《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：An outbreak of Burkholderia multivorans associated with contaminated ice machines at acute care hospitals in California—September 2020 to February 2023
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目的：调查并阻断2020年9月至2023年2月期间加利福尼亚州报告B. multivorans暴发的医院中Burkholderia multivorans的传播。方法：病例患者定义为2020年1月至2023年2月期间在受影响机构住院期间从任何标本来源分离出B.
目的：调查并阻断2020年9月至2023年2月期间加利福尼亚州报告B. multivorans暴发的医院中Burkholderia multivorans的传播。方法：病例患者定义为2020年1月至2023年2月期间在受影响机构住院期间从任何标本来源分离出B. multivorans、且经随机扩增多态性DNA（random amplified polymorphic DNA, RAPD）检测和重复基因外回文聚合酶链反应（repetitive extragenic palindromic polymerase chain reaction, Rep-PCR）确认属于暴发株的无囊性纤维化（cystic fibrosis, CF）成人。研究人员查阅医疗记录以描述病例患者并识别共同暴露；完成观察和工作人员访谈以检测非无菌水暴露。检测环境样本和商业产品中B. multivorans的存在；所有B. multivorans分离株均进行全基因组测序（whole genome sequencing, WGS）。结果：研究人员识别25例病例患者。多数病例患者（n = 22，88%）在同一家医院住院，并在重症监护病房（intensive care unit, ICU）接受照护（n = 17，68%）。医护人员报告使用制冰机的水和冰为患者沐浴、吞咽评估和镇痛。2022年3月和2022年7月，在病例患者最多的医院的两台制冰机中检出B. multivorans。所有医院使用同品牌制冰机、过滤器、除垢和消毒产品。临床和制冰机B. multivorans分离株与暴发株匹配。结论：使用污染制冰机的水和冰可能促成本次暴发。制冰机可作为Burkholderia spp.的储库，在医疗照护机构水相关病原体暴发期间应作为传播来源进行调查。
研究背景：B. multivorans为革兰阴性菌，属于Burkholderia cepacia complex（Bcc，伯克霍尔德菌复合群；含22个近缘种）。Bcc包括B. multivorans已知可感染囊性纤维化（CF）患者，偶见其他慢性肺病患者，无上述疾病者报告罕见。Bcc暴发常发生于重症监护病房（ICU），多与污染水性产品相关，如漱口水、生理盐水冲洗、鼻腔喷雾、非无菌超声凝胶和液体多库酯；也可在下水道排水口和医疗器械表面检出，手卫生不当可造成传播。加州公共卫生部（California Department of Public Health, CDPH）曾调查北加州Hospital A ICU 13例B. multivorans感染，时间为2020年9月至2021年10月，随机扩增多态性DNA（RAPD）和重复基因外回文聚合酶链反应（Rep-PCR）显示菌株高度相关；虽经现场访视、病例回顾、环境采样和CDC远程咨询，仍未识别来源，但通过加强水质量和感染控制控制传播。2021年8月至2022年1月，南加州同系统两所急性照护医院Hospital B和Hospital C报告11例；2022年3月环境检测从Hospital B ICU营养室制冰机融冰和水检出B. multivorans，与临床株及Hospital A株相关；更换同品牌新制冰机后仍有病例。2022年7月CDPH请求美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）现场协助，重点为Hospital B和C，目的是识别潜在来源和传播方式并建议干预。意义在于：制冰机可能为水相关病原体储库，应作为医疗保健相关暴发调查来源。
研究人员开展暴发调查并得出结论：病例为无CF成人，2020年1月至2023年2月在Hospital B或C住院且任何标本分离B. multivorans，经RAPD和Rep-PCR确认暴发株；查阅病历描述病例和共同暴露，现场观察和员工访谈检测非无菌水暴露；环境样本和商业产品检测B. multivorans；所有分离株行WGS。结论为使用污染制冰机水和冰可能促成暴发，制冰机可储存Burkholderia spp.，在医疗照护机构水相关病原体暴发中应调查；意义是提示制冰机维护、水质监测和避免自来水用于患者护理。
关键技术方法（不超过250字）：病例发现结合Hospital B/C实验室记录、CDPH全州病例征集、县卫生与公众服务局（County Health and Human Services Agency, County HHSA）实验室外联、Emerging Infections Network和密歇根大学B. cepacia研究实验室与资源库（B. cepacia Research Laboratory and Repository, BcRLR）全国菌株库查询，并由CDC联系食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）核查产品/器械污染报告；病例来源为加州急性照护医院B和C（2020.1—2023.2），并纳入先前Hospital A 13例作关联背景。病历回顾用标准化表REDCap，暴露窗口为指数培养前2周，SAS/STAT 9.4描述分析。现场观察和访谈评估水/冰使用。2022年7月在B/C采集29份水（n = 15）和表面（n = 14）样本，CDC培养，10份水样行异养平板计数（heterotrophic plate counts, HPCs），13份商业产品按USP Chapter <60>检测；基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix-assisted laser desorption and ionization–time of flight, MALDI-TOF）鉴定，BcRLR行RAPD/Rep-PCR，选株WGS。
