死亡率2010年为21%，2018年为26%，2023年为16%。低和高ECI评分患者在2023年住院死亡率均下降，但高ECI评分者相较2010年死亡率增加。ECI随时间成为更强的死亡预测因子。结论：低ECI评分HCA-BSI患者死亡率下降可能归因于成功的感染预防、脓毒症反应干预和诊断改善。尽管有此下降，与更高衰弱风险相关的合并症增加在2023年死亡中作用更大，提示需要对该人群采取更有针对性的干预。

研究背景与问题：随着医疗技术进步，患者寿命延长，但合并症、免疫抑制、医疗器械使用及携带抗菌药物耐药编码病原体感染风险增加。医疗保健相关血流感染（HCA-BSI）是住院患者脓毒症的重要可预防原因和医院死亡的主要驱动因素。过去10年有多种减少医院获得性感染（HAI）和改善脓毒症相关结局的努力；美国HAI发病率在2011—2015年下降16%，但相关死亡率未变。衰弱和合并症增加是死亡的重要风险因素；衰弱是跨多生理系统功能下降的动态过程，与高龄和合并症增加强相关，COVID-19大流行亦增加衰弱率。粗死亡率不能区分感染归因死亡与患者基础合并症所致死亡；衰弱与菌血症和脓毒症风险、相关死亡及幸存者医疗利用增加有关，机制包括慢性炎症、上皮功能障碍和免疫反应受损。2004年拯救脓毒症运动提高早期识别和治疗意识，手卫生监测、中心静脉导管束、电子警报和脓毒症护理束等促进快速临床反应、早期适当抗菌药物和早期复苏。研究人员所在三级学术医疗中心在研究期间实施多项干预：2011年建立快速反应团队，2012年建立脓毒症改进团队并主动查房，2014—2015年建立电子健康记录（EHR）警报并于2017年完善，2018和2023年使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF）鉴定微生物而2010年不可用。这些干预聚焦降低脓毒症和HAI归因死亡，但不影响基础合并症对结局的贡献，故可能对医疗复杂度更高、衰弱风险更高者效果较差。因此，研究人员比较2010年基线、2018年脓毒症干预后和2023年COVID-19后HCA-BSI发生率及粗死亡率。研究意义在于识别哪些人群从针对归因死亡的干预中获益，哪些需针对基础疾病和衰弱。

关键技术方法（不超过250字）：研究为单中心回顾性观察队列，来源于美国Richmond, VA的814床学术三级中心，年入院35,679例；纳入2010、2018、2023年≥18岁成人住院患者中入院≥48 h采集阳性血培养并符合HCA-BSI者（<48 h者除非30 d内住院），多次入院仅取当年首次。采用MALDI-TOF（2018、2023）及传统生化与VITEK（2010）按临床和实验室标准协会（CLSI）鉴定；提取ICD-9/10合并症并以von Walraven权重计算ECI（高≥30、低<30），比较年龄≥65岁和免疫抑制；以改良Poisson回归估计住院死亡RR并设交互项，Bonferroni校正后P<.015显著；SAS 9.4分析。

结果：
人口学特征（Population characteristics）：通过比较三个年度队列931例患者（2010年334例，36%；2018年208例，22%；2023年389例，42%），中位年龄55～60岁，中位体质指数（BMI）26～28 kg/m²，女性35.6%～42.2%；重症监护病房（ICU）入院比例由2010年67.1%（224例）降至2018年62.5%（130例）和2023年56.3%（218例），中位住院18～26 d。2023年衰弱风险指标高于2010和2018年：年龄>65岁者34.7%（134例）对2010年25.8%（86例）和2018年25.0%（52例）；高ECI者43.2%（169例）对2018年35.1%（73例）和2010年29.6%（99例）；接受免疫抑制药物者73.6%（286例）对2010年45.8%（153例）和2018年44.2%（92例）；移植受者升至23.8%，接受类固醇者升至62.2%。2023年抗菌药物耐药更突出：环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松和哌拉西林/他唑巴坦耐药较2010和2018年增加逾3倍（P<.001）；美罗培南耐药罕见但2023年升至3%（P=.02）；万古霉素耐药无变化；凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）阳性率2010年后下降。高ECI者更老，肝病、肾衰竭、移植、免疫抑制、转移癌和淋巴瘤比例更高；ICU入院和升压药使用相似；高ECI者CONS、肠球菌属及万古霉素耐药比例更高，其他耐药谱相似。
医疗保健相关血流感染发生率（Rates of healthcare-associated bloodstream infection）：通过计算每10,000患者日首次HCA-BSI率，2010年为4.2（334/791,615），2018年为3.2（208/633,740），2023年为13.0（389/299,230）。住院死亡率2023年16.2%，低于2010年20.7%和2018年26.0%。低ECI者住院死亡率2023年8.1%，低于2010年19.6%和2018年18.5%；高ECI者住院死亡率2018年39.7%、2023年27.8%，高于2010年20.7%。高ECI者各年30 d再入院率高于低ECI者，但2023年较早年下降。
与住院死亡率相关的风险因素（Risk factors associated with inpatient mortality）：通过调整协变量的改良Poisson回归，高ECI与2023年死亡增加3.7倍相关（RR=3.72，95% CI 2.25, 6.50，P<.001），与2018年增加2.15倍相关（RR=2.15，95% CI 1.36, 3.37，P=.001），但2010年不是显著预测因子；ICU入院与住院死亡增加4.26倍相关（RR=4.26，95% CI 2.74, 6.62，P<.001）；性别、阳性培养天数、年龄和免疫抑制不是死亡预测因子；从首次阳性培养到死亡天数在ECI组间（P=.29）和年份间（P=.25）无显著差异。
与30天再入院相关的风险因素（Risk factors associated with 30-day readmission）：通过类似分析，高ECI与2018年再入院风险增加1.91倍相关（RR=1.91，95% CI 1.17, 3.13，P=.01），但未预测其他年份再入院；调整协变量后，ICU入院与30 d再入院风险降低相关（RR=0.71，95% CI 0.56, 0.91，P=.01）；年龄>65岁和免疫抑制不是再入院预测因子。

