《Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology》：Stress fluoroscopic evaluation of dynamic knee stability after medial open-wedge high tibial osteotomy: preoperative instability predicts postoperative stabilization
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目的：内侧开放楔形胫骨高位截骨术（medial open-wedge high tibial osteotomy, OWHTO）广泛用于治疗伴膝内翻畸形的内侧间室病变。尽管OWHTO可矫正静态对线，但其对动态膝关节稳定性的影响尚不明确。本研究旨在采用术中应力透
目的：内侧开放楔形胫骨高位截骨术（medial open-wedge high tibial osteotomy, OWHTO）广泛用于治疗伴膝内翻畸形的内侧间室病变。尽管OWHTO可矫正静态对线，但其对动态膝关节稳定性的影响尚不明确。本研究旨在采用术中应力透视评估OWHTO后冠状面和矢状面动态稳定性的变化。方法：回顾性分析35例患者38膝行OWHTO。冠状面稳定性采用动态关节线汇聚角（dynamic joint line convergence angle, dJLCA）和动态股胫角（dynamic femorotibial angle, dFTA）评估，矢状面稳定性采用胫骨相对Blumensaat线的前向平移（anterior tibial translation relative to Blumensaat's line, ATB）评估。对线参数包括股胫角（femorotibial angle, FTA）、内侧胫骨近端角（medial proximal tibial angle, MPTA）和胫骨后倾角（posterior tibial slope, PTS）。临床结局采用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee, IKDC）评分和膝关节损伤与骨关节炎结局评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS）评估至术后12个月。术前与术后差异采用Wilcoxon符号秩检验分析，相关性采用Spearman秩相关评估。结果：所有对线和稳定性参数术后均显著改善（p < 0.001）。dJLCA和ATB显著降低，提示应力诱发的冠状面和矢状面不稳减轻。临床评分在12个月时显著改善（p < 0.001）。术前不稳程度越大与术后稳定化程度越大强相关（dJLCA ρ = 0.794；dFTA ρ = 0.765；ATB ρ = ?0.765；PTS ρ = 0.530）。结论：OWHTO在应力条件下改善冠状面和矢状面动态稳定性。这些发现提示膝内翻中的动态不稳主要由对线不良引起，并可通过截骨改善。应力透视评估可能有助于识别可矫正的不稳并指导手术规划。证据等级：IV。
研究背景：OWHTO是治疗内侧间室骨关节炎和膝内翻对线的成熟术式。传统上，其治疗机制被理解为通过机械轴移位实现静态负荷再分布，从而卸载内侧间室并改善症状。越来越多证据提示，膝内翻对线参与应力依赖性关节张开和剪切负荷，导致动态不稳；因此，OWHTO矫正对线可能不仅重新分布负荷，还起机械稳定器作用。近期生物力学资料显示，内侧半月板后根撕裂（medial meniscus posterior root tear, MMPRT）膝的内侧间室接触压力在未修复时于60–65%负重线（weight-bearing line, WBL）处正常化，在修复后于50–55% WBL处正常化；陡峭的内侧胫骨后倾角和较浅的内侧胫骨平台深度增加MMPRT风险，较陡的PTS在负荷下增加胫骨前向平移并放大后根附着处剪切力。OWHTO需释放内侧副韧带浅层（superficial medial collateral ligament, sMCL），术中可发生外翻松弛，但纵向资料显示修复固定后术后松弛不持续。尽管如此，OWHTO在应力条件下的动态稳定效应尚未充分量化；既往研究多评估静态影像学参数或接触压力，而非应力诱发不稳，结构对线矫正、动态稳定与临床结局之间的关系仍不清楚。因此，作者Yoshiki Okazaki等旨在采用术中透视应力评估动态冠状面和矢状面稳定性，并确定对线矫正如何影响术后稳定；假设OWHTO会降低动态不稳，且术前不稳越大预测术后稳定化越大。