《Hemato》：Precision Immunopathology in Classic Hodgkin Lymphoma: From Conventional Pathology to Integrated Biologic Profiling
经典霍奇金淋巴瘤（classic Hodgkin lymphoma, cHL）在组织学上以稀少的霍奇金-里德-斯滕伯格（Hodgkin and Reed–Sternberg, HRS）细胞为特征，这些细胞嵌埋于一个广泛且具有生物学活性的免疫微环境中，而该微环境由HRS细胞主动招募并重编程以维持其自身生存。数十年来，诊断依赖于形态学及有限的免疫组织化学检测组合（CD30、CD15、PAX5、CD20、EBER），该方法可确认疾病性质，但对决定预后与治疗应答的免疫生态系统几乎不提供任何信息。过去十五年间，近乎普遍的9p24.1/CD274-PDCD1LG2-JAK2拷贝数变异、CIITA基因融合、B2M突变以及NF-κB/JAK-STAT通路激活的发现，逐步将cHL重新定位——在概念层面而非通过正式的分类修订——为一种由遗传驱动的免疫逃逸性疾病。与此同时，多重免疫组织化学、成像质谱流式细胞术、数字空间谱分析、空间转录组学、单细胞测序、全切片数字病理学及机器学习算法，使得肿瘤-免疫生态系统得以以前所未有的分辨率进行解析。上述进展的汇聚催生了研究人员所称的“精准免疫病理学”：一个总体性的概念框架，而非正式的诊断类别，它将形态学与免疫学、分子学、空间学及计算学数据相结合，一旦经过前瞻性验证，有望优化预后分层、预测PD-1阻断及其他免疫治疗的获益，并通过循环肿瘤DNA实现非侵入性疾病监测。目前，除标准诊断组合外，尚无任何组织生物标志物被要求用于筛选患者接受PD-1阻断或CD30靶向治疗。本综述总结了cHL从传统病理到精准免疫病理的演变过程，讨论了促成这一转变的技术手段，依据证据等级和临床就绪程度（常规应用、经临床验证但非常规应用、或研究性应用）对各项候选生物标志物及检测方法进行分级，纳入了PD-1阻断进入一线治疗（SWOG S1826）及BrECADD方案（HD21）的最新进展，提出了整合性精准免疫病理学报告的最低数据集，并讨论了组织可获得性、成本、周转时间、标准化及监管验证等实际障碍——这些障碍必须在以生态系统为中心的诊断模型转化为常规血液病理学实践之前加以克服。
主体内容总结
1. 引言
经典霍奇金淋巴瘤（classic Hodgkin lymphoma, cHL）是一种源于B细胞的淋巴样肿瘤，其特征为恶性霍奇金-里德-斯滕伯格（Hodgkin and Reed–Sternberg, HRS）细胞仅占受累组织细胞构成的约1%–5%，周围环绕大量反应性浸润成分，包括T细胞、B细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及间质成分。这一少数肿瘤细胞群体与占绝对优势的反应性背景共存并相互依赖的数值悖论，使cHL长期被视为肿瘤-微环境相互依存的典范模型。cHL呈双峰年龄分布，是现代联合化疗下最可治愈的淋巴恶性肿瘤之一，但仍有临床意义上的患者亚群复发或原发难治，另一些患者则相对于其真实风险接受了过度治疗。
cHL病理学长期以来以“肿瘤为中心”：病理医师通过形态学识别HRS细胞，以标准免疫组织化学组合确认谱系及亚型，并根据世界卫生组织（WHO）淋巴样肿瘤分类或国际共识分类（ICC）划分组织学亚型。该方法对确立诊断及区分生物学上截然不同的结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（已被ICC重新命名为结节性淋巴细胞为主型B细胞淋巴瘤）具有可靠性，但对决定治疗应答差异的生物学特征——抗原呈递状态、检查点表达、空间免疫结构、基因组改变——基本无感知。
