超越假性阑尾炎：一例免疫功能正常成人由小肠结肠炎耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）引起的肠系膜淋巴结脓肿

《IDCases》：Beyond Pseudoappendicitis: A Mesenteric Lymph Node Abscess Caused by Yersinia enterocolitica in an Immunocompetent Adult

　　

小肠结肠炎耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）是一种食源性病原体，通常与猪相关，典型表现为自限性肠炎。与该病原体相关的肠系膜淋巴结脓肿主要见于免疫功能低下的患者。研究人员报道一例罕见病例：一名无显著病史的免疫功能正常的26岁女性，因食用未煮熟的猪肉而感染小肠结肠炎耶尔森菌（Y. enterocolitica）并引发肠系膜淋巴结脓肿。患者在就诊前2周出现下腹痛和间歇性腹泻。增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CT）显示肿大的肠系膜淋巴结伴中央低密度区，因此诊断为肠系膜淋巴结脓肿。入院时行CT引导下引流，从引流液中分离出小肠结肠炎耶尔森菌（Y. enterocolitica）。经过20天抗生素治疗后，患者症状改善。本病例强调，即使在免疫功能正常的个体中，也应将小肠结肠炎耶尔森菌（Y. enterocolitica）视为肠系膜淋巴结脓肿的潜在病因，早期引流可能有助于非手术治疗。

论文解读

小肠结肠炎耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）是一种人畜共患的食源性病原体，猪是其主要储存宿主。该菌通常引起儿童自限性肠炎，以及在较大儿童和成人中表现为肠系膜淋巴结炎或末端回肠炎而导致的假性阑尾炎。由该菌引起的肠系膜淋巴结脓肿极为罕见，既往报道病例多发生于老年或免疫功能低下患者。由于报道例数有限，此类感染的临床特征和最佳治疗方案尚不明确。为加深对该疾病的认识，研究人员报道了一例发生于免疫功能正常的26岁女性患者的肠系膜淋巴结脓肿，并通过计算机断层扫描（CT）引导下引流液培养确诊，成功采用非手术方式治愈。

本病例源于日本红十字前桥医院（Japanese Red Cross Maebashi Hospital）。患者为26岁女性，无特殊既往病史，因发热和下腹痛3天就诊。就诊前2周曾食用路边摊新鲜制作的香肠，数天后出现间歇性腹泻。体格检查示体温38.1°C，右下腹压痛。实验室检查示白细胞计数10,700/μL（中性粒细胞76%），C反应蛋白15.78 mg/dL，糖化血红蛋白5.9%，无铁过载相关病史或影像学证据。增强CT显示回盲部肠系膜区域有一约40 mm的肿大淋巴结伴中央低密度区，磁共振成像弥散加权成像呈高信号、表观弥散系数图呈低信号，符合肠系膜淋巴结脓肿。诊疗过程中采集两套血培养，并经验性给予哌拉西林/他唑巴坦。入院当日即行CT引导下引流以实现感染源控制及病原学诊断。引流液病理检查见炎性细胞，未见恶性肿瘤；革兰染色见大量中性粒细胞但未见细菌；引流液培养仅分离出小肠结肠炎耶尔森菌，未发现其他病原体。BioFire FilmArray胃肠（GI）Panel检测该引流液也呈小肠结肠炎耶尔森菌阳性。第3天，通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定该菌，鉴定评分为2.37，与聚合酶链反应（PCR）结果一致，故将抗生素调整为头孢曲松。第4天因不能完全排除菌血症加用庆大霉素。第6天药敏试验显示该菌对氨苄西林和头孢唑林耐药，遂改为口服环丙沙星。第7天粪便培养阴性，第8天引流液培养转阴。第13天复查增强CT示脓肿大小无明显变化，但患者腹痛改善，C反应蛋白降至6.45 mg/dL。第14天患者出院，继续口服环丙沙星完成20天抗菌疗程（静脉6天，口服14天）。第20天门诊随访时症状完全缓解，炎症指标改善（白细胞计数6000/μL，C反应蛋白1.11 mg/dL），发热与腹痛未复发，无复发迹象。最终抗菌治疗用药为：哌拉西林/他唑巴坦3天，头孢曲松联合庆大霉素3天，环丙沙星14天。

讨论部分指出，本例感染源虽未获微生物学证实，但猪肉消费被认为是最可能的原因，因为猪是小肠结肠炎耶尔森菌的主要储存宿主且未发现其他可能来源。该菌通过末端回肠的M细胞侵入肠黏膜并播散至区域淋巴结，引起淋巴结炎。多数情况下感染在淋巴结炎阶段被宿主免疫清除，但某些菌株可能进展为化脓性炎症并形成脓肿。在免疫功能正常个体中，脓肿形成可能更多与细菌毒力相关而非宿主因素，但本例未对该菌株进行O抗原血清型和生物分型，限制了对致病潜力的进一步评估。严重感染（如菌血症和肠外感染）的危险因素包括铁过载、糖尿病和肝硬化。文献中此前仅有8例小肠结肠炎耶尔森菌肠系膜淋巴结脓肿报道，与本例相比，既往多数患者年龄较大或存在免疫功能低下，而本例年轻且免疫功能正常，且无需手术即治愈，提示选择性病例可采取非手术管理。标准粪便培养敏感性可能不足，临床怀疑感染时应考虑使用选择性培养基或分子检测；提前通知微生物实验室并采用冷增菌法或头孢磺啶-伊格桑-新生霉素琼脂培养等选择性技术可提高检出率。本例引流液PCR在培养结果前即呈阳性，促进了适当的微生物学评估和后续病原分离。小肠结肠炎耶尔森菌肠炎通常自限，但对重症、肠外感染或免疫低下患者推荐抗菌治疗。该菌通常对氨苄西林耐药，但对第三代头孢菌素、氟喹诺酮类和氨基糖苷类敏感，本例分离株呈现类似耐药谱。尽管不同指南推荐的一线药物不同，第三代头孢菌素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑和氟喹诺酮类常被使用。有体内研究提示第三代头孢菌素单用对重症耶尔森菌感染的疗效有限，故重症病例应考虑联用氨基糖苷类药物。血流感染或肠外脓肿的最佳疗程尚未确立，应根据病灶大小、引流充分性和临床反应个体化；一般疗程约14天，重症可能需要更长。本例因深部脓肿持续治疗3周，待临床和实验室指标改善且无疾病进展证据后停药。

结论部分可翻译为：临床医生应认识到，小肠结肠炎耶尔森菌引起的肠系膜淋巴结脓肿可发生于免疫功能正常患者，并应将其纳入鉴别诊断。使用PCR检测进行早期微生物学诊断，以及引流和适当的抗菌治疗，可能有助于成功的非手术管理。