术前CT胸椎旁间隙容积测量与胸椎旁阻滞镇痛结局的关联：一项回顾性队列研究

《Medicina》：Preoperative Computed Tomography Volumetry of the Thoracic Paravertebral Space and Analgesic Outcomes After Thoracic Paravertebral Block: A Retrospective Cohort Study

　　

背景与目的：胸椎旁间隙的解剖变异是否影响胸椎旁阻滞（TPVB）后的镇痛尚不清楚。研究人员检查了计算机体层摄影（CT）测量的胸椎旁间隙容积与镇痛结局之间的关联。材料与方法：在这项回顾性队列中，134名接受视频辅助胸腔镜手术（VATS）或开胸术的成人接受了单侧T₅ TPVB，使用20 mL 0.25%布比卡因（bupivacaine）。两名盲法放射科医师在CT上分割T₃–T₇容积。主要结局为24 h累积静脉患者自控镇痛（PCA）吗啡消耗量；探索性分析包括以吗啡当量表示的总24 h阿片消耗量。使用Spearman相关和多变量回归。结果：同侧T₅容积中位数为1.34（1.09–1.69）cm³，24 h吗啡消耗量为15.5（8–30）mg。T₅容积与吗啡消耗量（ρ = ?0.03，95%置信区间（CI）?0.20至0.14；p = 0.695）、总阿片消耗量（ρ = ?0.04；p = 0.618）或数字评分量表（NRS）评分均不相关，并且不能区分补救镇痛。容积随年龄增加；单变量分析中观察到的性别差异在校正后未持续存在。结论：CT测量的胸椎旁间隙容积与20 mL TPVB后的镇痛结局无关。这些探索性发现不能排除在其他阻滞条件下间隙大小的影响。

论文解读：术前CT胸椎旁间隙容积测量与胸椎旁阻滞镇痛结局的关联——一项回顾性队列研究

研究背景：胸科手术无论采用开胸还是视频辅助胸腔镜手术（VATS，经胸腔镜完成胸内手术），均会引起严重急性疼痛，损害呼吸力学并增加肺部并发症和慢性开胸后疼痛，因此有效区域镇痛是围术期管理的核心。胸椎旁阻滞（TPVB，胸椎旁间隙内注射局麻药的区域阻滞）在开胸后镇痛与胸段硬膜外镇痛相当且不良反应较少，在胸腔镜手术中优于或等同于竖脊肌平面阻滞等筋膜平面技术。TPVB的临床效应取决于局麻药在胸椎旁间隙内的分布；该间隙呈楔形，由壁层胸膜、上肋横突韧带和椎体围成，内侧与硬膜外间隙、外侧与肋间间隙相通。固定单点注射后，热成像或影像学所示扩散范围个体差异很大，且不能由常规患者特征推断。形态学研究显示，胸椎旁间隙尺寸和至胸膜深度在患者间差异显著，体重指数（BMI）、体重、身高或体表面积不能可靠预测；三维micro-CT显示其为狭窄且广泛互连的腔隙。由于通常在单一水平注射固定容积局麻药，研究人员提出间隙大小可能调节药液纵向扩散并影响镇痛质量：较小间隙可能使给定容积扩散更广，较大间隙可能稀释或局限药液；该机制曾被用于解释肥胖患者TPVB镇痛较差，认为椎旁脂肪组织增大椎旁面积并限制药液向神经根扩散。术前胸部CT常规用于胸科手术患者，三维后处理可无额外辐射或干预地分割测量胸椎旁间隙；若间隙大小影响阻滞效能，该测量可成为预测标准阻滞镇痛反应和个体化注射容积的影像工具。但此前无研究将CT导出的胸椎旁间隙容积与以患者为中心的镇痛结局关联。因此研究人员开展本回顾性队列，检验术前CT胸椎旁间隙容积测量与胸科手术单侧单次TPVB后24 h累积阿片消耗量的关联，假设较小容积患者阿片消耗更少；次要目的包括容积与术后疼痛评分、补救镇痛和术后恶心呕吐（PONV）的关系，以及描述与容积相关的人口学和手术因素。

关键技术方法（≤250字）：单中心回顾性队列，样本来自土耳其Kocaeli University Hospital 2020年1月至2026年6月接受择期胸科手术并单侧单次TPVB的成人，最终纳入134例。术前胸部CT（640层，层厚1.0 mm）的医学数字成像与通信（DICOM）图像导入Vitrea三维后处理工作站，按T₃–T₇各椎体上终板至下终板界定，在纵隔窗采用半自动阈值分割，排除肋间血管、交感链和局限性胸膜增厚；由?.?.与ü.B.两名对临床和镇痛数据盲法的放射科医师独立测量，分歧经共识，独立值用于组内相关系数（ICC）(2,1)信度分析。主要结局为24 h PCA吗啡累积消耗；采用Spearman相关、多变量线性回归、Bland–Altman和受试者工作特征曲线下面积（AUC）分析。

