《Medicina》：Polyvascular Atherosclerotic Disease Across Contemporary ESC Guidelines: Key Updates, Clinical Gaps, and Future Perspectives
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动脉粥样硬化是一种全身性疾病，然而冠状动脉、脑血管和下肢外周动脉疾病（PAD）患者通常经由各自独立的、按血管区域划分的临床路径进行管理。多血管动脉粥样硬化疾病，定义为至少两个主要动脉区域存在临床相关的阻塞性动脉粥样硬化共存，与心血管和肢体事件的阶梯式增加相关。
动脉粥样硬化是一种全身性疾病，然而冠状动脉、脑血管和下肢外周动脉疾病（PAD）患者通常经由各自独立的、按血管区域划分的临床路径进行管理。多血管动脉粥样硬化疾病，定义为至少两个主要动脉区域存在临床相关的阻塞性动脉粥样硬化共存，与心血管和肢体事件的阶梯式增加相关。本叙述性综述批判性地整合了2024年欧洲心脏病学会（ESC）外周动脉与主动脉疾病指南和慢性冠脉综合征指南，以及2023年ESC急性冠脉综合征指南，重点关注跨区域检测、风险分层、抗栓治疗、降脂治疗、残余风险管理及随访。各指南在将多血管受累视为高缺血风险标志以及推荐强化二级预防方面总体一致。现有证据支持在检查结果可能改变治疗或手术计划时，对额外动脉区域进行症状驱动和针对性的评估；常规多部位影像学检查尚未被证明能改善临床结局。抗栓治疗应根据临床阶段和出血风险而非仅依据受累区域数量确定：单联抗血小板治疗（SAPT）仍是慢性期基线方案，双联抗血小板治疗（DAPT）用于急性冠脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之后，而阿司匹林联合血管剂量利伐沙班可考虑用于部分无高出血风险的稳定高危患者。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度低于55 mg/dL且较基线降低至少50%，联合血压和糖尿病管理、戒烟、运动及康复，在所有表型中仍为核心措施。重要空白包括定义不一致、基于结局的筛查证据有限、强化抗栓策略之间缺乏直接比较，以及衰弱、肾功能受损和高出血风险患者代表性不足。将总动脉粥样硬化负荷、临床活动性、缺血风险、出血风险及额外检查的可操作性相结合的综合方法，可能超越孤立的按区域划分的算法而改善诊疗。
主体内容总结
1. 引言
动脉粥样硬化是累及多个动脉区域的全身性疾病。含载脂蛋白B的脂蛋白、吸烟、高血压、糖尿病和炎症促进整个动脉循环中的斑块发展，而局部解剖和血流动力学因素影响疾病分布和临床表现。因此，冠状动脉疾病（CAD）、脑血管疾病和下肢外周动脉疾病（PAD）不应仅因由不同专科诊治而被视为相互独立的疾病。多血管疾病定义为至少两个主要动脉区域存在临床相关的阻塞性动脉粥样硬化共存，最常见于冠状动脉、脑血管和下肢外周动脉床。REACH注册研究中，15.9%的症状性动脉粥样硬化血栓形成患者具有超过一个主要血管区域的临床可识别疾病。在19，117名欧洲症状性参与者中，22.8%患有多血管疾病。REACH数据显示，一年内心血管死亡、心肌梗死、卒中或因动脉粥样硬化血栓事件住院的发生率从单一症状区域的12.58%增至两个区域的21.14%和三个区域的26.27%。欧洲队列中，多血管受累与两年心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中的更高几率相关（OR 1.63，95% CI：1.45–1.83）。当前临床路径主要按受累动脉区域和初始临床表现组织，包括急性冠脉综合征（ACS）、慢性冠脉综合征（CCS）、卒中、颈动脉疾病和PAD。2024年ESC PAAD和CCS指南以及2023年ESC ACS指南为多血管疾病患者的管理提供了主要的当代欧洲指导。
2. 综述方法
