肝移植受者艰难梭菌感染的临床严重度与总住院负担：一项单中心队列研究

《Germs》：Clinical Acuity and Total Hospitalization Burden in Liver Transplant Recipients with Clostridioides difficile Infection: A Single-Center Cohort Study

　　

摘要专业翻译 背景： 肝移植（LT）受者的艰难梭菌感染（CDI）常发生于复杂的术后监护期间。研究人员比较了LT-CDI与非LT CDI病历的临床特征及总住院时长（LOS）。材料与方法： 研究人员分析了2014年至2024年间562份CDI相关住院病历（35份LT-CDI；527份非LT CDI）。主要终点为总住院LOS；LOS > 30天为主要次要终点，>60天和>90天为事后探索性阈值，用于界定超长住院。LOS数据在35份LT-CDI和521份非LT病历中可得。结果： 中位LOS分别为59天对20天。粗略中位差异为39.0天（95% CI，7.0至64.0），经监护/抗菌药物调整后差异为28.5天（95% CI，0.5至50.3）。LT至CDI的中位时间为13天[IQR，7至36；n = 34]；在25/35份病历（71.4%）中，感染发生于30天内。调整后LOS > 30天的风险比（RR）为1.15（95% CI，0.85至1.55）；探索性RR在>60天为2.33（95% CI，1.45至3.73），在>90天为2.28（95% CI，1.11至4.67）。结论： LT-CDI病历的总LOS更长，感染集中于移植术后早期，且临床病程复杂。这些发现为按移植状态比较CDI病历的总体住院负担提供了同中心基准；估算CDI归因LOS则需要无CDI的LT组。

论文解读文章

一、研究背景与目的

艰难梭菌感染（CDI）是住院患者及免疫功能低下人群中重要的医疗相关感染，其公认危险因素包括抗菌药物暴露、近期医疗接触、严重基础疾病、胃肠道手术或操作、高龄及免疫抑制状态。肝移植（LT）受者在移植术后早期常同时累积多种上述暴露因素，此时抗菌药物压力、免疫抑制、重症监护、肾功能障碍、移植物或胆道并发症以及感染负担可能相互叠加。既往LT相关研究已描述CDI在移植术后早期聚集的现象及其与不良结局的关联，但证据基础仍以回顾性、异质性队列为主。本研究聚焦一个明确问题：在同一中心的CDI相关病历中，临床背景和总住院时长（LOS）如何随LT状态而不同。

总LOS涵盖了包含CDI的完整住院过程，包括移植恢复、CDI前并发症、CDI诊断与治疗以及CDI后监护。由于感染发生时点可能使LOS估计产生偏倚，研究人员采用总LOS作为总体住院负担的衡量指标；若要估算CDI特异性归因LOS，则需要无CDI的LT对照组。研究目标包括：比较同一中心经核实的LT-CDI与非LT CDI病历的总LOS，描述LT-CDI的发生时点与临床背景，并探索超长住院的差异。

二、研究设计与方法

本研究为单中心回顾性队列研究，使用常规收集的临床病历数据。CDI诊断日期跨越2014年12月10日至2024年10月16日。非LT来源包含530份临床提取的候选CDI病历，其中527份纳入分析；LT来源包含38份有日期的病历，排除3份与已保留LT病历共享住院标识且无独立LOS或30天结局信息的病历后，最终纳入35份经核实的LT-CDI病历。分析单元为包含确诊CDI的独立住院病历；非LT组482例独特患者对应527份病历，LT组35份病历对应35例独特患者。LOS分析共纳入556份病历（35份LT-CDI和521份非LT CDI）。

CDI定义要求临床记录的不明原因腹泻合并产毒艰难梭菌的实验室证据，包括粪便毒素A/B阳性或产毒培养阳性，与2024年中国指南及IDSA/SHEA 2017定义一致。主要终点为含CDI诊断病历的总住院LOS；LOS > 30天为主要次要终点，>60天和>90天为事后探索性阈值。三十天死亡率自CDI诊断日期起算。