研究结果：病例发现（Case finding）：2020年9月至2023年2月Hospital B/C共25例；2023年2月后Hospital B另有2例培养阳性但未做相关性检测，不符合病例定义。回顾实验室和主动病例发现未增加病例（除先前Hospital A 13例）。BcRLR全国库未发现暴发株，FDA未报告产品/器械污染。结论为病例集中在B/C，未发现其他机构同株。病历摘录（Medical record abstraction）：Hospital B 22例、Hospital C 3例；17例（68%）在ICU。指数标本来源为呼吸道19例（76%）、血4例（16%）、尿2例（8%）。常见暴露包括侵入性医疗器械23例（92%）、呼吸干预22例（88%）、住院期间超声引导操作21例（84%），其中血管线置入19例（76%）、肾造瘘管操作2例（8%）、经皮内镜下胃造瘘管更换2例（8%）；无多数病例共同药物。结论为病例多为ICU患者，伴侵入性装置、呼吸干预和超声引导操作。感染控制观察（Infection control observations）：观察到护理物品、药物用品、手套、消毒湿巾置于水槽飞溅区；在专用药物准备区外准备静脉药物；医护人员未脱个人防护装备在病房间移动；营养物倒入病房水槽；错过手卫生。直接观察未能评估冰水临床使用；领导称除口服外罕见，但员工访谈报告用制冰机水和冰进行患者沐浴、可填充冰袋降温、镇痛和吞咽评估。两院同品牌制冰机及过滤器、除垢和消毒产品，Hospital A亦使用。结论为存在水/冰暴露机会和感染控制缺陷。实验室检测（Laboratory testing）：Hospital B ICU营养室新制冰机融冰及排水盘拭子检出B. multivorans；Hospital C制冰机和其他样本未检出；原文指出Hospital C使用同品牌制冰机，但其制冰机样本采自不同品牌制冰机。其他水/表面样本检出Stenotrophomonas maltophilia、Pseudomonas spp.、Chryseobacterium spp.、Sphingobacterium spp.、Cupriavidus gilardii。10份水样HPC为90至>300,000 CFU/mL；B. multivorans阳性融冰为200,000 CFU/mL；7/10超过美国环境保护署（Environmental Protection Agency, EPA）非管制饮用水标准（≥500 CFU/ml）。商业产品未检出B. multivorans。两个制冰机分离株测序与暴发株>85%相关；WGS显示临床和环境分离株为ST659，≤1个单核苷酸变异（single-nucleotide variant, SNV）差异。结论为制冰机是可能暴露源，水质较差。控制措施和后续监测（Control measures and subsequent surveillance）：建议避免自来水（包括制冰机水和冰）用于患者护理，尤其免疫低下或危重者；加强水槽卫生，包括移出飞溅区物品、在ICU病房/药物准备室/营养室/护士站安装防溅罩、避免营养物入水槽。两院审查并加强制冰机维护政策，验证清洁、除垢、消毒依从性，增加维护频率，验证水pH、温度、余氯。Hospital B在ICU水槽安装使用点过滤器（point-of-use filters）并常规冲洗水龙头。2022年7月移除ICU营养室制冰机；2022年9月引入翻新同品牌制冰机，10月因新增病例移除；2023年1月安装另一翻新制冰机，2月因第二例新增病例移除。未再采集制冰机环境样本；截至2023年3月Hospital B/C无新增病例。结论为移除制冰机并加强水质量和水槽卫生可阻断传播。
讨论部分总结：使用污染同品牌制冰机水和冰可能促成暴发；环境检测在同一位置两台不同制冰机检出匹配B. multivorans；冰水用于临床可暴露患者；2022年10月至2023年2月新增病例发生在翻新制冰机重新引入后；2023年4月至2024年2月科罗拉多医院患者和同品牌医院制冰机分离株与Hospital A/B/C暴发株匹配，此前美国未识别，进一步调查提示污染制冰机或相关产品可能。B. multivorans暴发此前未与制冰机关联，但制冰设备可成为其他水相关/多重耐药菌来源；大储冰桶和浅排水盘可能促进微生物生长和扩散；上游水净化降低氯水平可影响水质；建议监测验证水质、定期清洁消毒、避免污染冰水，但标准化补救证据有限。HPC升高提示自来水/冰水质量担忧；2022年3月制冰机进水HPC低而出水冰水HPC高；多数水样超EPA标准并含多种水相关菌，凸显易感患者风险；减少水暴露可阻断传播；策略包括无菌水方案、高风险区移除水槽、“无水”护理和水槽卫生。本研究移除制冰机并加强水质量和水槽卫生有效阻断。传播途径难检测因政策与实际实施不一致及人员实践差异；直接观察和访谈有益；现场访视必要。局限包括：仅Hospital B制冰机检出，Hospital A/C和其他环境未检出不排除既往存在（生物膜动态）；患者暴露未直接观察/记录，不能确认暴露时间方式，但停用制冰机和加强水槽卫生阻断病例且访谈支持流行病学链接；产品检测受现场可用产品数量和类型限制，不代表全部暴露产品。MALDI-TOF促进Hospital B/C临床实验室快速鉴定和BcRLR后续相关性检测；Burkholderia属基因组相似使种鉴定困难，表型相似导致误鉴定历史问题，临床微生物实践差异影响病例发现；Hospital A/B/C早期种鉴定促成早期暴发检测和及时公共卫生响应。
研究结论（翻译）：总之，制冰机的水和冰可作为水相关病原体的储库，应作为医疗保健相关暴发的潜在来源进行调查。医院和其他医疗照护机构应继续遵循制造商说明，确保制冰机定期清洁和消毒。在医疗照护机构水相关病原体暴发调查中，HPCs可能有助于医院和其他医疗照护机构评估水质。无论制冰机污染的潜在原因如何，在水相关病原体暴发期间，医疗照护机构应考虑避免将自来水用于患者护理，包括制冰机的水和冰，尤其对免疫功能低下或危重等易感人群。
