《Medicina》：Pain and Radiographic Outcomes After Arthroscopic Treatment Versus Autologous Adipose-Derived Stromal Vascular Fraction Injection for Kellgren–Lawrence Grade 2–3 Knee Osteoarthritis: A Propensity Score–Matched Retrospective Cohort Study
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背景与目的：关节镜治疗与自体脂肪来源血管基质组分（SVF）注射治疗中度膝骨关节炎（OA）的直接比较证据有限。本研究比较上述治疗在Kellgren–Lawrence（K–L）2–3级膝OA患者中的疼痛与影像学结局。材料与方法：本回顾性队列研究纳入441例接受关节
背景与目的：关节镜治疗与自体脂肪来源血管基质组分（SVF）注射治疗中度膝骨关节炎（OA）的直接比较证据有限。本研究比较上述治疗在Kellgren–Lawrence（K–L）2–3级膝OA患者中的疼痛与影像学结局。材料与方法：本回顾性队列研究纳入441例接受关节镜治疗或关节内SVF注射的患者。研究人员使用13项基线协变量估计倾向评分：年龄、性别、体重指数、基线视觉模拟量表（VAS）评分、症状持续时间、冠状面力线、K–L分级、机械症状、半月板撕裂、软骨分级、关节积液、滑膜炎和游离体。研究人员以倾向评分logit的0.20个标准差为卡尺，进行不放回的1:1最优匹配。匹配队列每组203例。通过12个月的纵向VAS评分采用广义估计方程（GEE）评估。影像学进展和转换为全膝关节置换术（TKA）采用考虑配对的方法分析。结果：所有匹配后协变量的绝对标准化均数差（SMD）均低于0.10。VAS评分的治疗×时间交互作用不显著（p = 0.213）。SVF注射后6个月平均VAS评分略低（组间差异，0.22分；95% CI，0.04–0.41；p = 0.018），12个月亦略低（0.26分；95% CI，0.06–0.45；p = 0.009），其中正差异表示关节镜治疗后评分更高。影像学进展在关节镜治疗后203例中56例（27.6%）发生，SVF注射后203例中49例（24.1%）发生（配对风险差，?3.4个百分点；95% CI，?12.3至5.4；精确McNemar检验p = 0.515）。校正后12个月K–L分级更高的比值在组间无显著差异（SVF相对关节镜的共同比值比，0.85；95% CI，0.55–1.30；p = 0.451）。TKA在关节镜治疗后25例（12.3%）实施，SVF注射后13例（6.4%）实施（精确McNemar检验p = 0.058）。结论：经扩展倾向评分匹配后，关节镜治疗与SVF注射的总体12个月疼痛轨迹和影像学结局无显著差异。尽管SVF组在6个月和12个月平均VAS评分统计学上更低，但绝对差异较小，不太可能具有临床重要性。未证明TKA转换率存在统计学显著差异。该探索性结果严格为假设生成性，需要前瞻性确认。这些发现不能确立任一治疗的优越性。由于治疗选择基于医师与患者的个体化讨论及患者偏好，即使进行倾向评分匹配，未测量混杂仍可能存在，因而不能就比较治疗效果作出因果结论。