研究结果：
3.1 患者：研究人员从术后急性疼痛服务登记识别141例记录，排除年龄<18岁6例和需延长术后机械通气1例，最终分析134例；无因术前CT缺失或质量不足、慢性阿片使用、慢性疼痛诊断、并发硬膜外或肋间镇痛、阻滞技术失败记录或主要结局缺失而排除者。
3.2 胸椎旁间隙容积：同侧T₅容积中位1.34（1.09–1.69）cm³，范围0.70–3.69 cm³；同侧T₃–T₇总和6.91（5.87–8.41）cm³，范围3.83–19.38 cm³。各水平容积不同（p<0.001），T₄最小1.30（1.09–1.57）cm³，T₇最大1.44（1.17–1.83）cm³；左右侧各水平相近（T₅：1.35对1.35 cm³，p=0.617；平均绝对差0.03 cm³），同侧与对侧T₅无差异（p=0.321）。两名阅片者信度ICC为0.992–0.996；暴露ICC同侧T₅为0.993（95% CI 0.990–0.995），T₃–T₇总和为0.998（0.998–0.999）。Bland–Altman偏倚?0.002 cm³，95%一致性界限?0.120至+0.116 cm³；总和偏倚?0.015 cm³，界限?0.278至+0.247 cm³。衰减校正后ρ由?0.0342变为?0.0343。
3.3 胸椎旁容积与镇痛结局：同侧T₅容积与24 h吗啡消耗（ρ=?0.03，95% CI ?0.20至0.14，p=0.695；bootstrap 95% CI ?0.19至0.13）及1–24 h时间加权静息和咳嗽NRS均无相关（ρ=?0.00，95% CI ?0.17至0.17；ρ=?0.01，95% CI ?0.18至0.16）。15项相关均|ρ|≤0.11且置信区间含0；总和T₃–T₇、T₄–T₆均值、对侧T₅同样。需补救镇痛者55例与无需者79例容积无差异（1.3对1.4 cm³，p=0.199），PONV无差异（p=0.320），容积三分位间结局无差异。多变量模型中T₅容积与24 h吗啡消耗无关（B=?0.088，95% CI ?0.434至0.258；p=0.616）。纳入补救哌替啶后总24 h静脉吗啡当量中位18.5（8–32）mg，结果不变（ρ=?0.04，95% CI ?0.21至0.13，p=0.618；校正B=?0.106，95% CI ?0.447至0.234，p=0.537）。T₅容积不能区分补救镇痛（AUC 0.44，95% CI 0.33–0.54）或吗啡消耗上三分位（AUC 0.52，95% CI 0.42–0.62）。VATS与开胸吗啡消耗（14对18 mg，p=0.204）和咳嗽NRS（p=0.115）无差异，开胸静息NRS略高（p=0.029）。校正、敏感性及亚组分析结果一致。
3.4 与胸椎旁间隙容积相关的因素：同侧T₅容积随年龄增加（ρ=0.27，95% CI 0.10–0.42，p=0.002），男性单变量大于女性（1.4对1.2 cm³，p=0.023），但与BMI无关（ρ=0.01，95% CI ?0.16–0.18，p=0.941），与身高、体重或手术方式无关（均p≥0.23）。多变量中年龄是唯一独立决定因素（对数尺度B=0.0058/年，95% CI 0.0023–0.0094，p=0.002；相当于每十年增大6.0%，95% CI 2.3%–9.8%），性别（p=0.368）、BMI（p=0.420）、身高（p=0.516）不独立；模型解释11.7%方差（R²=0.117，校正R²=0.090）。容积亦随美国麻醉医师协会（ASA）体力状态（p=0.018）、切除类型（p=0.002）和手术时长（ρ=0.25，p=0.004）变化，但原文未将其作为容积决定因素纳入，理由为手术时长在CT后记录，ASA和计划切除虽术前已知但为年龄、疾病负担和体型标志而非胸椎旁解剖的合理原因。

讨论部分总结：该研究未支持“较小胸椎旁间隙使固定容积局麻药扩散更广并改善镇痛”的假设。原文认为，这与胸椎旁间隙解剖认识一致：该间隙与肋间、硬膜外、椎前及尾侧腹膜后间隙相通，micro-CT显示其狭窄且与韧带后及竖脊肌间隙广泛连接，内镜下为充满疏松结缔组织和脂肪的潜在间隙；本队列单水平中位容积约1.3 cm³、T₃–T₇总和约6.9 cm³，约为20 mL注射量的三分之一，提示药液向邻近间隙扩散可能对最终分布贡献较大。20 mL注射容积相对较大也可能部分解释无关联；既往CT随机研究显示增加注射量未扩大分布、BMI无影响、体位为主要决定因素，尸体和临床研究提示皮节扩散更依赖注射位点数而非单点容积。关于容积决定因素，本队列BMI与容积无关，不支持Zengin等提出的椎旁脂肪组织限制药液向神经根扩散的机制，并将Tan等基于线性CT测量所得“胸椎旁尺寸不能由人体测量学特征预测”的结论扩展至容积测量；年龄是唯一独立相关因素，每十年增大6.0%，男性单变量差异校正后不持续，ASA和切除类型差异可能反映年龄和疾病负担。左右侧几乎对称。临床意义在于：常规胸部CT上胸椎旁间隙容积分割可行，但该静态术前测量未携带阻滞临床效应信息；原文认为阻滞有效性指标更可能来自注射时或注射后测量，如实时超声评估药液扩散、注射压力监测或红外热成像等功能监测。局限性包括回顾性单中心设计、术前仰卧CT与俯卧阻滞时实际间隙不同、未行感觉测试、累积阿片消耗为间接指标、术中间阿片剂量不可用、手术方式和切除类型异质、探索性关联研究非预测模型验证，以及仅研究T₅单次注射20 mL 0.25%布比卡因。

研究结论翻译：在该队列中，CT测量的胸椎旁间隙容积与标准单次TPVB后阿片消耗或术后疼痛无关，且不能区分需要补救镇痛的患者。尽管胸椎旁容积在患者间存在差异并随年龄增加，但在所研究条件下该差异未携带镇痛结局信息。这些发现为探索性且特定于T₅单次注射20 mL 0.25%布比卡因；它们不能确立术前CT容积测量在其他注射容积、其他技术或其他人群中无价值，并提示阻滞有效性指标更可能来自阻滞时测量而非静态术前解剖。