鼻窦手术中静脉氨甲环酸（TXA）给药后非典型分支视网膜动脉阻塞致视力丧失：一例病例报告及血栓形态学启示

《American Journal of Ophthalmology Case Reports》：Vision Loss following Tranexamic Acid Injection during an Elective Sinus Surgery

　　

在择期鼻窦手术中静脉注射（intravenous, IV）氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）后发生罕见的视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion, RAO）；独特的血栓形态提示非典型血栓形成机制；TXA、肾上腺素及患者危险因素可能共同促成血栓形成；高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy, HBO）后视力提高，但持续性视野缺损仍存在；该病例强调对具有促血栓风险的患者谨慎使用TXA的必要性。

研究背景与目的：氨甲环酸（TXA）为强效抗纤溶药，获FDA批准用于月经过多相关出血，也超说明书用于手术减少失血；其抑制纤溶酶原转化为纤溶酶，稳定纤维蛋白基质。TXA可减少择期手术不良出血事件并提供创伤死亡率获益，但增加血栓栓塞风险；已有TXA后视网膜动脉阻塞、动脉血栓、肺栓塞、心肌梗死等报道。围手术期TXA使用扩大，而POISE-3在9535例非心脏手术中未能就安全结局建立TXA对安慰剂的非劣效性，CRASH-2精度低不能排除非致死性血管闭塞事件。眼科血管闭塞虽罕见，但可致持久视力损害；非典型血栓形态的机制尚需病例积累。因此研究人员报告一例年轻患者择期鼻窦手术静脉TXA后发生分支视网膜动脉阻塞（BRAO），结合荧光素血管造影（FA）分析血栓形态，以提醒促血栓风险患者谨慎使用TXA并重视术后视觉症状。

关键技术方法：研究为单例病例报告，样本来源为1例19岁女性患者，无外部队列。方法包括临床病史与手术用药记录；眼科检查（视力、相对性传入性瞳孔缺陷（relative afferent pupillary defect, RAPD）、眼压、前节及散瞳眼底检查）；荧光素血管造影（FA；注射荧光素后连续拍摄眼底血管以观察充盈缺损）；前房穿刺；高压氧治疗（HBO；在高于常压环境中吸入纯氧以提高组织氧合）；高凝状态实验室检查（抗磷脂抗体、抗心磷脂抗体、血红蛋白电泳）；经胸超声心动图（transthoracic echocardiogram, TTE）及气泡试验；磁共振成像和磁共振静脉成像（magnetic resonance venography, MRV）；头颈CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）；并随访2年。

研究结果：

病例报告：通过单例临床评估、眼科检查、FA、实验室和影像检查及随访，研究人员发现患者术前接受1 g TXA静脉给药，术中双侧鼻道使用1:1,000肾上腺素棉片，并以1:100,000肾上腺素利多卡因行鼻黏膜注射；术后苏醒时右眼视力丧失并诉上方视野暗点。检查示右眼视力20/400、右眼轻度RAPD、眼压右眼17 mmHg、左眼15 mmHg；左眼散瞳检查无异常，双眼前节正常；散瞳眼底见中央视网膜动脉下支存在大而不典型血栓。FA确认右眼BRAO，血栓部分阻塞鼻下支约6 mm并沿中央视网膜动脉颞下支延伸约8 mm，血栓材料强荧光染色且远端充盈缺损。诊断后即行30 G针前房穿刺未成功；诊断后10小时开始首次HBO，每日2次、共4天、合计8次，并开始阿司匹林325 mg每日。第4天HBO结束时视力提高至20/50。高凝检查示抗磷脂抗体和抗心磷脂抗体阴性、血红蛋白电泳正常；TTE正常，气泡试验未发现卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）；MRI和MRV无急性颅内异常，头颈CTA无颈动脉或椎基底动脉狭窄。3周时下黄斑和下周边视网膜变薄持续，仍有上方视野缺损、对比敏感度下降和暗适应延迟。3个月时右眼视力提高至20/20，血栓不可见，遂停阿司匹林；但下视网膜动脉充盈延迟持续，右眼上方视野缺损持续至2年随访。结论为尽管中心视力改善，仍遗留持久视野缺损。

讨论部分总结：讨论指出BRAO病因包括栓塞、血栓、炎症或医源性因素；最常见为栓塞，62%患者眼底可见栓子，常位于血管分叉。胆固醇栓子多见于现有心血管疾病患者，呈刚性斑块；血小板-纤维蛋白栓子较不僵硬。本例FA不符合上述典型表现，血栓形态异常，不在血管分叉，而沿数支小动脉长段延伸，且荧光素被血栓摄取。etonogestrel埋植为高效孕激素-only避孕，其血栓栓塞风险较含雌激素避孕更不明确，相关研究较少，对本例血栓风险的贡献仍不清楚。肾上腺素为强效血管收缩剂，可能进一步促成更严重血栓事件；其通过激动α₁受体引起血管收缩，减少术野出血，但已有鼻窦手术后单侧视力丧失报道。TXA抗纤溶可减少失血，但可 predispose 全身及眼循环不良事件；BRAO可能不是TXA常见并发症，但在强效抗纤溶药与局部肾上腺素联合、患者存在潜在促血栓风险时，血栓形成可能更易发生。CRASH-2不能排除非致死性血管闭塞事件，POISE-3未能就该安全结局建立非劣效性，强调医生围手术期使用TXA需谨慎；其他手术病例亦将TXA与肺栓塞、尺动脉血栓等关联。TXA稳定现有血小板-纤维蛋白相互作用可能促成FA所见的异常血栓。治疗方面，视网膜动脉阻塞无确定方案；侵入性tPA有颅内出血和手术部位出血风险，尚无充分把握度的研究证明静脉tPA疗效，EAGLE研究因2例脑出血提前终止；保守措施包括前房穿刺、HBO、眼球按摩和局部降眼压滴眼液。HBO若及时实施有前景，可提高脉络膜循环氧张力并显著提高视网膜氧合；时机关键，内层视网膜细胞梗死后不能恢复；HBO不促进再灌注，应视为恢复灌注前的临时措施，且非三级中心及时进入高压氧舱困难、资源密集。研究人员假设鼻内肾上腺素和静脉TXA联合患者潜在血栓风险因素可能创造有利于血栓形成的环境并促成BRAO；单例报告不能确立因果关系，也无法确定TXA、局部肾上腺素、激素避孕或其他未识别因素的相对贡献。TXA日益普及，罕见眼血管闭塞并发症可能更常见；本病例强调对促血栓状态患者围手术期谨慎使用TXA，并提示血管造影外观可提供血栓病理生理线索，尚需进一步研究药物相互作用及血管效应。

研究结论翻译：本病例报告强调鼻窦手术中静脉使用氨甲环酸相关的罕见但严重视网膜血管事件，给药后发生分支视网膜动脉阻塞。该阻塞导致一名具有多个潜在血栓风险因素的年轻患者显著视力损害。此外，非典型血栓形态和血管造影发现提示一种独特的凝血机制，可能受氨甲环酸、肾上腺素和患者基础促血栓状态共同影响。尽管及时干预，仍存在持续性视野缺损，这可能提示持久视网膜缺血损伤的潜能。本病例强调临床医生在围手术期考虑抗纤溶药和血管收缩药时应全面评估血栓风险，尤其对具有激素避孕等额外潜在风险因素的患者。为优化长期结局，术后视觉症状出现时多学科意识和及时眼科评估至关重要。需要进一步研究以更好理解这些药物间相互作用及其血管效应，从而指导更安全的围手术期管理策略。