《Journal of Personalized Medicine》：Pregnancy-Associated HFpEF: A Window into Future Cardiovascular Risk? A Narrative Review of Current Evidence, Diagnostic Challenges, and Future Directions
编辑推荐：
本叙述性综述综合了关于妊娠相关射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的现有证据，并提出了一种操作性定义和假设生成的概念框架，用于描述这一未被充分认识的心脏-产科表型，该表型扩展了传统妊娠相关心力衰竭的射血分数降低框架。妊娠相关HFpEF是指在妊娠期间或产后发生的
本叙述性综述综合了关于妊娠相关射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的现有证据，并提出了一种操作性定义和假设生成的概念框架，用于描述这一未被充分认识的心脏-产科表型，该表型扩展了传统妊娠相关心力衰竭的射血分数降低框架。妊娠相关HFpEF是指在妊娠期间或产后发生的、左心室射血分数保留且存在客观充血证据、心脏充盈压升高或舒张功能受损的心力衰竭，并需排除其他替代原因。尽管围产期心肌病历来塑造了对妊娠相关心力衰竭的理解，但有限观察性研究和病例报告描述了在妊娠期或产后出现心力衰竭表现但左室收缩功能保留的情况。在排除替代原因后，这些表现是否代表一种独特的妊娠相关HFpEF表型仍不确定。该表型与妊娠期高血压疾病、肥胖、糖尿病、肾功能障碍、高龄产妇和社会脆弱性密切相关，并可能在机制上通过内皮功能障碍、后负荷增加、充盈压升高和肺充血的共同通路与子痫前期重叠。诊断仍具挑战性，因为正常妊娠可模拟HFpEF症状并改变生物标志物和超声心动图参数，而现有HFpEF算法尚未在妊娠人群中得到验证。识别需要整合充血的临床证据、利钠肽水平、舒张功能障碍或充盈压升高的超声心动图证据、肺动脉高压和右心室受累的评估，以及产后临床轨迹。鉴于该表型的异质性，个体化医疗方法可能尤其相关，需整合母体危险因素、产科背景、生物标志物和心脏影像学，而非仅仅依赖保留的LVEF。尽管妊娠期高血压疾病与远期心血管和HFpEF风险增加相关，但妊娠相关HFpEF本身是否独立预测未来心力衰竭仍属未知。本叙述性综述中提出的操作性定义、概念框架和产后考量旨在组织现有证据并生成假设，而非作为正式的诊断或管理方案，且在日常临床采用前需要前瞻性验证。
1. 背景
心血管疾病已成为美国孕产妇死亡的首要原因，约占妊娠相关死亡的26.5%。心力衰竭是妊娠期和产后期的严重并发症，导致显著的孕产妇发病和死亡。围产期心肌病（PPCM）传统上被视为妊娠相关心力衰竭的原型，定义为妊娠末期或产后发生的左心室收缩功能障碍所致特发性心力衰竭，通常LVEF<45%且无替代原因。然而，这种以收缩功能障碍为核心的框架可能忽略其他妊娠相关心力衰竭表现。既往研究描述了女性在LVEF保留或轻度降低的情况下出现呼吸困难、肺水肿、充盈压升高和全身充血的表现，提示射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。这些表现在伴有心血管和产科危险因素的女性中更为常见，包括妊娠期高血压疾病、肥胖、糖尿病、肾功能障碍和高龄产妇。晚期妊娠和产后的显著血流动力学应激可能进一步诱发或暴露易感个体的舒张储备受损。因此，本叙述性综述总结了妊娠相关HFpEF的现有文献，重点关注其临床特征、危险因素、病理生理、诊断挑战、管理和远期心血管影响，并强调病因优先的诊断方法及其临床异质性可能支持个体化医疗方法。
2. 文献检索策略
研究人员在PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Web of Science中进行了从建库至2026年7月的结构化文献检索。使用布尔运算符组合受控词汇和自由文本关键词，涉及妊娠、围产期和产后、妊娠相关射血分数保留的心力衰竭、舒张功能障碍、妊娠期高血压疾病、围产期心肌病、心脏重构、超声心动图、利钠肽和远期心血管结局。共纳入46篇文献，包括管理和临床观察性研究、超声心动图和生物标志物研究、病例报告、综述、指南和科学声明。
