《Journal of Personalized Medicine》：From Technique to Decision: Patient Selection and Learning Curves as Determinants of Tailored VATS in NSCLC
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背景：对于可切除的非小细胞肺癌（NSCLC）——癌症相关死亡的主要原因之一——手术切除仍是最佳治疗手段。微创入路的日益普及，源于其在肿瘤学结局和疗效方面与开放手术相当，同时兼具微创手术的获益。
方法：使用以下关键词在PubMed、Web of Science、
背景：对于可切除的非小细胞肺癌（NSCLC）——癌症相关死亡的主要原因之一——手术切除仍是最佳治疗手段。微创入路的日益普及，源于其在肿瘤学结局和疗效方面与开放手术相当，同时兼具微创手术的获益。
方法：使用以下关键词在PubMed、Web of Science、Google Scholar和Cochrane Library进行了文献检索：VATS、单孔VATS（uniportal-VATS）、多孔VATS（multiportal-VATS）、微创手术、NSCLC、肺段切除术（Segmentectomy）、肺叶切除术（Lobectomy）、学习曲线、围手术期结局、临床结局，检索时间范围为1991年至2026年6月30日。纳入观察性研究、多中心研究、荟萃分析、系统评价和随机对照试验。
结果：与开胸手术相比，研究发现微创入路可减少术后疼痛、降低并发症发生率并缩短住院时间，且不损害手术疗效。向单孔技术的转变通过最大限度地减少手术创伤进一步增强了这些获益，同时确保了日益复杂的肺切除术的安全性和可行性。个体化设计沿三个轴线展开：切除范围、患者特征和团队成熟度。
结论：本叙述性综述所综合的当前证据表明，微创手术联合加速康复外科（ERAS）方案用于解剖性肺切除，可在不损害治疗根治性或肿瘤学疗效的前提下进一步优化短期结局。技术选择并非绝对，而是基于个体患者、外科医生经验以及中心资源的综合决策结果。
主体内容总结
1. 引言
非小细胞肺癌（NSCLC）占所有肺部肿瘤的85%，仍是全球癌症相关死亡的主要原因之一。手术切除是可切除疾病的首选治疗方式，微创手术（MIS）现已被视为传统入路的有效替代方案，其围手术期发病率更低，且不损害肿瘤学疗效。自20世纪90年代初电视辅助胸腔镜手术（VATS）发展以来，技术与理念的进步逐步拓宽了MIS的适应证。目前，多孔VATS（M-VATS）、单孔VATS（U-VATS）及机器人辅助胸外科手术（RATS）共同构成了微创入路的可选谱系。VIOLET随机试验纳入503例早期NSCLC患者，结果显示VATS组术后5周身体功能显著优于开胸组，住院时间更短，出院后不良事件更少，镇痛药物使用减少。基于三项随机试验（VIOLET、Bendixen研究和Long研究）共1185例患者的个体患者数据荟萃分析表明，VATS肺叶切除术与开胸肺叶切除术相比死亡风险降低21%（HR 0.79；95% CI 0.65–0.96），无病生存期无差异（HR 0.91）。该综述旨在引入"个体化VATS"（tailored VATS）概念，即通过整合患者临床数据、肿瘤特征、手术变量及外科医生、手术团队和机构的专业经验，针对每个病例的具体情境定制手术入路和术中执行策略。
2. 材料与方法
本研究为叙述性综述，无需伦理批准。出于方法学考虑，本综述有意限定于VATS入路，排除机器人手术（RATS）。检索在PubMed和Web of Science上进行，辅以Cochrane Library和Google Scholar的补充检索用于交叉核对和引文检索。纳入原创文章、多中心研究、荟萃分析、系统评价和随机对照试验，仅限英文同行评审出版物。编辑评论、信件、专家意见、会议摘要、病例报告、病例系列和书籍章节在筛选阶段被排除。检索词包括"VATS"、"uniportal VATS"、"multiportal VATS"、"minimally invasive surgery"、"NSCLC"、"Segmentectomy"、"Lobectomy"、"learning curve"、"perioperative outcomes"和"Clinical outcome"，时间跨度为1991年至2026年。在开放手术与VATS的比较中，优先纳入随访超过24个月的试验和涉及500例以上患者的荟萃分析。学习曲线研究优先采用对至少50例病例应用CUSUM或RA-CUSUM分析的研究。研究筛选和评估由两位作者独立完成，分歧通过讨论和共识解决。