膝骨关节炎（OA）为慢性退行性全关节疾病，涉及进行性软骨丢失、软骨下骨重塑、滑膜炎症、疼痛和功能受限。Kellgren–Lawrence（K–L）2–3级患者常在接受保守治疗后仍有持续疼痛和功能损害，但可能尚不适合全膝关节置换术（TKA），因此具有保留关节潜力的治疗选择具有临床重要性。关节镜治疗历史上用于有症状膝OA，可通过灌洗、清创、部分半月板切除、滑膜切除、软骨成形及游离体或撞击骨赘去除等处理机械性关节内病理，但其对退行性膝OA的临床价值仍有争议，短期症状缓解的持久性不确定。自体脂肪来源血管基质组分（SVF）为异质性细胞群，被认为主要通过旁分泌、抗炎、免疫调节和组织支持机制发挥作用，而非单纯直接替代软骨。既往研究多分别评价关节镜治疗或SVF注射，二者直接比较证据有限；且临床治疗分配很少随机，比较分析需处理基线差异。因此，研究人员采用倾向评分匹配，比较K–L 2–3级膝OA患者接受关节镜治疗与关节内SVF注射的临床和影像学结局，并同时评价纵向疼痛、影像学进展及TKA转换。
研究人员在Yonsei Sarang Hospital回顾性纳入2022年4月1日至2025年6月30日连续接受关节镜治疗或关节内SVF注射的K–L 2–3级膝OA患者，最终441例进入匹配前分析。采用13项基线协变量估计倾向评分，以倾向评分logit的0.20个标准差为卡尺进行不放回1:1最优匹配，形成203对。主要结局为12个月VAS评分组间差异；次要结局包括纵向VAS变化、12个月K–L分级及基线至12个月影像学进展；TKA转换为探索性结局。统计分析采用广义估计方程（GEE，用于重复测量数据分析的模型）、比例优势logistic回归、精确McNemar检验及配对bootstrap；放射学评估由对治疗分配和临床结局盲法的独立肌骨放射科医师完成；关节镜操作由同一资深骨科外科医师（Y.G.K.）按一致方案实施。
3.1 患者流程与基线特征：初始识别539例，其中关节镜255例、SVF 284例；排除不符合标准及12个月前失访后，441例进入匹配前分析（关节镜217例、SVF 224例）。倾向评分分布显示充分重叠，439例位于共同支持区间；最优1:1匹配后获得203对（406例）。最大绝对标准化均数差（SMD）由匹配前0.146降至匹配后0.063，13项协变量匹配后绝对SMD均低于0.10。该结果表明匹配后组间可测基线特征达到均衡。
3.2 疼痛结局：两组VAS评分自基线均显著下降。关节镜组与SVF组平均VAS评分分别为基线6.62±1.02与6.57±0.98，3个月2.47±1.28与2.39±1.32，6个月2.36±0.96与2.14±0.93，12个月2.42±1.06与2.17±0.93。总体治疗×时间交互作用不显著（Wald χ2=4.49，3 df；p = 0.213）。时间点比较显示基线和3个月无组间差异；6个月关节镜组平均VAS高0.22分（95% CI，0.04–0.41；p = 0.018），12个月高0.26分（95% CI，0.06–0.45；p = 0.009）。这些差异在0–10分量表上较小，且6个月比较为次要比较、未进行多重比较校正。该结果说明两组总体疼痛轨迹相似，时间点估计虽略偏向SVF，但临床意义有限。
3.3 影像学结局：K–L分级的观察者内可靠性几乎完美（加权kappa，0.89；95% CI，0.83–0.95）。基线时关节镜组111例（54.7%）、SVF组112例（55.2%）为K–L 2级，其余为3级。12个月时，关节镜组K–L 2、3、4级分别为80例（39.4%）、95例（46.8%）、28例（13.8%）；SVF组分别为83例（40.9%）、100例（49.3%）、20例（9.9%）。校正基线分级后，12个月K–L类别更高的比值无显著组间差异（SVF相对关节镜的共同比值比，0.85；95% CI，0.55–1.30；p = 0.451）。至少增加1个K–L级别的影像学进展在关节镜组203例中56例（27.6%）发生，SVF组203例中49例（24.1%）发生；配对风险差（SVF减关节镜）为?3.4个百分点（95% CI，?12.3至5.4），精确McNemar检验p = 0.515。不一致对中，仅SVF后进展39对，仅关节镜后进展46对。匹配关节镜组中，清创191例（94.1%）、部分半月板切除33例（16.3%）、滑膜切除82例（40.4%）、软骨成形79例（38.9%）、游离体取出25例（12.3%）、骨赘去除21例（10.3%）。部分半月板切除者影像学进展13/33（39.4%），未切除者43/170（25.3%），比值比1.92，Fisher精确检验p = 0.135，该亚组分析为探索性。该结果说明12个月影像学进展和调整后K–L分级无显著组间差异。