本叙述性综述基于与多血管动脉粥样硬化疾病相关的当代欧洲心脏病学会指南，并辅以截至2026年8月对PubMed/MEDLINE和ESC指南库的定向检索。检索使用了“多血管疾病”、“多部位动脉疾病”、“冠状动脉疾病”、“外周动脉疾病”、“急性冠脉综合征”、“慢性冠脉综合征”、“颈动脉疾病”、“缺血性卒中”、“筛查”、“抗栓治疗”、“降脂”和“二级预防”等术语的组合。优先纳入当前欧洲指南、关键随机试验、预设亚组分析和主要观察性研究。在各临床领域比较推荐意见，包括跨区域评估、风险分层、抗栓治疗、血运重建、降脂和随访。比较考虑了目标人群、动脉区域、急性或稳定临床阶段、推荐类别和证据级别。
3. 从单一区域到多血管疾病：当前概念
描述多动脉区域动脉粥样硬化受累的术语仍不一致。多血管疾病定义为至少两个主要动脉区域存在临床相关的阻塞性动脉粥样硬化共存。临床相关的无症状阻塞性疾病可能符合此定义，而孤立性非阻塞性斑块被归类为亚临床动脉粥样硬化。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是涵盖任何动脉区域动脉粥样硬化疾病的更广泛总称，不一定意味着多血管受累。各区域的分类也不一致：主动脉疾病可能是退行性或遗传性而非动脉粥样硬化性，肾动脉狭窄可能有非动脉粥样硬化病因，卒中可能源于心源性栓塞或小血管疾病。既往心肌梗死、缺血性卒中、肢体血运重建或症状性间歇性跛行代表临床显性疾病；异常踝臂指数或影像学检测到的狭窄可识别无症状疾病；而孤立性斑块无血流动力学显著梗阻则代表亚临床动脉粥样硬化。尽管存在定义异质性，预后随受累动脉区域数量增加而恶化。受累区域数量应补充而非替代常规风险评估。
4. 2024年ESC外周动脉与主动脉疾病指南的关键更新
2024年ESC PAAD指南强调总体心血管和肢体风险以及额外动脉区域临床相关疾病的识别。评估始于临床病史、体格检查和适当的生理学检测，包括踝臂指数测量。进一步影像学检查应由症状、异常发现或其改变治疗或手术计划的潜力所指导。对于症状性PAD，推荐长期阿司匹林或氯吡格雷单联抗血小板治疗以降低主要不良心血管事件（MACE）（I类，A级）。高缺血风险且无高出血风险的患者应考虑阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg每日两次（IIa类，A级）。下肢血运重建后，无高出血风险的患者应考虑阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg每日两次（IIa类，B级）。在动脉粥样硬化性PAAD中，推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较基线降低至少50%且浓度低于1.4 mmol/L（55 mg/dL）（I类，A级）。PAD被视为需要终身随访的慢性疾病，临床和功能状态、药物依从性、肢体症状和心血管危险因素应至少每年重新评估。
5. 冠状动脉视角：与ESC CCS和ACS指南的整合
2024年CCS指南和2023年ACS指南主要通过缺血风险和长期二级预防的影响来处理多血管疾病。在CCS中，已确立的冠状动脉疾病合并PAD符合缺血风险增加的定義。在ACS中，急性事件的特征、冠状动脉介入和出血风险决定初始抗栓策略。CCS中，既往心肌梗死或血运重建后终身单联抗血小板治疗仍是基线策略。高缺血风险且无高出血风险的患者应考虑在阿司匹林基础上加用第二种抗栓药物进行延长二级预防（IIa类，A级），主要选择为阿司匹林联合替格瑞洛60 mg每日两次（适用于既往心肌梗死的选定患者）和阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg每日两次（适用于稳定冠状动脉或外周动脉粥样硬化疾病患者）。ACS后第一年内，阿司匹林联合强效P2Y12抑制剂仍是默认抗血小板策略，通常持续12个月。既往缺血性卒中尤为重要，因为普拉格雷被禁忌。12个月后，当缺血风险仍高且出血风险不高时，可考虑延长抗栓治疗。COMPASS的2026年非预设分析显示，符合2024年ESC缺血风险增加标准的患者30个月MACE发生率更高（6.4%对5.0%；HR 1.33，95% CI：1.09–1.63），但判别性能有限（C指数0.52）。
6. 脑血管视角：颈动脉疾病与缺血性卒中