3. 围手术期结局与VATS的优势
3.1 开放手术与VATS短期结局的改善
VATS与开放手术相比，手术创伤更小、术后疼痛更少、炎症反应更轻、术后恢复更快。多项研究证明VATS术中出血量更低、围手术期发病率更低。较小的切口和避免撑开肋骨减少了组织损伤和术后并发症的发生率，尤其是肺炎、肺不张和呼吸衰竭等肺部并发症。术后疼痛减轻促进了早期下床活动和更有效的呼吸物理治疗。VATS还显著缩短了住院时间，患者更早拔除胸腔引流管。单孔技术可进一步减少术后不适，同时维持复杂肺切除的安全性和可行性。加速康复外科（ERAS）方案与VATS的结合进一步优化了短期结局。
3.2 VATS在虚弱和高危患者中的优势
虚弱状态是胸外科术后结局的关键决定因素，往往比实际年龄更能预测发病率、住院时间延长、功能衰退和死亡率。U-VATS通过最大限度地减少手术创伤，同时维持肿瘤学疗效，对虚弱患者尤为有利。单一切口入路减少了对胸壁、肋间神经和周围软组织的损伤，术后疼痛更轻、炎症反应更低。疼痛控制改善有助于更好的呼吸力学和更有效的咳嗽，降低肺部并发症发生率。微创入路还与更短的胸腔引流时间、更少的重症监护使用和更短的住院时间相关。U-VATS还可能减弱手术诱导的全身炎症反应，有助于限制术后细胞因子释放和保存免疫功能。在精心筛选的患者中，U-VATS不仅是一种技术改良，更是一种以患者为中心的策略。
3.3 从三孔到单孔VATS的获益与不足
VATS经历了从传统三孔入路到双孔、再到2004年Rocco首次描述的单孔技术的持续演变。三孔VATS是最成熟且验证最充分的微创入路，其优势在于摄像头和工作孔分离提供的优良三角测量构型，有利于暴露、解剖和吻合器操作，在复杂解剖性切除、解剖困难患者以及外科医生学习曲线早期阶段尤为有用。然而，多个肋间隙的使用可能因肋间神经累积损伤而增加术后疼痛。双孔VATS作为传统多孔与单孔技术之间的过渡步骤，在保留一定三角测量的同时减少切口数量。U-VATS通过单一 incision 引入胸腔镜和所有手术器械，仅涉及一个肋间隙，可能减少术后疼痛、感觉异常和呼吸力学损害。单孔入路中摄像头与器械在同一矢状面内的对齐提供了直接"外科医生视角"的手术视野，接近开放手术的视角。但该技术要求较高，单一切口内的器械拥挤可能使解剖、暴露和吻合器放置复杂化，学习曲线通常被认为比传统M-VATS更陡峭。当前证据表明，由经验丰富的团队实施时，三种入路均可达到相当的围手术期和肿瘤学结局。荟萃分析显示U-VATS与M-VATS相比肿瘤学结局相似但围手术期结果更优。三孔、双孔和单孔VATS应被视为微创胸外科谱系中的互补入路。
3.4 肺段切除术相对于肺叶切除术的潜在优势及其等效性
对于直径≤2 cm、实变-肿瘤比（CTR）>0.5的临床IA期周围型小结节，当前证据建议采用肺段切除术而非肺叶切除术。JCOG0802/WJOG4607L研究显示，肺段切除术的总生存期（OS）优于肺叶切除术（94.3% vs. 91.1%），尽管局部复发率较高（11% vs. 5%），但无病生存期（DFS）无统计学差异（88% vs. 87.9%），术后并发症发生率相似（27% vs. 26%）。CALGB 140503国际试验证实，对于T1aN0 NSCLC患者，亚肺叶切除（包括楔形切除）的DFS（63.6% vs. 64.1%）和OS（80.3% vs. 78.9%）不劣于肺叶切除术。对于纯实性结节>2 cm且≤3 cm，标准治疗仍为肺叶切除术；对于相同直径以实性为主的结节，肺段切除术预后与肺叶切除术相似。对于以磨玻璃影（GGO）为主的病灶，保守手术已显示出良好的临床结局。GGO肿瘤表型不仅决定切除范围，还要求在VATS内采用先进技术方法，因为不可触及结节缺乏触觉一致性，需要整合术前定位系统（如放射性标记物或示踪染料）。肺段切除术中识别段间平面以降低局部复发风险至关重要，三维重建和吲哚菁绿荧光技术已实现这一目标。功能学证据表明，限制性切除相对于肺叶切除术有一定获益，包括术后用力呼气容积（FEV1）的保留。VATS肺段切除术不应被视为虚弱患者的退而求其次的选择，而是一项需要现代微创胸外科专业知识的复杂手术。
4. 手术入路的演变：从开胸到VATS的学习曲线
4.1 从开放开胸到三孔和双孔VATS肺叶切除术的过渡
从开胸到VATS的转变是胸外科最重要的技术发展之一。首个系统性系列可追溯至1992年。CALGB 39802前瞻性多中心试验定义了三孔标准（4–8 cm操作切口加两个孔）。Gonfiotti等人将学习曲线阈值设定为50例手术，完成后中转率从8%降至1.1%，手术时间从191分钟降至162分钟，采样淋巴结站数从5.8增至6.6。Yao等人使用累积和（CUSUM）分析报告在第26例时达到胜任水平。Petersen和Hansen估计标准化哥本哈根前入路三孔技术的稳定胜任水平为35–50例手术。学习曲线还取决于培训背景：荟萃分析显示初级外科医生即使没有广泛开放手术经验也能达到与专家相当的结局。