常规预后分层几乎完全依赖临床及影像参数。早期疾病中，主要协作组定义的危险因素用于区分预后良好与不良并指导治疗强度；晚期疾病中，国际预后评分（IPS）结合七项因素，并已被晚期霍奇金淋巴瘤国际预后指数（A-HIPI）所细化。功能性影像增加了基线总代谢肿瘤体积（MTV）及以Deauville量表评估的中期PET-CT应答，后者目前支撑着应答适应性治疗。然而这些工具均未直接捕获HRS细胞或其微环境的生物学特征。
过去十五年间，一系列发现将cHL重新定位为主动塑造并同时被其免疫微环境所塑造的疾病。基因组及FISH分析证实9p24.1位点的复发性拷贝数变异——在几乎所有病例中均可检出，多为相对拷贝增加，约三分之一为扩增——该位点包含CD274（编码PD-L1）、PDCD1LG2（编码PD-L2）及JAK2，为PD-1配体近乎普遍性过表达提供了遗传学基础。互补性研究识别了转录性沉默MHC II类表达的复发性CIITA基因融合，以及消除MHC I类呈递的B2M突变，揭示了叠加于慢性活跃NF-κB信号背景之上的HRS细胞内在抗原呈递逃逸的汇聚性策略。值得注意的是，这一重新定位并非源于对疾病的单一正式重新定义，而是从2010至2019年间发表的里程碑式基因组研究中逐步浮现，而WHO分类及ICC仍以形态学和免疫表型标准定义cHL。
分子病理学、空间生物学、数字病理学及人工智能的汇聚，正将cHL诊断从以肿瘤为中心的实践转变为研究人员所称的“精准免疫病理学”——一个以生态系统为中心、整合恶性克隆与其免疫及间质背景以支持诊断、预后、治疗预测和疾病监测的总体性概念框架。本综述围绕这一转变发生的主要诊断领域展开——常规形态学与免疫组织化学、免疫与检查点谱分析、空间免疫病理学、分子病理学、以及数字病理学与人工智能——并考量各层面当前对临床决策的指导程度、仍处于研究阶段的部分，以及将其整合入常规实践前必须克服的实际障碍。综述将生物标志物及检测方法分为三个临床就绪等级：已确立的常规诊断生物标志物；经临床验证但非常规应用的生物标志物；以及仅在发现性或回顾性队列中显示价值的研究性或新兴技术。综述还一致区分了诊断性、预后性（与结局相关，与治疗无关）和预测性（与特定治疗的获益相关）生物标志物。
2. 常规病理学：形态学与标准免疫组织化学
cHL诊断仍始于对HRS细胞的识别：大细胞，常为双核或多核，具有显著嗜酸性核仁和“猫头鹰眼”外观，嵌埋于反应性背景中，其构成随组织学亚型而系统性变化。由于HRS细胞尽管源于生发中心B细胞却常缺失多数B细胞表面标志物，免疫表型分型对确认诊断仍不可或缺：HRS细胞典型表现为CD30阳性、常CD15阳性、PAX5弱或异质性阳性、CD20及CD79a阴性或仅弱阳性。定量而言，CD30在几乎所有病例的HRS细胞上表达（界定性特征，呈膜性及核旁高尔基体型染色）；CD15约在75%–85%病例中阳性，常仅见于部分HRS细胞；PAX5约在90%病例中呈弱核阳性；CD20约在30%–40%病例中可检出。HRS细胞CD45阴性，几乎在所有病例中呈MUM1/IRF4强核表达。B细胞转录因子OCT2和BOB.1的缺失或二者表达不一致，是区分cHL与CD30阳性大B细胞淋巴瘤及间变性大细胞淋巴瘤的成熟特征。EBER原位杂交可识别EBV阳性病例，西方国家约占30%–40%，随组织学亚型、患者年龄、地理区域及免疫状态显著变化。
CD30不仅作为诊断标志物，本身也是治疗靶点：该肿瘤坏死因子受体超家族成员为抗体-药物偶联物brentuximab vedotin提供了生物学依据。由于HRS细胞按定义表达CD30，CD30免疫染色仅确认靶点存在，并不用于筛选brentuximab vedotin治疗患者，且尚无经验证的表达阈值。尽管具有持久的诊断价值，这一常规组合对周围免疫浸润的功能状态、肿瘤细胞的抗原呈递能力或可操作检查点通路的存在基本不提供信息——这正是精准免疫病理学旨在填补的空白。
3. 免疫谱分析：检查点、抗原呈递与免疫逃逸
