高敏C反应蛋白-血糖指数（CRPGI）与合并糖尿病的ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉完全闭塞的关联研究

《Medicina》：Association of the hsCRP–Glycemia Index with Coronary Artery Occlusion in Diabetic Patients with STEMI

　　

背景与目的：高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平升高与糖尿病（DM）共存可能在斑块失稳中发挥重要作用，促进斑块破裂和血栓形成，从而增加冠状动脉闭塞和急性冠脉综合征的风险。本研究旨在评估CRP-血糖指数（CRPGI）与合并糖尿病的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院时冠状动脉闭塞的关联，并评估其作为血管造影确认的完全闭塞标志物的潜在作用。材料与方法：共纳入131例连续入院的症状发作12小时内接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI患者。入院时进行实验室检测，包括肌酸激酶（CK）、CK-MB、肌钙蛋白I、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、血糖、血尿素氮（BUN）、肌酐、胆固醇及标准生化参数。采用以下公式计算hs-CRP-血糖指数（CRPGI）：CRPGI = CRP（mg/L）× 葡萄糖（mmol/L）。根据是否存在冠状动脉闭塞，将患者分为两组：急性冠脉综合征伴冠状动脉完全闭塞组（ACS/CA-TO，第1组）和急性冠脉综合征伴非完全冠状动脉闭塞组（ACS/CA-nTO，第2组）。结果：在接受PCI治疗的131例合并糖尿病的STEMI患者中，77例（58.78%）属于ACS/CA-TO（第1组），54例（41.22%）属于ACS/CA-nTO（第2组）。两组间CRPGI差异显著，p < 0.0001。血糖、hs-CRP水平、CK、CK-MB、肌钙蛋白I及射血分数（EF）也观察到显著差异（p值分别为0.011、< 0.0001、< 0.0001、< 0.0001、0.004和< 0.0001）。基于二元逻辑回归分析，血糖和hs-CRP与冠状动脉闭塞显著相关，优势比（OR）分别为1.115（p = 0.027）和1.114（p < 0.0001）。在纳入CRPGI的模型中，该指数也与冠状动脉闭塞显著相关（OR，1.001；95% CI，1.000–1.001；p < 0.006）。受试者工作特征（ROC）分析显示CRPGI具有良好的区分能力，曲线下面积（AUC）为0.87（95% CI，0.80–0.93），探索性最佳阈值为201.49（p < 0.0001）。结论：hs-CRP-血糖指数（CRPGI）与合并糖尿病的STEMI患者血管造影证实的冠状动脉完全闭塞相关，可能作为一种临床上相关的标志物，伴随并在一定程度上反映入院时冠状动脉闭塞的程度。

论文解读：高敏C反应蛋白-血糖指数（CRPGI）与合并糖尿病的ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉完全闭塞的关联研究

一、研究背景与目的

急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉疾病最严重的表现之一，仍是心血管发病率和死亡率的主要原因。动脉粥样硬化斑块的破裂、血小板激活、凝血级联反应及冠状动脉内血栓形成是ACS发生发展的关键环节。炎症不仅是ACS的后果，更是动脉粥样硬化斑块发展和失稳的重要组成部分。糖尿病（DM）与冠状动脉疾病的发生和进展密切相关，常导致更弥漫和复杂的动脉粥样硬化表型。在ACS患者中，糖尿病的存在与更高的斑块负荷、多发性斑块破裂及血栓形成的频率增加有关，提示糖尿病促进了促炎和促血栓形成的冠状动脉微环境。

高敏C反应蛋白（hs-CRP）作为全身性炎症的敏感循环标志物，在心血管疾病中已被广泛评估。在ACS患者中，较高的hs-CRP浓度与更大的坏死核心负荷和薄帽纤维粥样斑块的高患病率相关。高血糖在急性心肌梗死（AMI）中常见，入院血糖浓度可能反映慢性糖代谢紊乱和急性应激性高血糖。入院高血糖与AMI患者的不良预后持续相关。

炎症激活和高血糖是急性冠脉事件病理生理反应中的相互关联组成部分。升高的hs-CRP反映了全身炎症活性的增加，可能与内皮功能障碍和冠状动脉斑块易损性相关。高血糖可通过增加氧化应激、促进晚期糖基化终末产物（AGEs）形成及诱导内皮功能障碍，加剧炎症、斑块易损性和血栓并发症。因此，将hs-CRP和循环血糖整合为复合生物标志物理论上可捕获全身性炎症和急性代谢应激的互补维度。基于此，研究人员开展本研究，旨在探讨hs-CRP-血糖指数（CRPGI）与合并糖尿病的STEMI患者入院时血管造影证实的冠状动脉完全闭塞之间的关联，并检验联合指数是否比单独使用血糖或hs-CRP具有更好的区分能力。

二、研究方法

这是一项前瞻性研究，纳入2021年6月至2023年5月在某中心连续收治的131例符合入选标准的STEMI合并糖尿病患者。所有患者在症状发作12小时内入院，并在症状至球囊时间≤2小时内接受直接经皮冠状动脉介入治疗（pPCI）。排除标准包括既往心肌梗死史、甲状腺功能障碍、肾功能不全（血清肌酐>132.6 μmol/L）、炎症或急性感染性疾病及恶性肿瘤。

