苯二氮?类药物过量后皮质与基底节弥散受限：一例进展性缺氧缺血性脑病的罕见MRI模式

《Radiology Case Reports》：Cortical and basal ganglia diffusion restriction following benzodiazepine overdose: An unusual MRI pattern of evolving hypoxic–ischemic encephalopathy

　　

缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是全身性脑缺氧导致的严重神经系统后果。药物中毒可能引起深度中枢神经系统抑制和严重低氧血症，进而可能导致缺氧缺血性脑损伤。研究人员报道一例在苯二氮?类药物中毒及严重低氧血症背景下进展性HIE的罕见MRI模式。一名29岁有药物滥用史的男性，在报告服用地西泮和氟哌啶醇后因意识深度障碍入院。其格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）为5/15，室内空气下血氧饱和度为70%，需立即气管插管和机械通气。毒理学筛查检出地西泮，但未获得定量血清浓度。初次CT显示轻度弥漫性脑水肿和少量蛛网膜下腔出血。第10天，复查CT和MRI显示弥漫性、对称性皮质及双侧基底节异常，累及尾状核、壳核和苍白球。上述区域表现为弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）高信号伴相应表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）低信号，同时存在T2/FLAIR高信号及轻微皮质和基底节强化。这些发现与亚急性期进展性缺氧缺血性脑损伤相符。患者随后恢复意识，记录到GCS评分为15/15。本病例强调苯二氮?类药物中毒和严重低氧血症背景下弥漫性皮质及双侧基底节受累这一少见模式。该影像模式并非苯二氮?类药物毒性的特异性表现，应结合临床背景、毒理学发现及MRI检查时机进行解读。

研究背景与目的

缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由脑氧供和/或脑灌注持续减少引起的严重神经系统疾病，可导致弥漫性神经元损伤甚至不可逆性脑损害。成人HIE最常见于心脏骤停、严重呼吸衰竭、长期低血压或与全身性脑缺氧相关的药物中毒之后。药物中毒是中枢神经系统抑制的已知原因，可导致呼吸抑制、严重低氧血症，严重时引起缺氧缺血性脑损伤。苯二氮?类药物是广泛使用的精神类药物，治疗剂量下安全性良好，但过量使用，特别是在药物滥用或合并其他中枢神经系统抑制剂的背景下，可能导致深度中枢神经系统抑制和呼吸功能受损，进而引发脑缺氧。神经影像在缺氧缺血性脑损伤的诊断和特征描述中发挥核心作用。CT有助于检测弥漫性脑水肿和排除其他急性颅内异常，而MRI，尤其是弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）联合表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图，对检测缺氧缺血性损伤高度敏感。脑皮质和深部灰质结构（包括基底节）因其高代谢需求而对缺氧损伤特别脆弱。目前关于苯二氮?类药物暴露后MRI异常的报道有限且异质性较大，因此需要更多病例来表征其影像谱系。

病例呈现

一名29岁有药物滥用史且无其他显著病史的男性，因报告急性药物摄入后意识深度障碍被送入急诊科。根据可获得的临床病史，患者服用了地西泮和氟哌啶醇。入院时GCS评分为5/15，室内空气下血氧饱和度为70%，提示严重低氧血症，立即给予气管插管和机械通气。毒理学筛查检出地西泮，但未获得定量血清浓度。氟哌啶醇摄入虽有临床病史报告，但未通过定量毒理学分析独立确认。入院时初次非增强脑CT显示轻度弥漫性脑水肿，无显著占位效应或脑疝，并观察到少量蛛网膜下腔出血，表现为数个皮质沟内轻微高密度异常，无相关脑实质出血。后续病程中患者持续昏迷。症状出现后第10天，观察到瞳孔不等大，遂复查脑CT和MRI。复查CT显示双侧基底节低密度。同日脑MRI显示数个皮质沟内轻微高信号，与CT上已识别的蛛网膜下腔出血一致，同时显示弥漫性和对称性信号异常，累及脑皮质和双侧基底节，特别是尾状核、壳核和苍白球，在T2加权、T2*加权和FLAIR序列上呈高信号。部分受累区域（尤其是基底节内）在DWI（b=1000 s/mm2）上显示轻微高信号，ADC图上相应轻微低信号，符合轻度弥散受限。静脉注射对比剂后，延迟增强T1加权图像显示脑回状皮质强化及基底节强化。鉴于MRI检查时机，这些发现被解读为亚急性期进展性缺氧缺血性脑损伤。弥漫性皮质和双侧深部灰质受累被认为与地西泮中毒相关严重低氧血症背景下发生的HIE相符。但该影像模式不被视为苯二氮?类药物毒性的特异性表现。后续病程中观察到意识逐渐恢复，后期神经系统评估记录GCS评分为15/15。