cHL微环境现被理解为主动工程化的免疫豁免生态位。HRS细胞分泌细胞因子和趋化因子，招募特定免疫浸润——包括围绕HRS细胞形成玫瑰花环的CD4+ T细胞、调节性T细胞（Tregs）、M2极化肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）、嗜酸性粒细胞和肥大细胞——同时部署多种部分冗余的免疫逃逸机制。CD4+ T细胞的主导地位由HRS细胞主动编排：HRS细胞产生趋化因子CCL17/TARC和CCL22/MDC，吸引表达CCR4的Th2和调节性CD4+ T细胞；玫瑰花环CD4+ T细胞通过涉及HLA II类和CD58的免疫突触与HRS细胞保持密切接触；HRS细胞来源的半乳糖凝集素-1有利于Th2/调节性T细胞偏移的浸润及Th1和细胞毒性效应细胞的选择性凋亡；MHC I类频繁缺失限制了CD8+ T细胞扩增的刺激。因此，CD8+ T细胞在HRS细胞邻近区域相对稀少。
最具特征的逃逸机制是PD-L1和PD-L2的过表达，由9p24.1拷贝数变异驱动，在几乎所有病例中可检出（最大FISH系列中97%），多为相对拷贝增加（56%），约三分之一为扩增（36%），并通过JAK2介导的信号在转录层面进一步增强。9p24.1变异水平本身在标准治疗后分层结局，扩增与较短无进展生存期相关。
在PD-1阻断背景下，最具信息量的组织数据来自CheckMate 205试验的相关性分析。接受nivolumab治疗的复发/难治cHL患者中，较高水平9p24.1拷贝增加和HRS细胞上较高PD-L1表达与较长无进展生存期相关，HRS细胞MHC II类表达与完全缓解相关，而β2M/MHC I类表达不预测完全缓解或无进展生存期。外周血和单细胞研究指向同一方向：PD-1阻断的应答与循环CD4+ T细胞的丰度和T细胞受体多样性及B细胞特征相关；PD-1在cHL中不仅由T细胞表达，也由NK细胞和单核细胞/巨噬细胞表达；促炎性IL1β+单核细胞/巨噬细胞特征与耐药相关。这些发现表明PD-1阻断在cHL中的疗效主要依赖MHC II类限制性CD4+ T细胞应答及MHC I类非依赖性固有效应细胞，而非经典CD8+细胞毒性。MHC I类和II类缺失不能视为可互换的逃逸机制：其临床意义在化疗时代预后与PD-1阻断应答之间存在差异。然而，这些关联源自相对较小试验亚组的回顾性分析；PD-L1表达、9p24.1拷贝数或MHC II类表达均未定义经验证的截断值，且在较低PD-L1表达患者中也可观察到应答。因此目前这些参数均不用于筛选或排除患者接受PD-1阻断。
区分预测性效应与预后效应并非易事。CheckMate 205和KEYNOTE-087为单臂研究，其内部观察到的关联本身无法将PD-1阻断的预测性效应与复发/难治疾病中的一般预后效应区分开来。间接支持治疗特异性效应的证据来自某些生物标志物在化疗后与PD-1阻断后表现不同：9p24.1扩增在标准一线治疗后与较短无进展生存期相关，而较高水平9p24.1拷贝增加在nivolumab治疗后与较长无进展生存期相关；β2M/MHC I类表达减少或缺失在一线化疗±放疗后与较差无进展生存期相关，但与nivolumab后结局无关；MHC II类表达减少或缺失在一线治疗后与结局无关，但与nivolumab后较低完全缓解率相关。据研究人员所知，尚无来自cHL PD-1阻断随机试验（如KEYNOTE-204或SWOG S1826）的治疗-生物标志物交互作用分析报告；此类分析是确立预测价值的最直接途径。
抗原呈递在MHC I类和II类同时被破坏。B2M通过突变或缺失而丢失，消除表面MHC I类表达，在回顾性系列中与标准化疗后较差结局相关，且独立于9p24.1状态，但不预测PD-1阻断失败。CIITA基因融合转录性沉默MHC II类，同时将CIITA与强增强子并置以驱动融合伙伴过表达——一种结合免疫逃逸与致癌失调的双重机制。MHC II类缺失在常规化疗后的预后意义在各研究中存在异质性。这些病变并非互斥：在108例统一治疗患者系列中，HRS细胞上β2M/MHC I类和MHC II类表达减少或缺失分别见于79%和67%病例，二者之间无显著关联。鉴于近乎普遍的9p24.1变异，多数肿瘤将9p24.1驱动的PD-L1/PD-L2过表达与至少一类MHC分子表达减少相结合。这些病变共存的临床意义仍处于研究阶段。