3.4 全膝关节置换术转换：12个月随访期间，关节镜组203例中25例（12.3%）实施TKA，SVF组203例中13例（6.4%）实施TKA。绝对差异为5.9个百分点，偏向SVF，但配对比较未达常规统计学显著性（精确McNemar检验p = 0.058；仅SVF后实施TKA 11对，仅关节镜后实施TKA 23对）。该结果被作者界定为探索性，尤其因为治疗×时间关系及影像学结局均无显著差异。
讨论部分总结：在该扩展倾向评分匹配队列中，两种治疗后均出现明显疼痛改善，12个月内总体VAS轨迹无显著组间差异；6个月和12个月时间点估计偏向SVF，但绝对差异仅0.22分和0.26分，不太可能代表临床重要效应；6个月比较为未校正多重比较的次要比较。调整后12个月K–L分级及配对的影像学进展均无显著差异，影像数据未显示关节镜治疗相对SVF注射在12个月内加速结构恶化。TKA转换在SVF后数值上较少，但精确配对比较未达统计学显著，事件数有限，且未进行先验样本量计算；讨论中基于观察到的16.7%不一致概率和5.9个百分点绝对配对风险差作暂定规划假设，粗略提示在α=0.05、80%把握度下约需374对可评价匹配样本（未计失访），但该估计依赖不确定的事件率，不能确立真实治疗效应，TKA决策还可能受症状、患者偏好、就医可及性和外科医师判断影响。关节镜组为异质性务实治疗队列，部分半月板切除与影像学进展数值上相关但探索性且不精确；SVF为异质性细胞群，机制上具有旁分泌、抗炎和免疫调节的可能性，但本研究仅发现小幅组间疼痛差异且无显著影像学差异，不能解释为软骨再生或疾病修饰证据。研究优势包括在同一临床环境中直接比较两种保留关节策略，包含序列疼痛评估、盲法影像分级、手术特异性关节镜资料及TKA转换，并以13项基线协变量匹配、203对样本、共同支持和所有可测协变量绝对SMD<0.10提高比较精度与透明度。局限性包括：治疗分配非随机，存在适应证混杂；匹配虽平衡年龄、性别、体重指数、基线VAS、症状持续时间、力线、基线K–L分级、机械症状、半月板撕裂、软骨分级、积液、滑膜炎和游离体，但活动水平、社会经济因素、病变形态、期望和治疗偏好等未测因素仍可能影响治疗与结局；203例匹配SVF患者中138例与既往发表重叠，SVF结局不应视为独立重复；回顾性数据缺乏WOMAC、KOOS或IKDC等功能量表，无法评估身体功能；K–L分级由单一盲法肌骨放射科医师完成，无法评估观察者间可靠性；12个月对结构进展和TKA转换偏短，K–L分级对小幅结构变化可能不敏感；TKA前最后术前VAS和K–L 4级采用结转而非12个月直接评估，可能偏倚疼痛轨迹和组间差异，且使影像学进展与TKA转换存在重叠；关节镜干预异质，程序特异性分析非随机且把握度不足；未预设样本量，次要比较未多重校正；SVF制备虽经细胞计数和微生物质量控制，但不同制备间生物效价可能不一致；未测生物标志物，生物学机制仍属推测。
研究结论翻译：在该扩展倾向评分匹配的回顾性队列中，关节镜治疗与SVF注射在12个月内的总体疼痛轨迹和影像学结局相似。SVF注射在6个月和12个月平均VAS评分统计学上更低，但差异较小，不太可能具有临床重要性。未证明TKA转换存在统计学显著差异。该探索性结果严格为假设生成性，需要前瞻性确认。这些发现不能确立任一治疗的因果或临床优越性。