脑血管受累需要解剖学和病因学双重特征描述。缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）本身并不确立第二个动脉粥样硬化区域：大动脉粥样硬化应与心源性栓塞、小血管疾病和其他病因区分。非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA后的长期二级预防中，单联抗血小板治疗（通常为阿司匹林或氯吡格雷）是标准方案。欧洲卒中组织推荐对症状出现24小时内符合条件的小面积非心源性卒中（NIHSS ≤ 3）或高危TIA（ABCD2 ≥ 4）患者给予21天阿司匹林联合氯吡格雷，随后转为抗血小板单药治疗。症状性颅外颈动脉狭窄的治疗取决于狭窄程度、神经事件和手术风险。颈动脉内膜剥脱术推荐用于70–99%狭窄的合适患者，50–69%狭窄的选定患者可考虑。CREST-2试验中，≥70%无症状颈动脉狭窄患者被纳入两个平行随机试验。四年时，支架加强化药物治疗组主要终点发生率为2.8%，而单纯药物治疗组为6.0%（p = 0.02）；内膜剥脱术平行试验中相应发生率分别为3.7%和5.3%（p = 0.24）。COMPASS试验排除了一个月内缺血性卒中以及既往出血性或腔隙性卒中的患者。
7. 跨血管区域筛查：对象、时机与方法
跨区域评估可为症状触发、机会性、针对选定高危患者、系统应用于指标疾病人群或作为人群筛查。症状或体征归因于另一动脉区域时需进行诊断性评估。无症状患者仅在检测结果可能改变风险分类、治疗或手术计划时才考虑检测。冠状动脉疾病患者中，PAD评估应从劳力性腿部症状、静息痛或非愈合伤口病史及下肢脉搏检查开始。踝臂指数（ABI）是首选初始生理学检测，≤ 0.90支持PAD诊断。AMERICA试验纳入521例高危冠状动脉疾病患者，系统性全身双功能超声和ABI检测在21.7%中检出既往未识别的无症状疾病，但两年主要终点在主动筛查组和常规治疗组间无显著差异（HR 1.03，95% CI：0.80–1.34）。PAD患者应询问心绞痛、呼吸困难和局灶性神经症状，但仅因存在PAD不足以证明常规冠状动脉CT、负荷试验或颈动脉影像学检查的合理性。主动脉、肾和内脏动脉评估应遵循疾病特异性指征。DANCAVAS试验中，46，611名65–74岁男性被随机分配接受多模式心血管筛查邀请或常规治疗，中位随访5.6年后全因死亡率为12.6%对13.1%（HR 0.95，95% CI：0.90–1.00；p = 0.06）。
8. 多血管患者的抗栓治疗
抗栓治疗应根据临床阶段和治疗指征而非仅依据受累动脉区域数量来选择。稳定冠状动脉疾病无已知PAD时，长期单联抗血小板治疗是默认方案。择期PCI后，阿司匹林联合氯吡格雷最多六个月仍是默认策略。症状性PAD无已知CAD时，推荐阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。稳定CAD合并症状性PAD时，缺血风险高且出血风险不高时应考虑阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg每日两次。COMPASS PAD队列中，该方案将MACE从7%降至5%（HR 0.72，95% CI：0.57–0.90），主要不良肢体事件（MALE）从2%降至1%（HR 0.54，95% CI：0.35–0.82），大出血从2%增至3%（HR 1.61，95% CI：1.12–2.31）。既往心肌梗死的选定患者中，阿司匹林联合替格瑞洛60 mg每日两次是替代方案。PEGASUS–TIMI 54 PAD亚组中，合并PAD患者三年MACE发生率为19.3%，而无PAD者为8.4%（校正HR 1.60，95% CI：1.20–2.13）。这些方案尚未直接比较。近期ACS建立了不同的时间范围。下肢血运重建后，无高出血风险时应考虑阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg每日两次。VOYAGER PAD试验中，三年主要终点发生率为17.3%对19.9%（HR 0.85，95% CI：0.76–0.96；绝对降低2.6个百分点）。心房颤动患者ACS或PCI后，默认方案为直接口服抗凝药联合阿司匹林和氯吡格雷最多一周，随后抗凝药联合氯吡格雷最多12个月。高缺血和高出血风险并存的患者需要反复个体化评估。
9. 抗栓治疗之外：残余心血管风险
