《Medicina》：Breast Reconstruction-Related Procedures in Korea Across the COVID-19 Pandemic: A Nationwide Interrupted Time-Series and Provider–Location Analysis, 2015–2024
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背景与目的：研究人员检查了韩国乳房重建相关手术操作使用的长期使用量、构成及提供者—地点集中度。材料与方法：研究人员分析了2015年4月至2024年12月N7140–N7153的月度汇总医疗卫生保险审查评价服务（Health Insurance Review a
背景与目的：研究人员检查了韩国乳房重建相关手术操作使用的长期使用量、构成及提供者—地点集中度。材料与方法：研究人员分析了2015年4月至2024年12月N7140–N7153的月度汇总医疗卫生保险审查评价服务（Health Insurance Review and Assessment Service, HIRA）统计资料，采用分段回归（segmented regression）、2020年3月和2022年5月断点、日历月份指标以及Newey–West标准误。补充分析检查了非线性趋势、工作天数、暂时性中断和乳房切除术量。结果：该序列包含96,988例次手术操作使用；2016—2024年年使用量增加44.9%。模型估计2020年3月水平变化为?82.0例次（95%置信区间（confidence interval, CI），?118.9至?45.0；p < 0.001），较反事实低8.5%。二次时间估计为?55.7（95% CI，?91.4至?19.9；p = 0.002）；类别特异性发现较不稳健。2022年5月未出现明确的额外水平变化。在2017年7月至2024年12月分析中，每100例恶性全乳切除术使用对应的重建相关使用在2020年3月的估计水平变化为?1.51（95% CI，?7.62至4.59；p = 0.627）。相应的探索性即刻直接植入（direct-to-implant, DTI）比例变化为每100例乳房切除术使用+1.77（95% CI，0.14至3.40；p = 0.033）。DTI占全部纳入使用的比例从20.7%升至45.1%，而自体组织比例从20.2%降至7.0%。在测试情景中，DTI提供者活动集中度低于其他单代码类别；自体组织比较在假设非零分配压力测试中敏感。结论：记录使用增加并转向DTI。总体手术操作使用比未显示统计学明确变化；这既不证明等价，也不证明乳房切除术量解释了重建相关使用下降。这些汇总数据描述服务使用，而非个体路径、患者出行或因果性大流行效应。
研究背景：乳房重建是多学科乳腺癌治疗的重要组成部分，影响乳房切除后的体像、心理社会福祉和患者满意度。韩国自2015年4月起将乳房切除后乳房重建纳入国民健康保险；早期基于HIRA数据的分析显示重建快速增加且植入物重建逐渐占优，但长期变化、植入物重建内部变化、后续操作以及提供者—地点集中度了解不足。COVID-19大流行可能通过择期手术限制、手术室容量限制、减少住院和重复临床访视影响重建服务，且不同操作类别可能受到不同影响；仅比较年度总量可能掩盖暂时中断，月度中断时间序列（interrupted time-series, ITS；利用干预前后时间序列估计水平或斜率变化的准实验方法）更适合区分即时中断与持续趋势。地理分布也是重建服务的重要维度，提供者集中度可能随操作类别不同。为此，研究人员使用2015年4月至2024年12月全国月度HIRA数据N7140–N7153，考察乳房重建相关手术操作使用及构成、预设2020年3月和2022年5月断点相关变化，以及17个行政区提供者—地点集中度；由于记录不能链接，分析对象为手术操作使用而非患者层面路径。其意义在于提供全国性重建服务使用基准，但描述服务使用，不识别个体路径或因果性大流行效应。
研究方法：采用全国生态学ITS，数据来源为HIRA Healthcare Big Data Open System公开汇总月度统计，来源于HIRA裁决理赔汇总；纳入N7140–N7153，2015年4月至2024年12月，按操作代码和日历月提取全国及17个提供者地点计数。主分析为分段线性回归，设2020年3月、2022年5月断点、日历月季节指标，采用12滞后Newey–West标准误；补充二次时间、对数、负二项工作日偏移、暂时脉冲模型及N7138/N7139恶性全乳切除术系列（2017年7月至2024年12月）。地理分析计算资本地区提供者份额、三地区集中度比（three-region concentration ratio, CR3）和归一化Herfindahl–Hirschman指数（HHI），并以短横线单元格情景作压力测试。
研究结果：
3.1 总体使用情况（Overall Utilization）：对117个月全国月度汇总数据的描述显示，记录96,988例次乳房重建相关手术操作使用；年使用量由2016年8094例次增至2024年11,730例次，增幅44.9%；2019年10,180例次至2020年10,065例次仅下降1.1%，年度总量未清楚显示早期中断。
