非手术、非氟喹诺酮治疗下沙门菌主动脉炎的序贯抗生素方案实现完全消退：一例病例报告

《IDCases》：Salmonella Aortitis Without Surgery or Fluoroquinolones: Complete Resolution with Sequential Antibiotic Therapy

　　

摘要 背景：沙门菌主动脉炎是一种罕见且危及生命的感染，历史上若无手术干预，死亡率近乎百分之百。当手术不可行时，口服药物的选择——尤其是在无法使用氟喹诺酮类药物的情况下——以及长期抑制治疗的实施方案，仅有少数病例报告可供参考。 病例：一名患有糖尿病、冠状动脉疾病和心房颤动的85岁男性，因沙门菌肠炎血清型菌血症合并肾下主动脉炎出现感染性休克。静脉使用头孢曲松后，菌血症于住院第2日清除。由于手术风险过高且患者倾向于非手术治疗，多学科团队决定仅采用抗生素治疗：静脉头孢曲松6周，随后口服甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX），因其分离株对环丙沙星仅为中介敏感（最低抑菌浓度[MIC] 0.25 μg/mL）。系列计算机断层血管造影（CTA）显示，尽管临床改善，主动脉周围炎症至第7周仍无变化，第15周开始改善，约9个月时完全消退；8次检查均未发现动脉瘤、假性动脉瘤或主动脉周围气体。炎症标志物在此期间恢复正常。影像学消退后，考虑到可能与甲氧苄啶-磺胺甲噁唑相关的食欲和体重下降，抑制治疗降阶梯为减量口服阿莫西林，计划长期维持。 结论：经严格筛选的无动脉瘤性原生沙门菌主动脉炎且手术风险过高的患者，即使无法使用氟喹诺酮类药物，也可能通过单纯抗生素治疗实现临床和影像学消退。本病例展示了基于药敏结果选择口服药物，以及在消退后降阶梯为耐受性更佳药物的策略。影像学反应滞后于临床反应数月；早期影像无变化不应单独解读为治疗失败。

沙门菌主动脉炎的非手术非氟喹诺酮治疗：序贯抗生素方案实现完全消退的病例解读

一、研究背景与问题

感染性主动脉炎是一种罕见且可能致命的主动脉壁感染，多由循环细菌定植于既存的动脉粥样硬化斑块或内膜损伤区域所致。沙门菌属，尤其是非伤寒血清型，是最常见的致病菌之一，且具有明显的血管内侵袭倾向。历史上，该病的治疗以手术联合长期抗菌治疗为核心，早期研究系列报告显示单纯抗生素治疗的死亡率近乎百分之百，因此开放性清创术及近年来的血管内主动脉修复术（EVAR）被确立为治疗基石。然而，这些早期研究大多早于现代横断面影像监测技术、当代抗菌药物选项和现代重症监护体系。对于手术风险过高的患者，支持单纯抗生素治疗的证据仍然有限且多为个案报道，且当氟喹诺酮类药物不可用时，选择何种口服药物以及如何进行长期抑制治疗，缺乏充分指导。本研究描述了一例既无法手术也无法使用氟喹诺酮类药物的患者，重点聚焦于三个影响良好预后的治疗决策：非手术管理、口服药物选择以及治疗反应后的降阶梯策略，并以系列计算机断层血管造影（CTA）监测作为支持性证据。

二、研究内容与结论

研究人员报告了一例85岁西班牙裔男性患者，患有2型糖尿病、冠状动脉搭桥术后冠状动脉疾病及心房颤动，因两天进行性乏力、背痛、发热、呼吸困难、咳嗽、腹痛和呕吐（无腹泻）就诊。患者两月前曾赴秘鲁旅行一月。入院时体温39.2°C，窦性心动过速135次/分，呼吸频率32次/分，随后出现血流动力学不稳定，需血管升压药支持，符合感染性休克表现。入院当日腹部及盆腔CTA显示肾下主动脉炎，伴约3cm段主动脉周围脂肪条索影，无夹层或动脉瘤。两日后专用胸腹盆CTA确认为肾下水平主动脉周围条索影，主动脉轮廓正常，无动脉瘤、夹层、壁内血肿或其他血管损伤。血培养检出肠炎沙门菌血清型（D1群），住院第2日复查确认菌血症清除。

多学科评估后，开放性修复和EVAR均被推迟。影像学显示无假性动脉瘤、主动脉周围气体或脓肿——这些特征通常提示必须手术干预——且患者疼痛较就诊时改善。经与感染科协作，决定采用单纯抗生素治疗。分离株对头孢曲松（MIC 0.12 μg/mL）、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMX；MIC 0.12 μg/mL）和氨苄西林（MIC 2 μg/mL）敏感，对环丙沙星为中介敏感（MIC 0.25 μg/mL）。患者完成6周静脉头孢曲松2g每日治疗后，转为口服TMP-SMX，并建立每月炎症标志物、全血细胞计数、肾功能和电解质监测。

共获得8次CTA检查。主动脉周围炎症至第7周检查时仍无变化，第15周首次出现影像学改善，第41周（约9个月）检查显示完全消退。8次检查均未发现动脉瘤形成、主动脉周围气体或结构性主动脉并发症。炎症标志物在治疗过程中逐步恢复正常，最近一次测量C反应蛋白（CRP）<0.30 mg/L，红细胞沉降率（ESR）为16 mm/hr。鉴于影像学完全消退，且患者出现可能与TMP-SMX相关的食欲减退和不明原因体重下降，感染科在第41周CTA时将治疗降阶梯为口服阿莫西林500mg每日两次，用于长期抑制治疗。血管外科复评后认为无需干预，建议在感染科指导下继续抗生素治疗，抑制治疗计划长期维持。