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员回顾性分析日本Kagawa Rosai Hospital连续35例患者38膝行OWHTO病例，其中31膝合并MMPRT，10膝采用pull-out技术同期行MMPRT修复。术中透视应力评估：全伸膝、中立旋转下施加最大手动内翻和外翻应力，测量关节线汇聚角（joint line convergence angle, JLCA）和FTA，dJLCA、dFTA分别取内翻与外翻测量绝对差；膝屈曲约60–80°时施加最大手动前抽屉应力，真侧位测量ATB，并以胫骨平台前后长度归一化为百分比。标准X线测量FTA、MPTA、PTS；Lysholm、IKDC、KOOS评估至12个月；采用Wilcoxon符号秩检验、Spearman秩相关、Mann–Whitney U检验和组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC）分析。
研究结果：3.1. 影像学对线与动态稳定性（Radiographic alignment and dynamic stability）：通过术前与术后影像学及术中透视应力测量比较，研究人员发现FTA由178.6°±1.7°降至171.9°±1.4°，MPTA由84.3°±1.9°升至91.1°±1.9°，PTS由8.5°±2.6°降至6.5°±2.2°（均p < 0.001）；dJLCA由3.5°±1.6°降至1.5°±0.7°，dFTA由5.6°±2.6°降至2.2°±1.2°，ATB由16.2%±5.8%降至6.1%±3.5%（均p < 0.001），提示冠状面和矢状面稳定性改善。dJLCA、dFTA、ATB的ICC分别为0.91、0.88、0.93，重复性优秀。MMPRT亚组中，同期修复与非修复组的术前ATB、术后ATB及ΔATB均无显著差异（均p > 0.05）；ΔATB分别为10.6%±3.1%与10.8%±8.2%（p = 0.489），ΔdJLCA亦无显著差异（p = 0.672）。3.2. 术前不稳与术后改善的相关性（Correlation between preoperative instability and postoperative improvement）：通过Spearman秩相关分析，研究人员发现术前dJLCA与ΔdJLCA（ρ = 0.794）、术前dFTA与ΔdFTA（ρ = 0.765）呈强正相关，术前ATB与ΔATB呈强负相关（ρ = ?0.765），术前PTS与ΔPTS呈中度相关（ρ = 0.530），MPTA与ΔMPTA关联较弱（ρ = ?0.382）；表明术前不稳和对线不良越重，术后动态稳定化幅度越大。3.3. 临床结局（Clinical outcomes）：通过比较术前、术后6个月和12个月Lysholm、IKDC、KOOS评分，研究人员发现所有临床评分均显著改善（均p < 0.001）。
讨论部分总结：研究人员认为，OWHTO降低冠状面和矢状面应力诱发不稳，稳定幅度与术前不稳相关，提示膝内翻动态松弛主要依赖对线且机械上可逆；术前dJLCA、dFTA、ATB等应力透视参数可作为可矫正不稳的实用功能指标。dJLCA和dFTA降低提示内侧软组织平衡恢复；JLCA反映负载响应性关节囊韧带行为而非固定骨性畸形，HTO后JLCA变化反映内侧软组织张力调整；术前不稳与术后改善强相关提示冠状松弛主要归因于对线不良而非固有韧带不足，sMCL释放后在内侧结构修复和稳定固定下术后外翻松弛不持续。OWHTO在胫骨结节近端以斜行双平面截骨保留髌腱张力，后内侧优先撑开可影响胫股关节接触力学。ATB降低提示矢状稳定改善；PTS影响胫骨前向平移和胫股剪切力，约2°的坡度控制可实现并降低前向平移，若需超过2°的坡度降低（尤其前交叉韧带缺陷膝）可能需前闭合楔形或外侧闭合楔形截骨。MMPRT合并内翻增加内侧负荷和动态不稳；亚组中修复与非修复的ΔATB和ΔdJLCA无显著差异，提示OWHTO骨性对线矫正本身可改善冠状和矢状稳定，但这不意味着MMPRT修复不必要，修复可能对半月板愈合和软骨保护有额外益处。临床评分6个月和12个月显著改善，对线矫正不仅应视为负荷再分布，也应视为动态稳定化。局限性包括回顾性设计和小样本、手动应力未客观量化、屈膝角未固定标准化、12个月随访不足以判断长期关节保存、多数病例为MMPRT可能限制外推。研究结论（翻译）：本研究表明，OWHTO不仅矫正对线，还通过恢复内侧副韧带张力和保留髌腱力学而作为动态稳定器发挥作用。应力透视评估可能作为识别对线驱动性不稳并指导手术规划的实用工具。