3.2 中断时间序列发现（Interrupted Time-Series Findings）：分段回归估计2020年3月总使用立即下降82.0例次（95% CI，?118.9至?45.0；p < 0.001），较季节调整反事实低8.5%；组织扩张器（tissue expander；先置入扩张器后更换永久假体的分期重建相关操作）下降?48.5例次（q = 0.0018），扩张器换永久植入下降?20.8（q = 0.0026），植入物相关包膜手术下降?13.0（q = 0.019），乳头—乳晕重建下降?16.0（q = 0.019）；自体组织重建（autologous reconstruction；使用患者自身组织重建乳房）和即刻DTI未见统计学明确即时变化。2022年5月总使用无额外水平变化（+5.3；95% CI，?25.8至36.5；p = 0.737）；线性模型显示2022年5月后斜率变化?3.95例次/月（p < 0.001），但二次时间模型中不稳健；暂时脉冲模型将负偏离主要定位在2020年4月和5月，分段模型拟合更优。
3.3 手术构成变化（Changes in Procedural Composition）：年度计数与比例分析显示，即刻DTI由2016年1675例次增至2024年5289例次（+215.8%），占比由20.7%升至45.1%；自体组织重建由1631降至819例次（?49.8%），占比由20.2%降至7.0%；组织扩张器由1409增至1558例次（+10.6%），占比由17.4%降至13.3%；扩张器换永久植入绝对量增加44.6%，占比几乎不变；包膜手术增加81.8%，乳头—乳晕重建下降35.0%。三类别比较中，DTI占比由2016年35.5%升至2024年69.0%，自体组织由34.6%降至10.7%。
3.4 地理集中度（Geographic Concentration）：对2015年4月至2023年7月共同100个月的提供者地点分析显示，全类别资本地区提供者份额在大流行前、保持距离期和2022年5月后分别约为80.0%、79.8%和80.4%，归一化HHI无统计学明确断点变化；即刻DTI的合并资本地区份额为62.0%，低于组织扩张器86.7%、扩张器换植入85.7%和包膜手术89.3%，其归一化HHI最低（0.203）、CR3为72.0%，包膜手术最高（0.650和93.5%）；合并N7148–N7151为77.9%掩盖类别差异。自体组织重建合并资本地区份额83.8%，DTI—自体组织月均差为?24.7百分点（95% CI，?29.4至?20.1；p < 0.001），但在假设非零分配压力测试中方向可变；探索性描述显示即刻DTI资本地区份额由2016年55.8%降至2018年51.1%，后升至2022年69.2%，2018年后资本地区增长快于非资本地区。
3.5 敏感性与验证分析（Sensitivity and Validation Analyses）：改变断点为2020年4月、排除2015年、截至2023年、对数变换及负二项工作日偏移模型均支持2020年3月总使用下降；加入二次时间项后总体下降?55.7例次（95% CI，?91.4至?19.9；p = 0.002）仍存在，但组织扩张器和扩张器换植入未达多重校正阈值（均q = 0.062），包膜手术和乳头—乳晕重建不稳健；线性与二次模型AIC/BIC接近，脉冲模型拟合不如分段模型。2017年7月至2024年12月，重建相关使用下降?75.08例次，恶性全乳切除术下降?61.86例次，每100例乳房切除术对应的重建相关使用变化为?1.51（p = 0.627），无统计学明确变化；仅以即刻DTI为分子的探索性比例为+1.77/100例乳房切除术（p = 0.033），未作多重校正。
讨论总结：该全国研究分析117个月、96,988例次记录使用，显示2016—2024年绝对使用增加，分段模型在线性和二次背景趋势下均估计2020年3月下降；在具有可比乳房切除术系列的较短期间，重建相关使用和乳房切除术绝对量均下降，但二者比例无统计学明确变化，因此既不能排除大流行相关中断，也不能证明乳房切除术量解释全部下降。长期构成转向即刻DTI，组织扩张器量微增但份额下降，自体组织数量和份额均下降；提供者地点集中度随操作类别不同，DTI资本地区集中度低于其他单代码类别，但自体组织比较在假设非零分配压力测试中不稳定。地理分析描述计费提供者地点，不代表患者居住、出行或转诊；HIRA缺乏ADM、前胸壁植入、保留乳头/皮肤乳房切除及术中灌注评估等变量，不能推断其作用。2024年2月韩国医疗系统扰动主要影响三级医院，但DTI增加和自体组织下降在2023年已见，截至2023年估计相似；类别推断对非线性趋势敏感，因果归因需可信同期对照。未来需链接癌症登记、治疗、提供者及居住数据。
研究结论（翻译）：韩国2016—2024年乳房重建相关记录使用增加，并向即刻DTI转移，自体组织贡献较小。早期大流行绝对使用下降在线性和二次分段模型中持续存在。同期总体手术操作使用比未显示统计学明确变化；这既不证明等价，也不证明乳房切除术量解释了重建相关使用下降。探索性即刻DTI比在2020年3月断点增加，针对更窄的手术操作使用问题。类别特异性中断估计对趋势设定敏感。在测试的短横线单元格情景中，DTI提供者活动集中度低于其他单代码类别，而自体组织比较在假设非零分配压力测试中敏感。这些发现为重建服务使用提供全国基准，但未识别个体路径或因果性大流行效应。