3. 妊娠相关HFpEF的操作性定义
本综述将妊娠相关HFpEF定义为一种操作性的、假设生成的标签，而非既定共识诊断。其要求全部以下条件：（1）符合心力衰竭的症状或体征；（2）肺循环或体循环充血和/或心脏充盈压升高的客观证据；（3）左心室射血分数（LVEF）≥50%；（4）排除足以解释临床表现的替代性心脏、产科、肺部、感染性或医源性原因。产后五个月边界是出于与既往PPCM窗口一致的实际选择，尚未针对HFpEF验证。BNP或NT-proBNP升高、舒张期指标异常、左心房增大或应变受损、肺动脉压升高和右心室异常应视为支持性发现而非独立诊断标准。该定义排除了既定的已有HFpEF，但现有证据无法可靠区分真正的新发疾病与妊娠血流动力学和代谢应激暴露出的既往亚临床心血管脆弱性。当子痫前期的产科和血流动力学异常足以解释临床表现时，应视为子痫前期相关高血压性肺水肿的独特临床表型。
4. 妊娠作为舒张储备的生理应激试验
妊娠对母体心血管系统施加显著血流动力学应激，可能作为舒张储备的生理应激试验。血浆容量增加约40–50%，心输出量通过每搏量和心率增加而升高30–50%，同时全身血管阻力降低。在健康女性中通常可耐受，但可能暴露易感个体的亚临床心肌松弛或心室顺应性异常。产后子宫收缩、腔静脉受压解除和细胞外液动员增加静脉回流和心室前负荷，导致心脏充盈压短暂升高。在舒张储备有限的女性中，这些突然的容量变化可能诱发肺充血和心力衰竭症状。妊娠期高血压疾病，特别是子痫前期，以 endothelial dysfunction、动脉僵硬度增加和后负荷升高为特征，可能损害心室-血管耦合并进一步损害舒张功能。
5. 妊娠相关HFpEF的临床表型和风险特征
妊娠相关HFpEF主要发生在已有心血管和代谢脆弱性的女性中。高龄产妇、慢性高血压、肥胖、糖尿病、肾脏疾病和贫血与妊娠期HFpEF风险增加相关，其风险特征与非妊娠人群HFpEF类似。妊娠期高血压疾病（尤其是子痫前期、子痫和叠加子痫前期）是最强预测因素之一。多胎妊娠可能通过更大的血浆容量扩张和心输出量需求增加心血管应激。流行病学研究表明黑人女性和社会经济地位较低者承受不成比例的负担，这些关联应被视为社会脆弱性和累积心血管劣势的标志。
6. 诊断挑战：区分生理适应与HFpEF
正常妊娠的许多生理适应类似HFpEF诊断特征，如呼吸困难、疲劳、外周水肿、心腔扩大和利钠肽轻度升高，造成诊断灰色地带，保留的LVEF可能提供虚假安全感。需要病因优先评估。妊娠或产后患者若疑似心力衰竭，应首先进行临床评估和利钠肽检测；当无法排除心脏原因时，超声心动图评估收缩功能和血流动力学。LVEF保留时，应排查子痫前期/子痫、肺栓塞、羊水栓塞、孤立性右心室功能障碍、脓毒症、显著瓣膜病、宫缩抑制剂暴露和医源性容量超负荷。H2FPEF和HFA-PEFF评分源自非妊娠人群，未经过妊娠特异性验证，不应作为妊娠期诊断工具。BNP和NT-proBNP浓度随孕周、产后即刻和母体BMI变化。诊断应整合临床心力衰竭证据、客观充血或心肌应激、妊娠情境化的影像和生物标志物发现、产后轨迹，并排除PPCM及其他肺水肿原因。左心房大小和应变提供支持性信息但不应作为诊断标准。产后是自然恢复测试，异常持续存在可能提示潜在心血管脆弱性。妊娠期高血压疾病需单独考虑，当子痫前期足以解释肺水肿时，应诊断为子痫前期相关高血压性肺水肿。
7. 急性期和产后护理的临床考量：当前证据与不确定性
缺乏妊娠特异性随机试验或验证的管理算法，建议以专家意见为导向的实用方法，以急性稳定、治疗诱发因素和个体化产后心血管随访为中心。急性期根据症状严重程度、血压、氧合、容量状态、孕周和胎儿考虑个体化处理。肺水肿或临床充血者需谨慎减充血，避免不必要的液体输注。血压控制尤其重要。人群和多中心研究显示妊娠相关HFpEF与慢性高血压、妊娠期高血压疾病、贫血、肥胖、糖尿病、肾脏疾病、高龄产妇、多胎妊娠和子痫前期/子痫相关。建议多学科团队参与。产后评估包括症状、血压、容量状态，以及重复超声心动图或利钠肽检测。持续性舒张功能障碍、肺动脉压升高、右心室损害或左心房机制异常可能识别远期高风险女性。