关键方法包括：

1. 1.
   血液样本采集与分析：入院后2小时内采血，使用标准化生化评估方案测定肌酸激酶（CK）、CK-MB、肌钙蛋白I、hs-CRP、血糖、血尿素氮（BUN）、肌酐、总胆固醇、甘油三酯等指标。hs-CRP检测采用罗氏cobas c 503全自动生化分析仪及Tina-quant Cardiac high sensitivity CRP III试剂盒（颗粒增强免疫比浊法）。
2. 2.
   CRPGI计算：CRPGI = hs-CRP（mg/L）× 血糖（mmol/L）。
3. 3.
   冠状动脉造影评估：使用Philips Allura Xper FD20系统进行诊断性冠状动脉造影。由两名对hs-CRP、血糖及CRPGI不知情的有经验介入心脏病专家独立评估术前梗死相关动脉的TIMI血流分级。TIMI 0级定义为完全闭塞（TO），TIMI 1-3级定义为非完全闭塞（nTO）。
4. 4.
   统计分析：采用二元逻辑回归分析确定与冠状动脉完全闭塞相关的独立因素，通过受试者工作特征（ROC）曲线分析评估CRPGI及其他变量的区分性能，并确定最佳阈值。

三、研究结果

3.1 基线特征

在131例患者中，77例（58.78%）为冠状动脉完全闭塞组（TO），54例（41.22%）为非完全闭塞组（nTO）。两组在年龄、体重指数（BMI）、高血压、吸烟、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数、糖化血红蛋白（HbA1c）、BUN、肌酐、胆固醇及甘油三酯方面无统计学差异。TO组的血小板计数和血红蛋白水平与nTO组有显著差异（p值分别为0.03和0.003）。TO组入院血糖显著高于nTO组（14.51 ± 5.09 vs. 11.75 ± 6.83 mmol/L；p = 0.011）。TO组hs-CRP中位数为34.4 mg/L，nTO组为4.8 mg/L（p < 0.0001）。CRPGI在两组间差异最大：TO组中位数为481.32，nTO组为46.83（p < 0.0001）。心肌损伤标志物（CK、CK-MB、肌钙蛋白I）在TO组均显著更高（p值分别< 0.0001、< 0.0001、0.004）。TO组左心室射血分数（LVEF）显著低于nTO组（46.95% vs. 53.38%；p < 0.0001）。

3.2 二元逻辑回归分析

在校正临床相关协变量后，血糖（OR，1.115；p = 0.027）和hs-CRP（OR，1.114；p < 0.0001）均与冠状动脉闭塞风险增加显著相关。在纳入CRPGI的模型中，该指数也与冠状动脉闭塞显著相关（OR，1.001；95% CI，1.000–1.001；p < 0.006）。

3.3 ROC分析

CRPGI区分TO与nTO患者的AUC为0.87（95% CI，0.80–0.93；p < 0.0001），hs-CRP的AUC为0.85（95% CI，0.78–0.91；p < 0.0001），血糖的AUC为0.63（95% CI，0.53–0.73；p = 0.011）。CRPGI的AUC数值高于hs-CRP，但配对DeLong检验显示差异无统计学意义（AUC差值=0.019；p=0.204）。CRPGI的探索性最佳阈值为201.49，在该阈值下的灵敏度为72.7%，特异度为83.0%，阳性预测值（PPV）为86.2%，阴性预测值（NPV）为67.7%。

四、讨论与结论

本研究的核心发现是，较高的CRPGI值与合并糖尿病的STEMI患者血管造影证实的冠状动脉完全闭塞相关。TO组患者的hs-CRP和CRPGI值显著高于nTO组，表明CRPGI与入院时冠状动脉完全闭塞并存，并可能在一定程度上反映闭塞程度及相关心肌损伤。这一发现具有生物学合理性，因为炎症参与了动脉粥样硬化的起始、进展、斑块失稳及血栓形成的全过程。近期影像学研究进一步证实了冠状动脉炎症与斑块易损性之间的关系。

糖尿病为本研究提供了重要的生物学背景。糖尿病状态下，慢性代谢应激、内皮功能障碍、氧化应激、炎症及血小板功能改变共同促进了更广泛的冠状动脉粥样硬化和高风险斑块特征。入院高血糖不仅反映慢性糖尿病状态，更是急性心肌缺血引发的生理应激标志。近期荟萃分析证实，STEMI患者入院高血糖与死亡率及多种不良心血管结局相关。

研究人员提出，开发CRPGI的基本原理在于血糖和hs-CRP可能提供部分互补的生物信息：血糖反映急性代谢紊乱、应激反应激活及潜在的慢性血糖调节异常，而hs-CRP反映全身性炎症激活。两者结合理论上可以识别出炎症和代谢通路同时被激活的患者。在本研究中，CRPGI显示出良好的区分能力（AUC 0.87），优于单独使用血糖（AUC 0.63），但与单独使用hs-CRP相比（AUC 0.85）未达到统计学显著性差异。这表明结合炎症和代谢信息可能改善相对于单独使用血糖的区分能力，但相对于单独使用hs-CRP的额外获益有限。

从临床角度看，早期识别STEMI患者中更可能发生冠状动脉完全闭塞的个体，可为初始风险分层和临床评估提供额外信息。CRPGI作为一个简单、易于计算的指标，基于入院常规可获得的血糖和hs-CRP检测，可能补充现有的临床、心电图、生化和血管造影评估。然而，其临床作用目前应视为假设生成性质，所提出的阈值（201.49）仅为探索性结果，需在更大规模、独立的多中心队列中进行验证。

研究结论翻译：在合并糖尿病的STEMI患者中，入院时较高的血糖和hs-CRP水平与血管造影证实的冠状动脉完全闭塞相关。CRP-血糖指数（CRPGI）也与入院时的完全闭塞相关，可能作为一种简单的辅助临床指标，伴随并在一定程度上反映入院时冠状动脉闭塞的程度。所提出的阈值应视为探索性，在确立其临床相关性和适用性之前，需要在更大规模的前瞻性多中心队列中进行验证。