统计分析采用分位数回归估计中位LOS差异（500次自举重复），修正泊松回归（稳健HC0三明治方差）估计二分类LOS终点的风险比（RR）。基线模型调整年龄、性别和合并症计数；监护/抗菌药物模型额外调整既往住院、既往抗菌药物类别数和既往碳青霉烯暴露。由于LT-CDI组仅35份病历，主要分析限于上述调整集。敏感性分析采用患者聚类自举、聚类稳健方差及首发病例限制，结果与主要模型一致。

三、主要研究结果

3.1 队列构建与LT-CDI时点

最终队列包含562份CDI相关住院病历，其中556份有数值LOS。LT至CDI诊断的中位时间为13天[IQR，7至36]（34份可评估病历中）。以全部35份病历为分母，CDI在LT后7天内发生者占25.7%，30天内占71.4%，90天内占77.1%。感染明显集中于移植术后第一个月。

3.2 LT-CDI临床背景

LT-CDI病历的既往抗菌药物类别中位数为4[IQR，3至5]，非LT组为2[IQR，0至4]；既往碳青霉烯暴露率分别为60.0%和22.6%；既往抗真菌暴露率分别为85.7%和26.4%；所有LT-CDI病历均有免疫抑制治疗。诊断周围实验室异常包括总胆红素（TBil）> 100 μmol/L（34.3%）、血小板< 50 × 10⁹/L（42.9%）、白蛋白< 35 g/L（51.4%）及估算肾小球滤过率（GFR）< 60 mL/min/1.73 m²（23.5%）。症状性CDI期间，因感染或器官支持接受ICU监护者占34.3%，休克或低血压占28.6%。CDI诊断后新发感染见于54.3%的病历，血流感染占31.4%，多重耐药菌（MDRO）感染占28.6%，真菌感染占20.0%，病毒感染占17.1%，多微生物或多域感染占40.0%。

3.3 总住院时长

LT-CDI组中位总LOS为59天[IQR，24至94]，非LT组为20天[IQR，9至40]。粗略中位差异为39.0天（95% CI，7.0至64.0）；基线调整后为40.3天（95% CI，8.9至59.8）；监护/抗菌药物调整后为28.5天（95% CI，0.5至50.3）。LOS > 30天在LT-CDI组占62.9%，非LT组占35.7%，粗略RR为1.76（95% CI，1.33至2.33），调整后RR为1.15（95% CI，0.85至1.55）。探索性超长住院阈值显示，调整后RR在>60天为2.33（95% CI，1.45至3.73），在>90天为2.28（95% CI，1.11至4.67），表明LT-CDI病历集中于超长住院。

3.4 LT亚组LOS验证与CDI后间隔

在34份有可解释出入院日期的LT-CDI病历中，记录LOS中位数为59.0天，按出入院日期计算的LOS中位数为58.0天，两者高度一致。CDI至出院的中位间隔为23.5天[IQR，11.5至49.2]。在感染/支持性ICU监护、休克或低血压、CDI后新发感染或探索性临床病程评分≥3的病历中观察到更长的CDI后间隔。

四、讨论与结论

本研究的核心发现在于：LT-CDI病历的总LOS显著长于同中心非LT CDI病历，且大多数LT-CDI诊断发生于移植术后第一个月内。诊断周围器官功能异常、症状性期间ICU监护或休克以及后续感染均较常见。监护/抗菌药物调整后，主要中位LOS差异仍为正值（28.5天），但LOS > 30天的关联在调整后减弱且置信区间包含1。事后探索性分析显示LT-CDI在>60天和>90天超长住院中的代表性更高，但>90天估计的精度较低。

研究局限性包括：LT-CDI组仅35份病历限制了模型复杂度和精度；缺乏无CDI的LT对照组；总LOS包含CDI前住院时间；CDI后LOS仅LT组可得；部分移植特异性变量缺乏可比的非LT细节；探索性临床病程评分未经预后验证。未来多中心研究应纳入有和无CDI的LT受者，并一致收集入院至CDI时点、CDI后LOS、复发、治疗、微生物学、抗菌药物疗程及移植物特异性并发症数据。

研究结论为：在同一中心的CDI相关病历队列中，经核实的LT-CDI病历聚集于移植术后早期，总LOS更长，且与非LT CDI病历相比具有更复杂的临床病程。这些估计为按移植状态比较CDI病历的总体住院负担提供了同中心基准；估算CDI归因LOS需要无CDI的LT对照组。