关键技术与方法

研究人员采用的主要技术方法包括：非增强脑CT用于检测弥漫性脑水肿和排除其他急性颅内异常；多序列脑MRI，包括T1加权、T2加权、T2*加权、FLAIR、DWI（b=1000 s/mm2）及ADC图，用于评估脑实质信号异常和弥散受限情况；静脉注射对比剂后T1加权成像用于评估血脑屏障破坏和皮质及基底节强化；毒理学筛查用于鉴定药物暴露。该研究为单例病例报告，无样本队列来源。

研究结果

影像学表现：初次CT显示轻度弥漫性脑水肿和少量蛛网膜下腔出血。第10天复查CT显示双侧基底节低密度。同日MRI显示弥漫性、对称性皮质和双侧基底节信号异常，在T2、T2*和FLAIR序列上呈高信号，部分基底节区域在DWI上呈高信号伴ADC低信号，提示轻度弥散受限。延迟增强T1加权图像显示脑回状皮质强化和基底节强化。

临床转归：患者入院时GCS评分为5/15，后期神经系统评估记录GCS评分为15/15，表明意识显著恢复。但医疗记录未提供神经恢复的详细时间线、出院时GCS评分、残留运动或认知缺陷、康复需求及长期神经预后的详细信息，也无随访影像。

鉴别诊断：研究人员将该病例与文献中报告的苯二氮?类药物过量后影像模式进行比较。既往报告多表现为迟发性缺氧后白质脑病（delayed post-hypoxic leukoencephalopathy，DPHL），主要累及脑白质，而本病例表现为弥漫性皮质和双侧基底节受累，无明确清醒间期或显著白质异常，更符合进展性缺氧缺血性灰质损伤而非DPHL。其他中毒和代谢性疾病也可产生双侧基底节或皮质异常，如阿片类药物中毒、一氧化碳中毒（特征性累及苍白球）和甲醇中毒（优先累及壳核），但其临床和生化背景及影像模式与本病例不同。

讨论与结论

本病例展示了苯二氮?类药物中毒和严重低氧血症背景下弥漫性皮质和双侧基底节受累这一罕见模式。MRI检查在第10天进行，反映缺氧缺血性损伤向亚急性期进展的过程。弥散受限是细胞毒性损伤的敏感标志，可在缺氧打击后早期检测到，而随后的T2/FLAIR异常和皮质强化伴随损伤的时间演变。脑回状皮质强化和基底节强化可能反映亚急性期血脑屏障破坏，也可能是皮质层状坏死的早期表现，但根据现有影像和检查时机，无法确定诊断。从预后角度看，广泛皮质和双侧基底节受累与严重缺氧缺血性损伤后不良神经预后相关，但预后取决于缺氧严重程度和持续时间、复苏时机及潜在临床背景等多种因素。本病例中患者意识显著恢复，但缺乏长期随访数据，不能据此对观察到的MRI模式的预后意义作出确定性结论。该影像模式并非苯二氮?类药物毒性的特异性表现，应结合临床背景、毒理学信息、MRI模式和检查时机进行解读。未来纳入定量毒理学数据、系列MRI检查和长期神经随访的研究，可能有助于进一步表征这些中毒-缺氧性脑损伤的影像谱系、时间演变和预后意义。