社会健康决定因素跨AHA心血管-肾脏-代谢（CKM）与EAS系统性代谢障碍（SMD）分期：UK Biobank多器官影像表型与死亡风险研究

《American Journal of Preventive Cardiology》：Social Determinants of Health Across AHA Cardiovascular-Kidney-Metabolic and EAS Systemic Metabolic Disorder Staging: Multi-Organ Imaging Phenotypes and Mortality in the UK Biobank Study

　　

背景：社会健康决定因素（social determinants of health，SDoH）与心血管代谢疾病相关，但累积社会风险是否在美国心脏协会（AHA）心血管-肾脏-代谢（cardiovascular-kidney-metabolic，CKM）与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）系统性代谢障碍（systemic metabolic disorder，SMD）分期框架内独立预测多器官损伤和死亡仍不清楚。方法：UK Biobank纳入2006—2010年40—69岁参与者。在接受两种框架分期的参与者中，由5个域18个指标构成的累积SDoH评分按四分位数分类（Q4，最不利）。采用Cox回归（Cox regression）结合交互检验（interaction testing）和决策曲线分析（decision curve analysis），分析SDoH评分与代谢分期、多器官磁共振成像（MRI）表型及死因别死亡的关系。结果：在482,933名参与者中，失业、较低教育质量、低家庭收入、情绪困扰和心理社会问题是晚期阶段的主要SDoH。较高SDoH负担独立关联于所有代谢阶段更差的肝脏、胰腺和内脏脂肪及较低脑容量。最不利四分位在每个阶段内约有两倍心血管死亡风险（CKM Stage 4：校正风险比（adjusted hazard ratio，aHR）1.99 [1.77–2.23]；SMD Stage 3：aHR 2.05 [1.83–2.30]），代谢健康个体点估计最高（CKM Stage 0：aHR 2.87 [1.87–4.42]；SMD Stage 0：aHR 2.73 [2.18–3.41]），尽管分期×SDoH交互不显著。将SDoH纳入分期后，在5%阈值下心血管死亡预测的标准化净获益（standardized net benefit）提高约～8–9%。结论：累积社会劣势独立关联于CKM和SMD分期中的多器官亚临床损伤和心血管死亡，支持进一步评估两种框架内的社会风险评估。精简摘要：AHA-CKM和EAS-SMD分期框架目前均未纳入社会风险，尽管越来越多证据表明SDoH与心血管代谢结局相关。在482,933名UK Biobank参与者中，累积社会劣势在每个代谢阶段内独立关联约两倍心血管死亡风险，包括被分类为代谢健康的个体——当前分期不会将其标记为需强化预防。社会劣势还与分级亚临床多器官损伤相关，将SDoH纳入任一框架均改善心血管风险分层。这些发现提示社会风险评估可补充心血管代谢分期以识别分期单独会漏掉的高风险个体，需外部验证。

研究背景与问题：社会健康决定因素（SDoH；涵盖经济稳定、教育可及与质量、医疗可及与质量、邻里与建成环境、社会与社区环境等结构性、经济及心理社会因素）被视为心血管代谢疾病负担的上游决定因素。美国心脏协会（AHA）心血管-肾脏-代谢（CKM）分期框架与欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）系统性代谢障碍（SMD）分期框架，将肥胖、亚临床及临床心血管病与代谢、慢性肾脏病（CKD）、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）等纳入连续疾病谱，但两者均未将社会风险纳入分期结构。原文指出三个知识缺口：多维SDoH在两框架中的分布、累积社会风险与各代谢阶段多器官影像表型的关系、社会风险整合对长期死因别死亡的预后价值。研究目的包括描述SDoH在EAS-SMD和AHA-CKM分期中的分布，定义各代谢阶段不同社会风险谱对应的多器官影像表型，并按性别评估社会风险在两框架内对心血管相关、癌症相关及非心血管死亡的预后价值。

研究设计与结论：研究人员基于UK Biobank前瞻性队列，最终纳入482,933名参与者（平均年龄57±8岁，54.5%女性，94.5%白人），以5个域18个二分类指标构建累积SDoH评分并四分位分组，按AHA-CKM与EAS-SMD标准分层；多器官磁共振成像（MRI）亚组为64,736人。研究人员采用Cox比例风险回归（Cox regression）、Kaplan–Meier曲线、交互检验、决策曲线分析（DCA）及多项敏感性分析，发现累积社会劣势在CKM和SMD各阶段均独立且加性关联心血管死亡，最劣势四分位（Q4）约有两倍风险；该社会梯度同时伴随肝脏、胰腺、脂肪、神经及心血管系统的分级亚临床损伤；将SDoH纳入分期可改善心血管死亡风险分层。其意义在于识别代谢分期单独判为同等风险、但社会劣势导致超额风险的高危个体，尤其包括被归为代谢健康者；原文强调在临床框架整合前需外部验证。

关键技术方法（不超过250字）：研究基于UK Biobank前瞻性队列（2006—2010年，40—69岁，22个中心；最终纳入482,933人；多器官MRI亚组64,736人）。依据AHA-CKM与EAS-SMD标准分层，采用5个域18个二分类指标构建累积SDoH评分并四分位分组。以有序/二元logistic回归分析SDoH与分期，线性回归分析SDoH四分位与心、肝、胰、脂肪、脑MRI表型趋势，Cox比例风险回归、Kaplan–Meier及竞争风险模型分析死因别死亡，并检验分期×SDoH交互；以决策曲线分析评估10年心血管死亡预测的标准化净获益，辅以性别分层和多项敏感性分析。