讨论部分总结：研究强调在HCA-BSI管理和预防中考虑合并症和衰弱的重要性。自2010年基线，HCA-BSI累积发生率2018年下降，但2023年增至2010年基线4倍以上；COVID-19大流行期间及之后HCA-BSI增加与感染风险缓解流程和实践受不利影响有关，医疗复杂度增加和诊断改善也可能贡献。2023年死亡率下降可能源于近十年感染预防、抗菌药物管理和脓毒症干预；但高ECI者死亡率仍高于2010年基线。研究人员无法区分死亡率在多大程度上归因于脓毒症而非其他合并症和衰弱；但抗菌药物耐药谱、阳性培养至死亡时间、ICU入院和升压药使用在ECI组间相似，提示基础医疗复杂度起重要作用。高ECI者死亡率增加提示需针对医疗复杂人群的靶向干预，并可能需优化可能贡献死亡的合并症；可行性取决于合并症，如未控制糖尿病可通过药物和饮食调整实现血糖控制，终末期肝病等医学优化可行性较低，晚期和众多合并症者更具挑战。低ECI者死亡率下降而高ECI者未下降，ECI随时间成为更强死亡预测因子；可能解释包括人群逐步更复杂，2023年高ECI、高龄和免疫抑制比例更高，肾衰竭、肝病和移植史比例更高，故高ECI者死亡风险差异可能与合并症组合和严重度有关。2023年耐药增加但ECI组间相似；尽管死亡率变化，首次阳性血培养至死亡时间未随时间或高ECI显著变化；2023年升压药和ICU使用更低但ECI组间相似；这些数据提示除感染本身外其他因素贡献住院死亡，医疗复杂患者发生住院并发症时可能更可能放弃复苏努力并转向舒适治疗，导致住院死亡率更高。既往研究显示COVID-19大流行期间及之后SARS-CoV-2和非SARS-CoV-2相关诊断住院死亡较前增加；先前HAI研究显示患病率下降但死亡率稳定，但未区分医疗复杂度或衰弱且发生在COVID-19前。衰弱与脓毒症风险较高相关，可能因对相关全身炎症和器官功能障碍耐受性降低；故改善脓毒症识别和管理的干预对低ECI者有效，对合并症更多和衰弱风险更高者可能不那么有效。局限包括：无法区分归因死亡与其他合并症死亡，高ECI者死亡率增加可能归因于合并症而非感染管理；其他健康系统在目标照护文档、预立医疗计划、姑息治疗可及性和其他服务质量改进方面的影响无法评估；ECI用作衰弱风险标志但未测量衰弱本身；单中心研究可能不适用于不同患者人群机构；纳入所有阳性血培养患者而未限定临床综合征，临床综合征、病情严重度、感染范围和抗菌药物适当性无法确定；主要衰弱风险指标ECI显示为死亡风险因素，常与衰弱相关的年龄未与风险增加相关；ECI和年龄均不捕捉衰弱的功能和生理方面，ECI可能更好标志死亡但仍可能低估由生理储备和功能状态丧失而非合并症驱动风险者；未来研究应使用Hospital Frailty Risk score等评分纳入这些因素，ECI与这些评分对指导管理及讨论总体预后和治疗目标重要。研究中ECI、年龄和免疫抑制不是30 d再入院预测因子，与其他显示ECI与再入院相关的研究相反；ICU入院为再入院负预测因子，可能因危重患者更可能需要急性后期照护。
研究结论翻译：经过十多年改善脓毒症反应和减少HCA-BSI的干预，低ECI评分HCA-BSI患者死亡率显著下降，但高ECI评分患者未下降。该人群可能从当前系统级干预中获益较少。随着人口老龄化和医疗复杂度及抗菌药物耐药增加，这种差异可能扩大。针对医疗复杂和衰弱患者脓毒症早期识别和管理的靶向策略至关重要。有感染预防和脓毒症改进项目的卫生系统应考虑进一步分析，以识别和评估未从现有努力中获益的人群，并利用该分析制定更定制化干预。ECI评分和衰弱标志有助于识别优化其他合并症的机会，并为有关预后和治疗目标的讨论与决策提供信息。