COVID-19患者中尸检证实的emm3化脓性链球菌坏死性肺炎致暴发性链球菌中毒性休克综合征一例

《IDCases》：Title: Fulminant streptococcal toxic shock syndrome due to autopsy-confirmed emm3 Streptococcus pyogenes necrotizing pneumonia in a patient with COVID-19

　　

研究人员报道一例41岁女性患者，近期感染SARS-CoV-2后出现暴发性化脓性链球菌（group A Streptococcus，GAS）坏死性肺炎，并进展为链球菌中毒性休克综合征（streptococcal toxic shock syndrome，STSS）。患者于入院后约15小时死于难治性休克和弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。血液和气管内抽吸物培养均分离出GAS，尸检证实肺部为原发感染灶。分离株为emm3型，携带speA和speB毒素基因。该病例提示，虽然已诊断近期SARS-CoV-2感染，但对快速进展性肺炎、严重低氧血症、休克和DIC的患者，应考虑暴发性GAS坏死性肺炎，尽早进行微生物学检查和抗微生物治疗。

论文解读

化脓性链球菌（group A Streptococcus，GAS）是人类常见的病原体，通常引起咽炎和浅表皮肤感染，但也可导致侵袭性感染，包括坏死性筋膜炎、坏死性肺炎和链球菌中毒性休克综合征（streptococcal toxic shock syndrome，STSS）。STSS以低血压合并GAS分离和多器官受累为特征，死亡率极高。其中，肺炎是GAS侵袭性感染中较为罕见的表现，但一旦发生，常伴菌血症、胸膜并发症、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和难治性休克。已有研究证实，呼吸道病毒感染、尤其是流感，是随后发生侵袭性GAS疾病的重要危险因素。相比之下，SARS-CoV-2感染与GAS肺炎的关联报道仍然有限，两者间的流行病学联系也不如流感那样明确。因此，研究人员报告了一例既往健康的成年女性在SARS-CoV-2感染后短时间内发生尸检证实的emm3型GAS坏死性肺炎，并迅速进展为致死性STSS的病例，旨在强调这一罕见但致命的临床综合征，提高临床警惕性。

研究人员对该病例进行了详细的临床、影像、微生物学及病理学评估。患者为41岁女性，无基础疾病和规律用药史，因上呼吸道症状在当地诊所确诊SARS-CoV-2感染。发病第5天出现发热、心悸和上腹痛，随后因疑似重症肺炎转入高级急救中心。入院时患者血流动力学严重不稳定，血压无法测得，低氧血症明显，立即给予气管插管和机械通气。影像学显示右肺中下叶为主的大片实变伴右侧胸腔积液。实验室检查提示白细胞增多、血小板减少、C反应蛋白和降钙素原显著升高，并出现急性肾损伤和凝血功能紊乱，血清乳酸进行性上升，入住重症监护室后尽管接受血管活性药物和持续肾脏替代治疗，循环衰竭和MODS仍迅速恶化，最终于入院约15小时后死亡。血培养和入院时气管内抽吸物培养均分离出GAS，且尸检发现右肺下叶坏死伴脓肿形成，组织学证实为广泛的中性粒细胞浸润和肺结构破坏，坏死病灶内可见大量革兰阳性球菌，从而明确肺部为原发感染灶。此外，公共卫生实验室鉴定该分离株为Lancefield A群、T血清型3、emm型3，携带speA和speB毒素基因，对青霉素G、氨苄西林、头孢噻肟、美罗培南、克林霉素、左氧氟沙星和万古霉素均敏感。

为开展本研究，研究人员主要应用了以下技术方法：收集患者的临床资料及实验室数据，包括血液和气道标本的细菌培养、药敏试验及PCR检测；进行胸部放射学评估；对死者实施系统性尸检，并采用苏木精-伊红染色和革兰染色进行组织病理学检查；同时对分离株进行emm分型和毒素基因检测。本病例来源于单个患者，无队列样本。

研究结果部分可分为以下内容。在病例呈现方面，患者表现为COVID-19后短时间内出现暴发性肺炎，快速进展为STSS。实验室发现突出表现为白细胞增多伴核左移、高敏C反应蛋白和降钙素原升高、肾功能异常、D-二聚体和纤维蛋白降解产物升高、代谢性酸中毒及乳酸显著上升，且PaO₂/FiO₂比值仅71，符合急性呼吸窘迫综合征标准。微生物学方面，四套血培养瓶均在采样后8.8至9.6小时内报阳，同时气管抽吸物也培养出GAS，证实血液和气道同时存在感染。尸检结果进一步显示了弥漫性坏死性化脓性肺炎，尤其以右肺下叶为重，伴有脓肿形成和大量革兰阳性球菌聚集，而肺外未发现其他感染灶。这些结果综合表明，该患者的感染源为肺脏，并符合确诊STSS的共识标准。

在讨论部分，研究人员指出，尽管已有SARS-CoV-2感染相关GAS肺炎的个例报道，但本病例具有几个独特之处：患者为41岁健康成年人，而以往严重GAS肺炎多见于老年人或存在基础疾病者；患者同时实现血液和气道培养阳性，且符合确诊STSS标准；分离株为emm3型并携带speA和speB，不同于既往报道的M1UK谱系；临床过程极其凶猛，入院后约15小时内死亡。emm3型在历史上与侵袭性GAS感染和STSS密切相关。研究人员强调，若临床怀疑侵袭性GAS感染，应尽早考虑使用抑制毒素合成的药物（如克林霉素），而本例因在死亡后才获知微生物学结果，未能及时给予病原导向的毒素抑制治疗。讨论也承认了局限性，包括初始SARS-CoV-2检测方法、病毒谱系、疫苗接种史等资料缺失，未能确定病毒与细菌感染的因果关系，且胸液未培养、毒素产量未量化，疾病进展过快也限制了治疗干预。

结论部分可翻译为：尽管已诊断出近期SARS-CoV-2感染，但对快速进展性肺炎、严重低氧血症、休克和DIC的患者，应考虑暴发性GAS坏死性肺炎。早期微生物学采样和及时的抗微生物治疗，在临床上怀疑侵袭性GAS时还应考虑使用毒素抑制药物，这一点至关重要，因为不可逆的多器官衰竭可能在短期内迅速发生。