在PD-1轴之外，其他检查点分子塑造cHL微环境。CTLA-4已在HRS细胞生态位内一个独特的、 largely PD-1阴性T细胞亚群上被识别，提示平行、非重叠的抑制回路。LAG-3、TIM-3和TIGIT也已在cHL微环境中T细胞亚群上被报道。
巨噬细胞代表免疫微环境的第二个 largely 独立的预后分支。自高密度CD68阳性巨噬细胞与较差生存相关的原始描述以来，后续研究显示巨噬细胞极化状态和空间分布——而非单纯密度——携带预后信息，且其在化疗患者中的预后影响取决于巨噬细胞自身表达的检查点分子如PD-L1和IDO-1。同一名义生物标志物在不同队列中产生不一致预后阈值这一现象本身具有启示性：单一免疫组织化学标志物无论生物学上多么合理，均无法替代对髓系区室的参数化、空间解析评估。EBV阳性病例显示独特的巨噬细胞和细胞因子谱，LMP1表达在某些系列中与结局相关；然而EBV状态的预后价值在不同研究、年龄组和地区间存在差异。
4. 空间免疫病理学：多重、成像质谱流式与数字空间谱分析
由于cHL中的免疫逃逸依赖于稀有HRS细胞与其直接邻近细胞之间的旁分泌相互作用，批量或单一标志物检测无法完全捕获肿瘤-免疫突触的空间逻辑。多重免疫组织化学和免疫荧光（mIHC/mIF）可在单张组织切片上同时可视化多个标志物（商品化酪胺信号放大多重免疫荧光通常为六至九个）同时保留空间背景。研究人员此前曾提出，基于mIHC对直接环绕HRS细胞的细胞进行表征——而非组织整体标志物阳性率——可能有助于优化复发或进展性cHL的检查点抑制剂治疗；这仍是一项尚未在前瞻性患者筛选研究中得到检验的提议。高重成像通过循环免疫荧光（如Cell DIVE和CODEX/PhenoCycler）或金属标记抗体（成像质谱流式细胞术，IMC）将这一原则扩展至数十个参数。Pourmaleki等人利用循环免疫荧光和空间转录组学在36例新诊断cHL中，将HRS细胞上的MHC I类表达与含CD8+ T细胞和MHC II+巨噬细胞的免疫炎症邻域相关联，并识别了T细胞排斥和调节性T细胞高邻域；该研究未包含结局终点。Aoki等人利用IMC在71对来自复发/难治cHL患者的诊断和复发配对活检中，开发了四参数空间评分（RHL4S：CXCR5+ HRS细胞、PD-1+ CD4+ T细胞、CD68+巨噬细胞和CXCR5+ B细胞），可区分高剂量化疗和自体干细胞移植（ASCT）后结局不同的患者，并在独立队列中以多色免疫荧光验证。该评分与移植后结局相关，而非与检查点阻断应答相关，且未经前瞻性评估。
数字空间谱分析（DSP）平台将感兴趣区域选择与多重蛋白或RNA读出相结合，无需组织解离即可对标准福尔马林固定石蜡包埋组织进行定量、空间解析分析。应用于cHL时，DSP已被用于解析HRS细胞周围CD4+ T细胞亚群的空间动态。空间转录组学将全转录组或靶向基因表达数据叠加于组织坐标上，正快速被淋巴瘤病理学广泛采用。单细胞RNA测序通过定义疾病特异性T细胞亚群补充了空间方法，其中多个亚群似乎是肿瘤生态位内慢性抗原暴露和检查点参与的直接产物。最近，单细胞RNA测序与空间分析相结合，在接受PD-1阻断治疗的患者中识别了CD4+ T细胞、B细胞和IL1β+单核细胞/巨噬细胞在应答和耐药中的互补作用。
然而，这些研究应被解读为生物学发现或回顾性验证，而非临床验证的预测。多数源自单一机构或相对较小队列，在专门平台以定制标志物组合和分析流程进行分析；跨平台、实验室和前分析条件的可重复性尚未系统评估；据研究人员所知，尚无空间特征在前瞻性验证中被证实或纳入cHL治疗决策。因此，所有空间技术均被归类为研究性。
5. 分子病理学：基因组景观与液体活检