8. 传统HFpEF药物治疗的妊娠特异性限制
非妊娠成人HFpEF药物治疗建议不能直接外推，因为妊娠患者被排除在关键试验之外。肾素-血管紧张素系统（RAS）靶向治疗在妊娠期禁忌（ACE抑制剂、ARB、ARNI），因胎儿RAS抑制导致肾损害等。SGLT2抑制剂因缺乏人类妊娠数据应避免。盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）不常规推荐，螺内酯因抗雄激素效应需特别注意。产前管理应优先谨慎减充血、使用妊娠兼容药物控制血压、纠正诱发因素和多学科心脏-产科护理。产后根据持续症状、心脏异常、肾功能、血压和合并症重新评估，并考虑哺乳安全性。β受体阻滞剂不是既定的疾病修饰治疗，但可用于高血压、症状性快速性心律失常或缺血性心脏病。GLP-1受体激动剂在STEP-HFpEF试验中显示疗效，但不能外推至妊娠相关HFpEF。
9. 子痫前期与妊娠相关HFpEF：共享特征但关系未解
妊娠期高血压疾病，特别是子痫前期，是未来心血管风险的标志。荟萃分析显示子痫前期与未来心力衰竭风险增加4倍相关。严重子痫前期可伴有舒张功能异常、充盈压和肺动脉压升高、右心室功能障碍、心脏重构和肺水肿。但当产科和血流动力学表现足以解释肺水肿时，应分类为子痫前期相关高血压性肺水肿。妊娠相关HFpEF是在排除替代原因后保留LVEF且存在客观充血或充盈压升高的临床心力衰竭的操作性残留类别。二者是否代表共享因果疾病连续体仍不确定。
10. 产后缺口：心血管预防被错过的窗口
尽管有证据将妊娠期高血压疾病与未来心血管疾病联系起来，但妊娠相关HFpEF本身的长期预后仍不确定。大多数女性从产科护理转出时未对妊娠期间发现的心血管异常进行正式再评估。基于“第四孕期”框架，研究人员提出务实专家意见方法：产后1–2周初始评估关注症状、血压控制和持续充血；6–12周再评估判断妊娠期间异常是否随着血流动力学负荷正常化而消退；6个月和1年后续评估复查心血管风险、残余影像异常和复发症状。对再次妊娠复发风险估计不足。种族、民族和社会经济状态关联应主要解释为社会和结构性决定因素。
11. 未来方向
11.1 建立统一诊断标准：缺乏标准化诊断标准是最大障碍，现有HFpEF定义和算法未在妊娠期验证。
11.2 定义妊娠特异性诊断阈值：建立BNP和NT-proBNP妊娠特异性参考范围，定义舒张功能障碍的妊娠和产后阈值，阐明左心房应变、肺动脉压评估和舒张储备测量的诊断价值。
11.3 开发前瞻性登记：当前证据多来自回顾性分析和行政数据库，需要标准化临床、影像、生物标志物和结局数据的前瞻性登记。
11.4 阐明疾病机制：妊娠相关HFpEF、子痫前期与未来心血管疾病之间的生物学关系仍不完全清楚，应聚焦内皮功能障碍及相关机制。
11.5 表征产后恢复：需要通过连续超声心动图、利钠肽、血管测试和产后心脏磁共振的纵向研究区分短暂妊娠适应与持续心血管功能障碍。
11.6 定义长期结局：妊娠相关HFpEF本身是否独立预测未来心力衰竭尚不清楚，需要良好表型队列的前瞻性纵向研究。
12. 当前证据基础的局限性
尽管进行了结构化文献检索，本文是叙述性而非系统综述，未进行重复筛选、正式偏倚风险评估或定量合成。现有证据以回顾性队列、行政数据库和小型单中心影像研究为主，易受编码错误、选择偏倚、残余混杂和不完整血流动力学表征影响。病例定义差异大，时间窗不一致。发表偏倚可能偏向严重或罕见表现。操作性定义和概念框架旨在组织现有证据并产生可检验假设，而非正式诊断或管理方案，需要前瞻性验证。
13. 结论
本叙述性综述综合了妊娠相关HFpEF的现有证据，强调定义、诊断和管理方面的空白，并提出妊娠相关HFpEF可能是年轻女性未来心血管风险的窗口。传统HFpEF评分未在妊娠期验证，不应在妊娠期或产后早期诊断使用。慢性HFpEF和心力衰竭的既定疗法不能常规外推，因母胎安全性和疗效研究不足。管理应基于个案个体化，考虑患者临床表型、合并症、产科背景和产后心血管风险。需要前瞻性研究验证操作性定义、诊断框架和产后监测策略，同时建立妊娠特异性诊断标准和安全有效的管理方法。
