《Medicina》：Tailoring Neck Management in Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma: A Scoping Review
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背景与目的：颈部淋巴结的处理是口腔鳞状细胞癌（OCSCC）治疗的关键环节，但在颈部手术的适应证、范围和侧别方面仍存在不确定性。本范围综述旨在整合OCSCC外科颈部管理方面的现有证据。材料与方法：依据PRISMA-ScR推荐进行范围综述。检索PubMed/MED
背景与目的：颈部淋巴结的处理是口腔鳞状细胞癌（OCSCC）治疗的关键环节，但在颈部手术的适应证、范围和侧别方面仍存在不确定性。本范围综述旨在整合OCSCC外科颈部管理方面的现有证据。材料与方法：依据PRISMA-ScR推荐进行范围综述。检索PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane数据库，纳入针对成人OCSCC患者颈部淋巴结处理的原著研究。结果采用描述性综合方法。结果：共纳入85项研究。在临床淋巴结阴性（cN0）疾病中，浸润深度（DOI）是研究最多的隐匿性淋巴结转移预测因素，而其他临床病理因素及多参数模型可能有助于风险分层，尽管其中一些因素仅在手术切除后方可获得。随机证据支持择区颈清扫术（END）优于观察，而前哨淋巴结活检（SLNB）是经选择的早期疾病患者的替代分期策略。隐匿性转移主要累及I–III区，而单独IIb区和下颈部受累较为罕见。对侧淋巴结风险与肿瘤靠近中线、肿瘤亚部位和范围以及同侧淋巴结负荷相关。在临床淋巴结阳性（cN+）疾病中，关于颈清扫术范围和侧别的证据异质性较大，且以回顾性研究为主。结论：OCSCC的颈部管理应根据临床淋巴结状态、肿瘤特征和淋巴扩散模式进行个体化。本范围综述描绘了现有证据并突出了现存的知识空白，同时承认手术降级的肿瘤学安全性仍有待证实。需要进一步的前瞻性研究来验证个体化手术策略。
1. Introduction（引言）
口腔鳞状细胞癌（OCSCC）具有明显的颈部淋巴转移倾向，淋巴结受累是影响预后的关键因素。尽管临床检查和影像学检查（如计算机断层扫描、磁共振成像、正电子发射断层扫描/计算机断层扫描）有助于淋巴结分期，但在临床淋巴结阴性（cN0）患者中仍存在隐匿性转移风险。择区颈清扫术（END）相比观察后治疗性清扫显示出生存获益，前哨淋巴结活检（SLNB）则成为早期肿瘤的替代分期策略。浸润深度（DOI）是最广泛研究的隐匿性淋巴结预测指标，但其他临床病理特征可进一步协助风险评估。现有指南虽提供建议，但在手术范围和侧别方面仍存在不确定性。该范围综述旨在综合cN0和cN+ OCSCC颈部外科管理的证据，并重点关注若干方面。
2. Materials and Methods（材料与方法）
该综述遵循PRISMA-ScR建议，检索了PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane数据库，纳入针对成人OCSCC患者颈部淋巴结处理的原创研究，且样本量超过30例。排除包含非口腔部位的头颈癌、综述、病例报告等。最终纳入85项研究。由于研究异质性较大，未进行定量荟萃分析，而采用描述性综合。方案回顾性注册于OSF。
3. Results（结果）
3.1. Management of the Clinically Node-Negative Neck（临床淋巴结阴性颈部的处理）
3.1.1. Study Characteristics and Overall Evidence（研究特征与总体证据）
43项研究主要来自回顾性队列，也有前瞻性研究和随机对照试验。舌是研究最多的亚部位。在行END的患者中，隐匿性颈部淋巴结转移的发生率因人群和肿瘤分期而异，例如一项研究在219例cN0患者中检出率为26.5%，另一项在382例中为35.6%。DOI增加与隐匿性转移相关。
3.1.2. Indications for Elective Neck Dissection and Predictors of Occult Nodal Disease（择区颈清扫术的指征与隐匿性淋巴结疾病的预测因素）
DOI是最常研究的因素，但阈值不一，如≥4 mm、>5 mm、≥3 mm等。其他因素包括肿瘤厚度、神经周围浸润、分化差、肿瘤出芽等。多参数模型可提高预测能力，如一项机器学习模型AUC为0.84，优于DOI≥4 mm（0.62）；另一项多中心队列中，多参数模型AUC 0.81 vs DOI单独模型0.77。两项随机对照试验（D’Cruz试验和SEND试验）显示END优于观察，END组生存率更高。一项大型数据库分析也显示颈清扫术与改善总生存相关。
3.1.3. Extent of Elective Neck Dissection（择区颈清扫术的范围）
隐匿性转移主要位于I–III区，跳跃转移至IV/V区少见。一项544例研究中，孤立IV区受累占1.3%，V区占0.7%。IIb区受累率低（如0.9%，2/222例；2/90例），且多与更晚期的原发肿瘤相关。有些研究允许省略IIb区或IV区。总体上，I–III区是主要选择性清扫范围。
3.1.4. Laterality of Neck Treatment（颈部治疗的侧别）
一项150例早期舌癌研究显示，单侧END与双侧END在对侧复发上无显著差异。另一项93例跨中线肿瘤双侧清扫研究显示，对侧转移与DOI>10 mm、皮肤或骨侵犯、同侧淋巴结疾病及结外扩展相关。随机试验中，侧向肿瘤行同侧END，近中线肿瘤加做对侧清扫。
3.1.5. Additional Lymphatic Pathways（额外的淋巴通路）