由于HRS细胞仅占肿瘤质量的极小部分，cHL的分子表征需要方法论创新。流式分选或激光捕获显微切割HRS细胞后进行外显子组或全基因组测序，证实了汇聚于NF-κB通路的复发性变异，包括TNFAIP3/A20失活，以及前述9p24.1、B2M和CIITA变异。其他复发性变异包括SOCS1和PTPN1失活突变及STAT6和CSF2RB突变（JAK/STAT通路）、NFKBIE和TNFAIP3突变及REL/2p16增加（NF-κB通路），以及GNA13、ITPKB、XPO1（包括E571K热点）和ARID1A突变。与早期低突变负荷的假设相反，EBV阴性cHL已被证明携带跨癌症报道的最高突变负荷之一，具有微卫星不稳定性相关和APOBEC相关特征——这些特征可能有助于PD-1阻断的疗效。NF-κB激活通过经典和非经典途径实现，似乎是HRS细胞的近乎普遍特征，并与JAK/STAT信号协同维持定义恶性克隆的抗凋亡、增殖和免疫调节表型。
从cHL组织获取足够恶性材料的实际困难使循环肿瘤DNA（ctDNA）基因分型在此疾病中尤为有价值。细胞游离DNA靶向测序可非侵入性恢复HRS细胞的突变谱——血浆变异等位基因分数常超过批量组织中的测量值——并已被用于追踪克隆演化及检测单次组织活检中未必能识别的遗传异质性。治疗前和治疗中ctDNA水平与应答和结局相关，超灵敏方法可检测影像学隐匿的微小残留病。该方法已扩展至儿童cHL，并已被用于直接从血浆定义分子学上独特的基因组亚型。重要的是，这些基于血浆的分类是在诊断已通过组织学确立的患者中推导的；它们代表补充而非替代诊断性活检的分子表征，后者对于确立诊断、确定组织学亚型和排除形态学及免疫表型模拟病变仍不可或缺。试验嵌入式数据正在出现：在S1826试验的相关性分析中（目前仅以摘要形式报告），两个周期后及治疗结束时基于ctDNA的分子肿瘤负荷与结局的关联强于基于PET的应答评估。
若干局限性仍需注意。检测方法在技术、基因内容和检出限方面差异显著；定义分子应答或微小残留病的最佳采样时间点和阈值尚未协调；最重要的是，尚无研究显示ctDNA指导的治疗修改可改善患者结局。ctDNA基因分型可行且具有预后价值，但尚不具备临床试验之外的临床可操作性。同样，9p24.1 FISH评估和靶向测序在专门实验室技术上可行，但因几乎所有病例均携带9p24.1变异且无经验证的可据此撤回治疗的阈值，其用于筛选PD-1阻断患者仍属研究性。最现实的近期应用是前瞻性试验中的ctDNA应答评估，可能补充并最终细化基于PET的应答适应性。
WHO分类已随分子理解的进展而演变，但cHL的定义和亚型划分仍基本基于形态学和免疫表型，目前诊断不要求任何基因组特征。
6. 数字病理学与人工智能
精准免疫病理学产生的标志物、平台和空间层面多样性带来了实际挑战：以与常规诊断工作流程兼容的规模进行可重复定量和整合。全切片成像（WSI）将玻璃切片转化为高分辨率数字文件，可进行标注、定量和远程会诊共享；直接比较血液病理学中数字与玻璃切片诊断的研究已识别出特定的复发性差异模式，为常规实践中数字化的质量保证方案提供信息。数字化后，组织切片可进行计算分析：在其他淋巴瘤实体中，回顾性概念验证研究表明，基于全切片图像的深度学习分类器可高精度区分滤泡性淋巴瘤与滤泡性增生，或对慢性淋巴细胞白血病和滤泡性淋巴瘤图像进行分类。cHL特异性证据相当有限。全切片数字图像分析已被用于定量HRS细胞和T细胞含量作为ABVD后结局的预测指标（85例双中心回顾性队列，无外部验证），深度学习已被应用于定量天狼星红染色胶原作为儿童霍奇金淋巴瘤的候选预后指标，作者结论是其准确性不足以作为独立预后工具。
除诊断分类外，机器学习方法正被开发用于淋巴瘤组织病理学的全谱系——从初始诊断和亚型划分到预后建模和治疗应答预测——文献快速增长，涵盖常规机器学习、深度卷积网络及日益增多的将组织学与临床和分子数据相结合的多模态模型。在cHL中，HRS细胞稀少且手动免疫细胞定量劳动密集、观察者间变异显著，算法化定量检查点表达、巨噬细胞密度和空间邻域组成可为标准化、可扩展的生物标志物评估提供途径，而手动审查难以实现。
在常规实践中实现这一潜力需要多项并行发展：在反映真实世界染色和扫描变异性的队列上进行候选算法的前瞻性、多机构验证；标准化前分析变量，包括固定时间、抗体克隆和抗原修复方案；跨患者亚组透明报告模型性能以避免将现有诊断偏倚传播至自动化工具；以及计算病理学算法临床部署的监管框架，在多数司法管辖区仍处于积极制定而非完全确立阶段。据研究人员所知，尚无AI工具获批或部署于cHL特异性诊断、预后或预测用途的临床实践；多数已发表模型为源自一个或少数机构的回顾性概念验证，其性能易受数据集偏移影响。因此，所有AI应用均被归类为研究性。