4.2 从开放手术到双孔VATS的过渡
双孔入路需要其自身的学习曲线，因为失去一个操作孔部分减少了三角测量。Xing等人对106例双微孔肺叶切除术进行CUSUM分析，报告拐点出现在第51例。Qu等人通过CUSUM定义了左肺上叶支气管优先技术双孔肺叶切除术的学习曲线，升级点在第58例。培训仍然至关重要：Nosotti提出三级路径——虚拟模拟、临床前实验室和督导下临床实践——建议最低25例VATS手术，与美国胸外科委员会的建议一致。
4.3 从多孔到单孔VATS的转变：肺叶切除术和肺段切除术的学习曲线
在U-VATS中，器械共享位于腋前线第4–6肋间隙的单一2–4 cm切口；同轴几何构型消除了三角测量，需要重构双手协调和肺门解剖角度。既往M-VATS经验作为显著保护因素，可减少中转和感染并发症，但不消除其自身的学习曲线。Martin-Ucar等多中心研究显示，无M-VATS经验组中转率为12% vs. 4%，呼吸道感染7% vs. 1%。Vieira等人识别出三个阶段：初始期（第1–60例，158.8 ± 52.2分钟）、过渡期（第61–140例，145.9 ± 43.8分钟）和精通期（>140例，117.9 ± 32.6分钟）。U-VATS肺段切除术通常呈现比肺叶切除术更陡峭的学习曲线。Chen等人报告CUSUM阈值在第20–29例和第58–63例区间，定义了三个阶段，手术时间从204.5分钟降至145.0分钟，住院时间从8.9天降至6.5天。Han等人应用风险调整CUSUM（RA-CUSUM）报告学习期与熟练期之间的阈值为50例。总体而言，M-VATS向U-VATS的转变需要结构化路径而非固定病例数：强烈推荐既往多孔经验；前20–60例最好在高容量中心对精选适应证实施。术前定位和经验丰富的助手可减少中转，前瞻性监测个体术者自身结局——手术时间、中转率、并发症和淋巴结获取量——是熟练度的实用指标，优于任何预定义手术量。
5. 个体化与手术策略
NSCLC手术决策包含三个相互依存的抉择：切除多少肺实质、通过何种路径进入胸腔、以及在团队培训路径的哪个阶段进行，这些在手术室中汇聚为单一行为。肿瘤大小、位置、深度、分期和CTR主要决定楔形切除、肺段切除或肺叶切除之间的切除范围。肿瘤表型也影响入路选择；周围型GGO病灶常不可触及，需要术前定位和三维规划。同时，心肺储备、虚弱状态、年龄、合并症和功能状态等患者特征在此框架内起相反方向作用：一方面增加保留肺实质和最小化胸壁创伤的临床价值，有利于单孔入路和加速康复方案；另一方面降低对中转或重大并发症的耐受性，意味着这些高风险患者不应构成手术团队正在学习的新技术的首批病例。关于手术入路，多孔、双孔和单孔在经验丰富者手中结局相同，优势在于随着操作孔数量减少切口更少。最新荟萃分析显示单孔与多孔肺叶切除术在淋巴结切除数量、中转率、三十天死亡率及一、三年生存率方面无显著差异，但在疼痛、胸腔引流时间、住院时间和总并发症方面单孔更具优势。单孔入路的优越性是解剖性的而非技术性的：一个肋间隙的一个切口仅创伤一条肋间神经，消除了操作孔所需的肋缘杠杆作用。与开胸相比，VATS在早期肺叶切除术中功能恢复和总生存期均更优。经验、机构手术量和先进技术不改变肿瘤学适应证，但决定可行性。向单孔手术的过渡需要多孔手术经验；单孔肺段切除术以单孔肺叶切除术的熟练为前提。存在特定临床情境下开放手术入路完全适用：包括需要重建的胸壁浸润、T4结构受累、复杂支气管血管重建、巨大或多站N2疾病、与肺动脉紧密粘连的钙化淋巴结，以及既往胸膜固定术、脓胸或结核导致的致密胸膜粘连。因此，开放入路应被视为个体化手术计划的组成部分而非手术失败。当肿瘤学充分性在技术上有效的选项中相当时，患者偏好应指导最终选择。
6. 结论
VATS在术后结局和生存方面显示出显著获益，且不损害肿瘤学疗效，是NSCLC手术管理的有效选择。尽管各种VATS技术的实施需要结构化培训和适当的学习曲线，这些入路是安全、可行且可复制的。规划VATS项目以优化技术并在术中管理、中转率、并发症发生率和长期肿瘤学结局方面获得最佳结果至关重要。获取有效的VATS入路还应考虑患者和肿瘤特征，尤其是在评估虚弱患者的肺切除时。应始终考虑肺段切除术的可能性，即使复杂肺段切除术可能需要专门的学习曲线和更长时间。因此，最佳微创技术的选择应根据外科医生的经验以及治疗中心的专业水平和资源进行个体化定制，同时考虑肿瘤和患者特征可能决定适当的肺切除方式。