舌淋巴结（LLNs）在162例早期舌癌中约15%被识别，3例有LLN转移，其中2例常规颈部淋巴结病理阴性。
3.2. Sentinel Lymph Node Biopsy（前哨淋巴结活检）
10项研究提供了SLNB数据。两项前瞻性多中心研究评价了诊断性能：Civantos等报道阴性预测值为94%（常规病理）和96%（加做切片和免疫组化），真阳性率90.2%；Flach等报道敏感度80%、阴性预测值88%。术前示踪剂识别率高，如Moya-Plana等在93.9%患者中识别出前哨淋巴结，21.4%有转移。长期随访中，Moya-Plana等中位随访5.6年，孤立淋巴结复发率8.4%。一项随机非劣效性试验（Hasegawa等）比较SLNB引导的颈部管理与END，3年总生存率分别为87.9%和86.6%，显示SLNB策略非劣效，且术后颈部功能更好。比较性研究显示SLNB的早期肩部发病率较低。
3.3. Management of the Node-Positive Neck（淋巴结阳性颈部的处理）
3.3.1. Study Characteristics and Overall Evidence（研究特征与总体证据）
34项研究主要针对淋巴结阳性OCSCC，多数为回顾性，涵盖口腔舌、口底等。手术策略从择区颈清扫（SND）到改良根治或全颈清扫不等。
3.3.2. Extent of Therapeutic Neck Dissection（治疗性颈清扫术的范围）
有研究比较限制性清扫与更广泛清扫。例如，cN1局限于I区的患者行选择性颌下清扫与根治性清扫的5年区域控制率分别为81.3%和83.0%，差异不显著。另一研究在pT1–T2 pN1患者中未发现清扫范围与预后显著相关，但辅助放疗与区域复发改善相关。一项研究显示SND在cN+患者中区域控制率96%。
3.3.3. Distribution of Cervical Lymph Node Metastases and Involvement of Lower Neck Levels（颈部淋巴结转移分布及下颈部受累）
多数转移位于I–III区（如89%阳性淋巴结位于I–III区）。IIb区受累率约3.2%。下颈部受累随淋巴结负荷增加。一项研究显示IV区受累在cN+患者中为17.3%，而cN0无。V区转移在T4肿瘤中为6.7%，T3为0。跳跃孤立转移罕见。
3.3.4. Laterality and Management of the Contralateral Neck（对侧颈部的侧别与管理）
对侧复发率在258例中为7%，与N分期、神经周围浸润、结外扩展、DOI≥6 mm相关。另一研究对侧转移率8.7%，与中线跨越和结外扩展相关。对于侧向肿瘤伴同侧pN+、对侧cN0的患者，Doll等未观察到对侧清扫带来生存获益。
3.3.5. Additional Lymphatic Pathways（额外的淋巴通路）
舌淋巴结转移在口腔舌鳞癌中与较差生存相关。一项研究显示，在128例有颈部淋巴结转移的患者中，21例同时有舌淋巴结转移。另一研究在51例中舌淋巴结转移率17.6%，5年无病生存率分别为22.2% vs 85.7%。一项扩展清扫研究显示，非常规淋巴结转移率11.7%，扩展清扫后同侧复发率降低。
4. Discussion（讨论）
4.1. Management of the Clinically Node-Negative Neck（临床淋巴结阴性颈部的处理）
现有随机证据支持对早期cN0患者进行END优于观察。DOI是最常用预测因子，但阈值不一（约3–5 mm）。多参数模型优于单独DOI。值得注意的是，某些病理变量仅在术后获得，限制了术前决策。隐匿性转移主要位于I–III区，常规扩展至下颈部缺乏支持。这与ASCO和NCCN指南大体一致。
4.2. Sentinel Lymph Node Biopsy（前哨淋巴结活检）
SLNB的识别率和阴性预测值较高，但诊断性能受技术和病理处理影响。SLNB可提供个体淋巴引流信息，且术后肩部发病率较低。随机试验显示SLNB非劣于END，支持其在有经验中心作为早期cN0患者的可选分期策略。
4.3. Management of the Node-Positive Neck（淋巴结阳性颈部的处理）
关于cN+的证据多为回顾性。选择性清扫在精选患者中可获得良好区域控制，但不能证明与全颈清扫等效。转移分布以I–III区为主，下颈部受累多见于高负荷疾病。ASCO和NCCN指南建议治疗性清扫范围依据淋巴结受累情况而定，当前证据不支持常规省略特定分区。
4.4. Management of the Contralateral Neck（对侧颈部的管理）
对侧转移风险与肿瘤近中线、原发亚部位、同侧淋巴结疾病、结外扩展、DOI等有关。然而，这些因素并不自动构成对侧清扫的指征；一项研究未发现对侧选择性清扫改善生存。因此，更需风险分层而非普遍清扫。
4.5. Additional Lymphatic Pathways and Future Perspectives（额外淋巴通路与未来展望）
舌淋巴结等非常规淋巴通路可能被忽视，且与不良结局相关。影像学、影像组学和人工智能可能改善分期。围手术期免疫治疗可能改变颈部处理，但尚需前瞻性研究。
4.6. Strengths and Limitations（优势与局限性）
主要优势是广泛绘制了证据。局限性包括回顾性研究为主、异质性大、检索策略可能降低敏感性、文献跨越多年导致分期和治疗变化。
5. Conclusions（结论）
OCSCC颈部管理应个体化。在cN0中，END和SLNB是主要策略，DOI等临床病理特征辅助选择。证据显示隐匿性转移主要在上颈部。在淋巴结阳性中，手术范围和侧别应反映肿瘤负荷和分布。总体而言，风险适应性策略有助于平衡疾病控制与手术并发症，但肿瘤学安全性需进一步验证。