三、关键技术方法

本研究为单病例报告，无样本队列。主要技术方法包括：血培养及药敏试验（采用临床和实验室标准协会[CLSI] M100折点标准判定敏感性）；系列计算机断层血管造影（CTA）进行影像学监测，以第3日检查作为基准影像，后续在第6日、第1周、第2周、第7周、第15周和第41周进行随访；经胸超声心动图排除并发心内膜炎；每月监测炎症标志物（CRP、ESR）、全血细胞计数、肾功能和电解质以评估治疗反应和药物毒性。

四、研究结果

口服药物选择（当氟喹诺酮不可用时）：氟喹诺酮类药物，尤其是环丙沙星，因其口服生物利用度和细胞内穿透力，通常是血管内沙门菌感染长期抑制治疗的首选口服药物。本病例中环丙沙星不可行，因其MIC为0.25 μg/mL，在沙门菌特异性CLSI折点下属于中介范围。在无源控制的血管内感染中，抗生素即全部治疗手段，该安全边际被认为不可接受。研究人员选择TMP-SMX，患者在整个监测期间表现出持续的临床和影像学改善。TMP-SMX本身具有肾毒性、血液学抑制和电解质紊乱等毒性风险，在老年患者中尤其需监测肾功能、全血细胞计数和电解质。

降阶梯与抑制治疗持续时间：CTA显示完全消退后，感染科决定从TMP-SMX降阶梯为口服阿莫西林500mg每日两次。阿莫西林较TMP-SMX具有更有利的副作用特征，无需持续实验室监测，且分离株对其保持敏感。鉴于对TMP-SMX的良好反应，减量阿莫西林被认为适合长期抑制治疗，目的是控制而非治愈。非手术管理后抑制治疗的最佳持续时间尚不明确，文献中报告方案包括6周头孢曲松和超过26个月的口服TMP-SMX。由于既往感染的主动脉节段仍在原位，且病原体可能持续存在于动脉粥样硬化斑块内，复发风险未知，本患者抑制治疗计划长期维持。

影像学反应滞后于临床反应：系列影像学检查传递了重要的实践信息。主动脉周围炎症至第7周CTA仍无变化，而此时菌血症早已清除、症状改善、ESR从峰值50 mm/hr降至4 mm/hr，6周静脉疗程已完成。改善首次出现在第15周，完全消退约在9个月。若将第7周无变化的影像解读为治疗失败，可能促使升级治疗或重新考虑高风险手术。本病例中更有信息量的早期信号是无进展——无动脉瘤、假性动脉瘤或主动脉周围气体——以及临床和生化改善；主动脉周围条索影的消退数月后才出现。

患者选择：放弃手术的决定反映了文献中日益描述的权衡：手术干预的生存获益必须与老年多重心血管合并症患者的围手术期风险相权衡。可能促进良好预后的特征包括：无动脉瘤、假性动脉瘤或壁内血肿的局限性主动脉受累；菌血症早期清除；分离株尽管对环丙沙星敏感性降低但仍对β-内酰胺类和TMP-SMX保持敏感；无免疫抑制；以及可靠的多学科门诊监测。这些是来自单一患者的描述性观察，并非规范性标准。与手术明确指征的临床表现——主动脉周围气体、脓肿、包裹性破裂或抗菌治疗下症状持续进展——形成对比。无真菌性动脉瘤是决定非手术治疗的核心因素。

五、讨论与结论

本病例存在多项局限性：单病例报告无法得出关于单纯抗生素治疗安全性和有效性的普遍性结论；诊断基于临床、微生物学和影像学依据而无组织学确认；影像监测约9个月，患者仍在接受抑制治疗；降阶梯至阿莫西林为影像学消退后的临床决策；TMP-SMX对食欲和体重下降的贡献为推测性；阿莫西林剂量低于常用抑制剂量，因耐受性而选择；随访时间较短；影像学解读未设盲，间隔改善的评估本质上为定性。

结论：研究人员描述了一例85岁男性原生肾下肠炎沙门菌主动脉炎，在既无法手术也无法使用氟喹诺酮的情况下，仅以抗菌治疗管理。治疗方案为6周静脉头孢曲松后口服TMP-SMX（因环丙沙星中介敏感性而选择），影像学消退后因可能的TMP-SMX不耐受而降阶梯为减量阿莫西林。系列CTA显示主动脉周围炎症至第7周无变化，第15周改善，约9个月完全消退，各时间点均无动脉瘤形成，炎症标志物同步正常化。本病例提示，以无动脉瘤性主动脉受累、菌血症早期清除、具有活性口服药物选项的分离株以及手术风险过高为特征的狭窄亚组患者，可能通过单纯抗生素治疗实现持续消退。早期影像无变化不一定意味着治疗失败，一旦治疗反应确立，可重新评估抑制治疗的耐受性。哪些患者和疾病特征能可靠预测该轨迹，有待更大规模研究确定。患者目前仍在联合血管外科和感染科随访下口服阿莫西林抑制治疗，计划长期维持；最佳药物、剂量和持续时间仍不明确。