7. 临床转化：生物标志物驱动的免疫治疗
上述分子和免疫生物学已重塑cHL的临床管理。HRS细胞近乎普遍过表达PD-L1/PD-L2的证明为在复发或难治cHL中测试PD-1阻断提供了依据，nivolumab在重度预处理患者早期试验中产生显著应答率，随后在扩展的多队列II期研究中以持久应答确认。Pembrolizumab同样在复发或难治疾病中显示显著活性，并在随机III期比较中证明无进展生存期优于brentuximab vedotin，确立检查点阻断为该临床场景的标准选项。Brentuximab vedotin本身靶向CD30，在其关键II期试验中产生持久缓解，并在一线联合化疗中改善晚期疾病患者结局（ECHELON-1试验）。最近，PD-1阻断进入一线：在III期SWOG S1826试验中，nivolumab联合多柔比星、长春碱和达卡巴嗪（N-AVD）在新诊断III–IV期cHL患者（12岁及以上）中无进展生存期优于brentuximab vedotin-AVD，获益在青少年3年时维持，在60岁及以上患者中尤为显著且耐受性更佳。基于S1826，美国FDA于2026年3月批准nivolumab联合AVD用于既往未经治疗的III–IV期cHL成人和12岁及以上儿童患者，无任何生物标志物要求。与此同时，PET引导的BrECADD方案（brentuximab vedotin、依托泊苷、环磷酰胺、多柔比星、达卡巴嗪和地塞米松）在III期GHSG HD21试验中被证明比强化BEACOPP更有效且耐受性更好，确立了进一步的CD30靶向一线标准。这些一线方案的监管批准、标签适应症、报销和可及性在不同地区存在差异。值得注意的是，这些方案均不要求超出cHL诊断本身的组织生物标志物用于患者筛选。基于中期PET-CT影像的应答适应性策略进一步说明影像学生物标志物已在此疾病中实现治疗个体化。
尽管取得这些进展，cHL中检查点抑制剂应答的预测性生物标志物仍不如许多实体瘤成熟。特别是，尚无PD-L1、PD-1或CD30阳性细胞百分比被验证为预测疗效的阈值。CD30按定义在HRS细胞上表达，brentuximab vedotin试验仅要求CD30阳性cHL诊断；PD-L1在绝大多数病例的HRS细胞上表达，PD-1由微环境中T细胞和其他免疫效应细胞而非HRS细胞表达，检查点抑制剂试验未要求任何PD-L1或PD-1表达阈值。回顾性相关性分析将较高PD-L1表达和较高水平9p24.1增加与nivolumab后较长无进展生存期相关联，但在较低表达患者中也可观察到应答。随着PD-1阻断进入一线治疗，临床相关问题已发生变化：生物标志物将需要在诊断时识别可能通过N-AVD治愈并适合降阶梯的候选患者、存在原发耐药风险可能受益于替代或强化策略的患者，以及ctDNA应答评估可补充PET的患者。任何旨在指导一线PD-1阻断的生物标志物都必须在首次治疗周期前于诊断性活检上评估，周转时间需与及时启动治疗相容，其价值需通过随机比较中治疗-生物标志物交互作用证明。在此类数据可用之前，治疗前PD-L1、9p24.1或MHC II类评估既不应延迟治疗，也不应决定N-AVD、brentuximab vedotin-AVD和BrECADD之间的选择；诊断性组织和血浆的保存是病理学今日可做出的最有贡献的举措。
8. 迈向整合性、以生态系统为中心的诊断框架
本综述讨论的技术并非孤立运作，而是作为单一、日益统一的诊断过程中互补层面发挥作用。形态学和标准免疫组织化学仍是不可或缺的基础，确立诊断和组织学亚型。免疫和检查点谱分析增加肿瘤-免疫相互作用功能状态的信息；空间技术将该信息定位于完整组织架构内；分子病理学（包括ctDNA液体活检）提供遗传背景和非侵入性监测工具；数字病理学与人工智能提供可重复定量和整合这些高维数据流的计算基础设施。