多血管疾病即使在选择抗栓方案后仍与大量残余心血管和肢体风险相关。临床显性动脉粥样硬化疾病患者被归类为极高风险，推荐LDL-C较基线降低至少50%且目标低于1.4 mmol/L（55 mg/dL）。高强度他汀类药物在最大耐受剂量下仍是基础。稳定CCS和动脉粥样硬化性PAAD中，未达LDL-C目标时加用依折麦布，随后在他汀-依折麦布联合仍不达标时加用PCSK9单克隆抗体。ACS中，治疗初治且单用他汀不太可能达标的患者应在住院期间考虑早期联合高强度他汀和依折麦布。FOURIER PAD亚组中，依洛尤单抗将主要心血管终点降低（HR 0.79，95% CI：0.66–0.94），绝对风险降低3.5个百分点。ODYSSEY OUTCOMES预设分析中，安慰剂组MACE率在一个、两个和三个动脉区域受累患者中分别为10.0%、22.2%和39.7%，阿利西尤单抗的相应绝对风险降低分别为1.4、1.9和13.0个百分点。脂蛋白(a)应在成年期至少测量一次，高于50 mg/dL视为风险调节因素。2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者中，推荐具有心血管获益证据的SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂。SELECT试验中，司美格鲁肽将MACE从8.0%降至6.5%（HR 0.80，95% CI：0.72–0.90）。CCS指南指出动脉粥样硬化性CAD患者应考虑低剂量秋水仙碱。
10. 综合临床决策框架
提出五步临床框架以支持多血管动脉粥样硬化疾病患者的一致评估和治疗规划。第一步，定义动脉粥样硬化表型，记录每个受累区域疾病为临床显性还是无症状，以及既往缺血事件、血运重建、当前症状和疾病严重程度。第二步，识别临床阶段和任何重叠指征，稳定疾病、ACS或冠状动脉PCI、近期下肢血运重建以及缺血性卒中或TIA需要不同治疗路径。PCI相关决策中，高出血风险（HBR）可使用ARC-HBR标准或PRECISE-DAPT评分≥25进行操作。第三步，确定另一区域的评估是否具有可操作性，检测应解决一个答案可能改变治疗、手术计划或监测的明确问题。第四步，根据治疗性抗凝指征和临床阶段选择抗栓策略，无抗凝指征时选项包括单联抗血小板治疗、限时双联抗血小板治疗或在评估缺血风险、出血风险和禁忌症后符合条件的患者中强化方案。第五步，建立共享的纵向护理计划，指定临床协调员并涉及相关专科和初级保健。
11. 指南到实践的主要空白
主要未解决问题涉及表型定义、跨区域筛查选择、风险预测、治疗排序和二级预防实施。临床可操作的多血管疾病的定义尚未标准化。既往缺血事件、既往血运重建、血流动力学显著的无症状狭窄和偶然影像学检测到的斑块不代表等效疾病状态。跨区域筛查方面，系统检测无症状疾病改善结局的证据有限。风险分层方面，仅凭受累区域数量对未来事件的估计不完整。长期抗栓治疗的选择和排序缺乏比较证据，延长DAPT和双通路抑制之间没有直接比较。高缺血和高出血风险重叠构成额外治疗空白，COMPASS排除了高出血风险患者和需要抗凝治疗的患者。多个血管区域同时症状性或需要血运重建时管理尤为复杂。指南推荐与实施之间存在重要差距，PAD与冠状动脉疾病相比仍诊断不足和治疗不足。
12. 未来展望：治疗动脉树而非血管区域
未来研究应将上述未解决空白转化为经过验证的多血管表型和基于结局的可操作筛查策略。机会性评估可能日益重要，大量因其他临床指征进行的CT、MRI和血管超声常包含冠状动脉钙化、主动脉斑块、颈动脉疾病或外周动脉异常信息。人工智能和自动化图像分析可进一步促进总动脉粥样硬化负荷的评估。治疗研究应超越以指标区域为基础的入组，专门试验应根据全身动脉粥样硬化负荷入组患者并比较整合治疗策略。未来护理模式可能需要更大的组织整合，综合血管预防路径可为降脂、血压、糖尿病管理、戒烟、康复和抗栓治疗提供统一目标。
13. 结论
多血管动脉粥样硬化疾病识别出心血管和肢体事件高危患者。管理应记录受累区域、确定当前临床阶段，并平衡缺血风险与出血风险。额外血管检测应由其改变治疗或手术计划的潜力所指导。抗栓治疗需要在急性事件、血运重建或抗凝指征重叠时仔细选择和重新评估。强化二级预防和协调随访仍然至关重要。未来研究优先事项包括标准化表型、基于结局的筛查策略以及在具有代表性的多血管人群中长期抗栓方法的直接比较。