主要结果：3.1 基线与CKM和SMD分期下的社会健康决定因素：描述性统计显示，CKM Stage 0—4分别占9.1%、9.8%、57.9%、14.1%、9.1%，SMD Stage 0—3分别占23.0%、34.1%、32.9%、10.0%；最劣势SDoH四分位比例由CKM Stage 0的21.3%升至Stage 4的31.2%，由SMD Stage 0的22.6%升至Stage 3的32.1%。晚期阶段主导SDoH为失业、较低教育质量、低家庭收入、情绪困扰和心理社会问题。3.2 社会健康决定因素与CKM-SMD分期的关联：有序和二元logistic回归（校正年龄、性别、吸烟、饮酒、体力活动，采用错误发现率（FDR）校正）显示经济稳定域与分期进展关联最强（CKM：校正比值比（aOR）1.18，95% CI 1.18–1.19；SMD：aOR 1.16，95% CI 1.15–1.17），其次为教育可及与质量；失业从CKM Stage 1的aOR 0.89（0.84–0.94）升至Stage 4的2.37（2.24–2.51），SMD Stage 3为2.33（2.23–2.44）；少数族裔在CKM Stages 1—3效应较大，Stage 3达aOR 1.96（1.81–2.12）。3.3 不同SDoH-代谢分期框架下的影像特征：线性回归显示SDoH四分位越高，各代谢阶段多器官影像参数越不利，且多在晚期效应更大。3.3.1 肝脏、胰腺与脂肪影像：肝脏质子密度脂肪分数（PDFF）随SDoH四分位增加（CKM：β=0.07–0.42；SMD：β=0.10–0.38）；肝纤维炎症（cT1）在SMD各期及CKM Stages 1—4呈梯度（CKM：β=2.90–5.67；SMD：β=0.91–4.81），CKM Stage 0未见；胰腺PDFF亦增加（CKM：β=0.19–0.60；SMD：β=0.20–0.73）；内脏和皮下脂肪、腹部脂肪比、肌肉脂肪浸润及总体脂百分比呈一致正向单调关联。3.3.2 心血管与神经影像：多数阶段中SDoH四分位越高，每搏输出量指数越低（CKM Stages 0—2：β=?0.40至?0.43；SMD Stages 0—2：β=?0.31至?0.51）；灰质体积（CKM：β=?2.50至?3.86；SMD：β=?2.34至?4.50）和总脑容量（CKM：β=?4.66至?6.77；SMD：β=?4.10至?7.67）在各阶段均较低；白质高信号体积在SMD Stage 1及CKM Stages 1—2较高；性别分层方向一致，排除既往心血管病后结果基本不变。3.4 死亡结局：Cox和Kaplan–Meier分析显示，Q4在CKM Stage 0的心血管死亡aHR为2.87（1.87–4.42），SMD Stage 0为2.73（2.18–3.41）；CKM Stage 4为1.99（1.77–2.23），SMD Stage 3为2.05（1.83–2.30）。全因和非心血管死亡呈较单调SDoH梯度，癌症死亡梯度最弱；竞争风险与敏感性分析结果一致；共同模型中Q4较Q1的心血管死亡风险CKM为aHR 2.24（2.10–2.39），SMD为2.21（2.08–2.36）；性别交互仅在CKM Stage 2及SMD Stages 0、2显著。3.5 SDoH修饰的CKM和SMD分期：分期×SDoH四分位交互对心血管死亡不显著（CKM：χ²=16.33，P=0.177；SMD：χ²=9.63，P=0.381），提示SDoH在各分期携带相对恒定的风险；DCA在5%阈值下标准化净获益由CKM的0.174升至0.189、由SMD的0.176升至0.191（Δ=0.014–0.015，相对增益约～8–9%），低阈值增益更大。

讨论部分总结：原文提出四项主要发现：累积社会劣势独立且加性关联约双倍心血管死亡风险，且无显著分期×SDoH交互；与晚期阶段最相关的SDoH为失业、较低教育质量、低家庭收入、情绪困扰和心理社会问题；社会劣势与分级多器官亚临床损伤相关，且独立于代谢分期；SDoH-死亡梯度以心血管死亡最强、非心血管和全因死亡次之、癌症死亡最弱，并存在性别差异。原文讨论指出，整合SDoH的主要价值在于识别同一分期内否则会被判为等同风险的高危个体；在早期阶段，最社会劣势者即使被归为代谢健康仍有近三倍心血管死亡风险，在晚期阶段相同相对风险叠加更高基线事件率可产生更大绝对超额负担；DCA支持将SDoH纳入分期模型。原文也指出影像亚组为横断面，不能推断因果；UK Biobank存在健康志愿者选择偏倚、94.5%为白人、SDoH单时点测量、分期与SDoH同时评估、累积评分等权、缺失指标可能低估社会劣势、住房定义较宽等限制，强调外部验证后再整合。

研究结论（原文翻译）：累积社会劣势与CKM和SMD分期框架所有阶段的心血管死亡独立且加性相关，同一代谢阶段内最劣势个体心血管死亡风险约为最优势对照者的两倍。该社会梯度伴随肝脏、胰腺、脂肪、神经和心血管系统的分级多器官亚临床损伤，并在每个代谢阶段均可见；这可能反映社会劣势转化为超额死亡的中间通路。决策曲线分析提示，纳入社会风险评估可能改善被代谢分期单独判为等同个体的心血管风险分层，在整合入临床框架前需外部验证。