概念上，这可视作从HRS细胞本身向外辐射的同心信息层：内在基因组层（9p24.1、B2M、CIITA和NF-κB/JAK-STAT变异）；直接细胞相互作用层（检查点配体-受体结合、抗原呈递、与邻近T细胞和巨噬细胞的细胞因子串扰）；以及组织架构层（更广泛免疫和间质浸润的空间组织和拓扑）。完全整合的诊断工作流程将在活检时捕获组织，应用标准形态学和免疫组织化学诊断，根据临床背景叠加空间和分子检测，整合组织来源数据与血浆（ctDNA、血清TARC/CCL17）和影像（基线MTV、中期PET）生物标志物，并使用数字病理学和机器学习工具标准化定量和支持临床决策，全部汇入单一整合报告。
两种非组织生物标志物与cHL免疫生物学密切相关并已用于临床研究。血清或血浆TARC/CCL17由HRS细胞分泌以招募CCR4+ CD4+ T细胞进入生态位，反映疾病活动度，已在多个前瞻性队列及PET适应性试验的相关性研究中作为早期应答标志物，尽管检测方法和截断值尚未协调；PET-CT基线总MTV捕获肿瘤负荷并在临床危险因素之外增加预后信息。与ctDNA一起，这些生物标志物为单次诊断性活检提供了非侵入性、可重复的补充。
为使其可操作化，综述对每项候选生物标志物或检测方法依据所解决的临床问题、证据等级、常规FFPE材料可行性、周转时间、标准化评分的可用性及其结果是否会改变今日治疗决策进行分级。综述提出了整合性精准免疫病理学报告的最低数据集，区分可在每例病例中常规报告的项目与在选定场景或临床试验中推荐的项目。该工作流程在常规诊断实验室中仍 largely 具有展望性，受成本、周转时间、空间和计算平台间缺乏协调分析标准以及任何单一生物标志物组合成为标准治疗前需前瞻性临床验证的约束。
关于各层面在诊断路径中的部署位置：形态学和标准免疫组织化学组合适当普遍适用，应用于每例新诊断。扩展免疫、空间和分子谱分析则更现实地选择性部署——在专门设计用于验证候选生物标志物的临床试验中、复发时或诊断困难病例中——直至证据、成本和周转时间与普遍应用相容。由于PD-1阻断已进入一线治疗，诊断性活检已成为任何旨在预测检查点阻断获益的生物标志物的关键时间点。至少，应在诊断时保存充足组织（及可行时血浆）并报告核心数据集，以便后续或试验内执行扩展检测。
9. 实施的实际障碍
将拟议框架转化为常规实践面临若干具体障碍。（i）组织需求：HRS细胞稀少，核心针活检日益取代切除活检，每项额外检测消耗可能为诊断所需的FFPE材料；单一切片多重检测和ctDNA谱分析部分缓解此限制。（ii）检测可重复性和跨平台变异：PD-L1和MHC免疫组织化学缺乏cHL特异性验证克隆、评分算法和截断值，空间和ctDNA平台使用不同组合、化学和分析流程，结果跨实验室不可直接比较。（iii）计算基础设施：全切片成像、多重成像和测序产生大数据量，需专门存储、图像管理系统、生物信息学专业知识和数据保护框架。（iv）成本和成本效益：尚无cHL扩展谱分析的正式卫生经济学评估，在高度可治愈疾病中任何生物标志物的增量价值必须与其成本权衡。（v）周转时间：标准免疫组织化学数日内可用，而FISH、NGS、ctDNA和空间检测需一至数周，与及时启动治疗的需求难以协调。（vi）监管验证：多数扩展检测为实验室开发检测，在现行监管框架下临床使用前需分析和临床验证，计算工具作为医疗器械软件面临额外要求。（vii）可及性和公平性：空间、单细胞和AI平台目前限于专门学术中心，除非发展集中化检测、外部质量评估项目和培训计划，否则存在不公平可及风险。
框架组成部分可按现实时间范围分组。今日可实施：形态学和标准免疫组织化学组合、EBER原位杂交、临床风险评分、中期PET应答评估、全切片成像用于会诊和质量保证。经临床验证但尚未常规——适合前瞻性试验和选定中心：ctDNA应答评估、基线代谢肿瘤体积、血清TARC。研究性——限于临床试验和相关研究：PD-L1、9p24.1和MHC I/II类评估作为PD-1阻断获益的候选预测因子、巨噬细胞和T细胞组成、空间免疫谱分析、单细胞技术、AI生物标志物；空间、单细胞和AI工具尤其可能在可预见的未来保持研究工具地位。
