《Medicina》：The Ross Procedure in Infective Endocarditis: An Underestimated Surgical Treatment in Somatic Growth
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Ross手术是一种以肺动脉自体移植物（pulmonary autograft, PA）替换主动脉瓣的心脏外科干预。主动脉瓣置换术是全球范围内感染性心内膜炎最常见的外科手术。患者的治疗通常采用传统机械假体或支架型生物假体；相比之下，主动脉同种移植物（aortic
Ross手术是一种以肺动脉自体移植物（pulmonary autograft, PA）替换主动脉瓣的心脏外科干预。主动脉瓣置换术是全球范围内感染性心内膜炎最常见的外科手术。患者的治疗通常采用传统机械假体或支架型生物假体；相比之下，主动脉同种移植物（aortic homograft）和肺动脉自体移植物仅在更受限的适应证中应用。当主动脉感染已扩散累及主动脉根部、主动脉-二尖瓣延续部或发生人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis, PVE）时，推荐使用主动脉同种移植物，且不推荐使用肺动脉自体移植物。无支架生物瓣根或带机械瓣/生物瓣的带瓣管道被认为是可行的替代方案，因为Ross手术被视为更复杂的外科干预，需要植入两个瓣膜。该治疗选择已成功用于成人和儿童感染性心内膜炎病例；然而，其应用仅限于高容量中心或具有丰富Ross手术经验中心登记的患者，这些机构能熟练处理手术的复杂性。在本综述中，研究人员旨在讨论Ross手术治疗成人和儿童感染性心内膜炎的作用，涵盖相关适应证与禁忌证，以及与其使用相关的风险和获益；最后，研究人员将分析Ross手术的结果，并与其他治疗方案进行比较。
1. 引言
Donald Ross于1967年首次描述用肺动脉自体移植物（pulmonary autograft, PA）替换病变主动脉瓣。感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）发病率为30–100例/百万患者年，主动脉瓣最常受累；合并心力衰竭、感染失控、瓣周扩展及栓塞风险时需要手术。常规机械瓣或支架型生物瓣存在抗凝相关出血、结构性瓣膜退化（structural valve degeneration, SVD）及人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis, PVE）等问题。PA具有生理性血流动力学、抗感染能力、可随儿童躯体生长且无需长期抗凝；但全球范围内其在IE中的应用仍有限，部分原因是标准人工瓣膜更易使用，以及经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）等新平台促使生物瓣应用增加。长期证据显示Ross手术在年轻和中年成人中的生存率可接近年龄和性别匹配的普通人群，优于常规主动脉瓣置换术（aortic valve replacement, AVR）。
2. 方法
2.1 检索策略
本叙述性综述依据Baethge等的方法设计，检索PubMed、Ovid MEDLINE和Ovid Embase，并辅以Cochrane Library检索，关键词包括“主动脉瓣置换术”“肺动脉自体移植物”“Ross procedure”和“Ross operation”。
2.2 数据提取
纳入随访率>90%、至少30例患者且反映高容量中心经验的连续队列；同一人群的多篇发表研究选取最新报告，并优先纳入随机对照试验。研究人群按年轻成人/儿童和儿童系列分类，结局事件按2020 ACC/AHA及2022/2025 ESC/EACTS指南定义。
3. 结果
3.1 感染性心内膜炎中Ross手术的选择
最大规模注册研究（2444例）中12.1%为IE患者，随访至25年生存率与普通人群相当；自体移植物再干预率为0.69%/患者年，右心室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）再干预率为0.62%/患者年，心内膜炎复发率低。另一项20年随访研究中，IE占7.1%，无瓣膜相关心内膜炎生存率达96.8%。对于侵袭性病原体所致局限或广泛瓣叶、瓣环及根部破坏，PA植入是合适的。
3.2 共同决策过程
避免口服抗凝对育龄期女性尤其重要，Ross术后妊娠相关出血和卒中风险低。同种移植物相比自体移植物在年轻女性中SVD发生率更高。患者需充分了解手术复杂性、广泛清创的必要性以及再感染风险。在广泛主动脉组织感染且病原体侵袭性强时，彻底清创并采用Ross手术可能优于快速植入人工瓣膜。肺动脉同种移植物衰竭可表现为狭窄或关闭不全，可通过经导管瓣中瓣技术（如Melody瓣膜或Sapien系统）处理；脱细胞同种移植物是潜在选择。复杂瓣周纤维体受累需采用commando/hemi-commando手术和同种移植物，此时不采用PA。Ozaki手术可能在儿童生长期IE中有前景。
3.3 肺动脉自体移植物的获取与植入
Ross手术较常规AVR更复杂，包括主动脉根部游离、冠状动脉游离、PA获取、近端吻合、冠脉再植入及肺动脉同种移植物植入。可采用冠脉下植入技术和根部替换技术；根部替换（mini-root/full-root）适用于感染扩散至主动脉根部及儿童患者。术中对感染组织进行彻底清创，将PA置于瓣环水平或下方；远端吻合时保留适当自体组织，必要时用同种移植物延长吻合。PA整体根部暴露于体循环压力下存在晚期扩张风险，窦部和窦管交界扩张较瓣环明显。
3.4 儿童心内膜炎的Ross手术
儿童AVR需考虑瓣膜大小、生长潜能和耐久性。机械瓣需抗凝且并发症风险高；生物瓣和同种移植物耐久性差。Ross手术无尺寸限制、可随生长、无需抗凝、心内膜炎风险低。系统综述显示儿童Ross术后早期死亡率0%–17%（多集中于婴儿），晚期死亡率低，5/10/15年生存率分别为93.2%、91.1%和90.1%；多项当代研究显示Ross手术与机械瓣、生物瓣和同种移植物相比，早期和晚期死亡率均降低。自体移植物再干预主要与主动脉瓣关闭不全和新生主动脉根部扩张有关；RVOT再干预在婴儿中更常见。儿童IE系列报道中Ross手术占比2%–31.7%，总体结果可接受，再手术率低于同种移植物；主张优先修复，必要时行Ross手术。
4. 外部支持以防止PA扩张
为预防PA晚期扩张和衰竭，可采用包裹式植入、缩小扩张瓣环、外部Dacron人工血管包裹或窦管交界处间置人工血管等措施。个性化外部主动脉根支持（Personalized External Aortic Root Support, PEARS）利用三维打印模型和聚酯网套稳定主动脉根部，可能扩展应用于PA。膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE）和聚对二氧环己酮（polydioxanone, PDS）半可吸收支架在动物模型中可减轻体循环压力对肺动脉壁的不利影响并改善重塑。
5. 基于国际指南与专业协会特定指示的指导
2021 ESC/EACTS指南未提及Ross手术，但2025 ESC/EACTS指南将其列为I类推荐（证据等级C）；AHA/ACC指南推荐级别为II类（证据等级B-NR）。Ross手术应由经验丰富的外科医生实施，适用于无法或不适合维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）抗凝的年轻患者。Ross项目设置方面，需要专门培训项目、高容量主动脉中心以及德国Ross注册库和加拿大Ross注册库等多中心注册监测，以确保疗效和成本效益。
6. 结论
最新指南更新后，Ross手术被视为年轻成人和生长期儿童IE患者AVR的合适选择。影像学进展有助于识别高危特征。需要方法学严谨的随机研究进一步验证；该手术有赖于专业外科团队和具备相应能力的临床中心，并进行成本效益分析。