综述将框架转化为基于场景的检测算法。核心组合——形态学、标准免疫组织化学组合（CD30、CD15、PAX5、CD20、CD79a、CD45和MUM1，必要时加OCT2/BOB.1）和EBER原位杂交——应应用于每例新诊断；连同分期、临床风险评分和PET，是目前唯一结果改变临床管理的组成部分。特定场景需要额外分析：诊断困难病例（根据鉴别诊断选择扩展免疫组织化学和克隆性或分子研究）；有限样本如核心针或儿童活检（优先核心组合并保存剩余材料）；复发或难治疾病（需再活检确认复发并排除不同淋巴瘤）；临床试验（前瞻性收集扩展组织、血浆、空间和计算生物标志物）。每项免疫组织化学或FISH检测需一张3–4 μm切片；标准免疫组织化学1–3天内可用，FISH约一周，NGS、ctDNA和空间检测需一至数周且成本显著更高。由于HRS细胞仅占细胞构成约1%–5%，批量组织测序灵敏度有限，基因分型通常需HRS细胞富集或ctDNA。
任何扩展生物标志物被推荐常规采用前，应满足三个证据等级。第一，分析有效性：锁定检测方法，定义抗体克隆或探针、评分方法（HRS细胞对微环境）和截断值，证明实验室内和实验室间可重复性，参与外部质量评估，符合认证和监管要求。第二，临床有效性：在以当代方案治疗的试验队列中独立验证预设截断值。第三，临床效用：证据表明使用结果改变管理并改善结局或减少毒性——对预测性生物标志物，需随机试验中显著治疗-生物标志物交互作用，前瞻性确立或通过存档试验标本的前瞻性-回顾性分析——连同可接受周转时间、组织消耗和成本效益。本综述讨论的扩展组织生物标志物目前均不满足全部三项标准。
10. 特定临床人群
框架在肿瘤生物学和临床背景不同的特定患者人群中可能需要调整。儿童、青少年和年轻成人中，结节硬化型占主导，EBV阳性率随地理和社会经济环境差异显著，诊断组织常有限，晚期毒性是首要关切；非侵入性ctDNA基因分型在此场景尤其有吸引力，S1826中青少年从N-AVD获得持续无进展生存获益。老年患者中，cHL更常为EBV阳性和混合细胞型，微环境和EBV状态的预后权重与年轻成人不同，合并症限制治疗强度，N-AVD相比brentuximab vedotin-AVD显示特别获益和更好耐受性；识别可通过毒性较低方案治愈患者的生物标志物尤为必要。最后，免疫缺陷相关cHL，最显著的是HIV感染者，几乎总是EBV阳性，富集混合细胞型和淋巴细胞消减型，显示由系统性免疫功能障碍塑造的独特微环境；WHO分类第五版将免疫缺陷/失调背景下发生的淋巴样增殖和淋巴瘤纳入专门框架。在这些患者中，检查点表达、抗原呈递和T细胞组成可能具有不同意义，生物标志物引导免疫治疗的数据仍非常有限。
11. 结论与未来展望
cHL在略超十五年内，从几乎完全依靠形态学和狭窄免疫组织化学组合诊断的疾病，演变为免疫微环境驱动肿瘤学的典范。近乎普遍9p24.1拷贝数变异、CIITA融合、B2M突变和组成性NF-κB/JAK-STAT激活的发现为长期仅从形态学推断的免疫逃逸提供了分子解释，而多重免疫组织化学、成像质谱流式细胞术、数字空间谱分析、空间转录组学和单细胞测序提供了在完整组织架构内直接可视化该逃逸的工具。数字病理学和人工智能可能提供可重复、可扩展定量这些多维数据的路径，ctDNA基因分型将分子表征扩展到组织活检之外，进入非侵入性纵向疾病监测。这些进展共同定义了精准免疫病理学：一种补充而非替代常规病理学的以生态系统为中心的诊断模型。除常规诊断组合外，本综述讨论的生物标志物目前均不要求用于筛选检查点阻断或CD30靶向治疗患者，多数仍为预后关联或研究工具；其未来价值将在于细化风险分层，并在前瞻性验证后指导治疗降阶梯、升阶梯或替代策略——如今PD-1阻断已进入一线治疗。
实现该框架的全部潜力需要候选空间、分子和血浆生物标志物的前瞻性、多中心验证——理想情况下嵌入N-AVD和BrECADD等一线试验——跨平台前分析和计算标准协调，以及血液病理学家、分子生物学家和计算科学家之间的密切合作。若成功，此类努力有望使cHL成为首批常规诊断病理学与其一直在描述的肿瘤-免疫生态系统生物学完全整合的淋巴恶性肿瘤之一。
