肺癌胰腺受累的影像学表现与诊断挑战：两例病例分析

《Radiology Case Reports》：Pancreatic involvement in lung cancer: Imaging findings and diagnostic challenges in two cases

　　

摘要专业翻译 肺癌的胰腺转移并不常见，且可能难以与原发性胰腺恶性肿瘤相鉴别。研究人员报告了2例伴有胰腺病变并引起胆道梗阻的肺癌患者。第一例患者为58岁男性，患有小细胞肺癌，表现为胰头肿块，伴有胆管和胰管扩张以及广泛的血管接触。内镜超声（EUS）显示一个不均匀的低回声肿块，内镜超声引导下组织获取（EUS-guided tissue acquisition）证实为肺小细胞癌的胰腺转移。该患者接受了内镜下胆道引流，随后进行了顺铂和依托泊苷化疗。第二例患者为61岁男性，患有转移性肺腺癌，胰头病变进行性增大。相隔1个月进行的两次内镜超声引导下细针穿刺（EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）均未能作出诊断。该患者随后因严重的远端胆总管狭窄而出现梗阻性黄疸。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）实现了胆道引流，并对受浸润的主乳头进行了活检。组织学和免疫组织化学结果支持累及主乳头的肺源性转移性腺癌。尽管胰腺病变本身未获得组织学证实为转移性，但整体临床和影像学表现被认为提示胰腺转移性受累。这些病例说明了胰腺转移性受累与原发性胰腺恶性肿瘤之间存在显著的影像学重叠。影像学表现应与肿瘤病史和病理学结果结合进行解读。当胰腺组织获取无定论时，对另一个可及受累部位的活检可为转移性疾病提供诊断证据。

论文解读

一、研究背景与研究目的

肺癌是全球癌症相关死亡的首要原因，据GLOBOCAN 2022数据，肺癌约占全球癌症相关死亡的18.7%，年新发病例约250万例。肺腺癌是最常见的组织学类型，且肺癌常在晚期阶段才被确诊。肺癌最常见的转移部位包括肝脏、脑、骨骼和肾上腺。胰腺转移在胰腺恶性肿瘤中占比较小，约占2%，但肺癌是较常报道的可转移至胰腺的原发部位之一。胰腺转移的临床表现往往缺乏特异性，可能包括腹痛、体重下降、黄疸、上消化道出血或消化道梗阻，也可能在胰腺外恶性肿瘤的分期或随访过程中被偶然发现。

胰腺转移性受累的影像学诊断具有挑战性，因为其表现多变，且与原发性胰腺肿瘤存在显著重叠。胰腺转移可表现为孤立性肿块、多发结节或弥漫性胰腺浸润，其边缘可清晰或呈浸润性，强化模式因原发肿瘤的血管分布和组织学特征而异。Galia等人的对比分析（54例胰腺转移与30例胰腺导管腺癌）发现，胰腺转移更可能具有清晰边缘和边缘强化，较少伴有胰管扩张、胆管扩张、血管受累和胰腺实质萎缩。然而，没有任何单一的CT特征能够可靠地区分胰腺转移与胰腺导管腺癌。因此，本研究旨在通过两例肺癌胰腺受累病例，展示其影像学特征和诊断挑战，强调综合影像学、肿瘤病史和病理学结果的重要性。

二、研究方法与关键技术

本研究为病例报告，涉及两例肺癌合并胰腺病变的患者。主要采用的关键技术方法包括：对比增强胸腹部计算机断层扫描（CT）用于病变检测、形态学特征描述、胆管和胰管扩张评估、血管关系及淋巴结受累评估；内镜超声（EUS）用于胰腺病变的进一步表征，显示为不均匀低回声肿块；内镜超声引导下组织获取（EUS-guided tissue acquisition）或细针穿刺（EUS-FNA）用于胰腺病变的组织学诊断；内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）用于胆道引流和狭窄评估；以及组织病理学和免疫组织化学检查用于确定病变的起源和性质。两例患者均来自临床实践，分别涉及小细胞肺癌和肺腺癌患者。

三、研究结果

病例报告1

58岁男性，有20包年吸烟史，表现为胆汁淤积性黄疸和非典型上腹部疼痛。实验室检查显示总胆红素126 mg/L、直接胆红素74 mg/L、碱性磷酸酶280 U/L、γ-谷氨酰转移酶169 U/L，血清CA 19-9升高至1248 U/mL。对比增强胸腹部CT显示胰头51×48×35 mm边界不清肿块，引起肝内胆管、胆总管（扩张至12.5 mm）和主胰管（扩张至4 mm）扩张，病变与肠系膜上静脉和脾门静脉汇合处有广泛血管接触，并见腹腔、肠系膜和腔静脉前淋巴结增大。胸部CT显示右肺上叶尖前段毛刺状肿块，伴右侧气管旁、气管前和隆突下纵隔淋巴结肿大，淋巴结团块累及上腔静脉（已形成血栓），并包绕头臂干、右锁骨下动脉、主动脉弓前缘、右主支气管和气管。

ERCP显示胆总管在长约3 cm的远端胆道狭窄上游扩张至14 mm，行内镜下括约肌切开术并置入10-Fr×12-cm塑料胆道支架，胆道引流充分。胆道细胞学仅显示轻度炎症改变，未见恶性细胞。支气管镜检查显示右肺上叶入口处支气管嵴增厚，支气管活检组织病理学显示低分化小细胞癌，免疫组化显示CK7、TTF-1、嗜铬粒蛋白和突触素弥漫阳性，而CK20、CK19和p40阴性，支持肺小细胞癌诊断。

EUS显示胆总管扩张伴支架在位，胰头48×38 mm不均匀低回声肿块，与肠系膜上血管密切接触，主胰管扩张至6 mm，胰周和门静脉后淋巴结增大（最大23×19 mm）。EUS引导下细针活检（19G针）组织病理学显示神经内分泌癌，由小至中等大小非典型细胞组成，核分裂象多见伴挤压伪影。免疫组化显示突触素和TTF-1弥漫阳性，嗜铬粒蛋白异质性表达，CK7局灶阳性，CK20阴性。结合形态学和免疫组化结果及已知的肺小细胞癌病史，胰腺病变被认为符合转移性受累。

随访期间患者因胆道支架堵塞出现急性胆管炎，重复ERCP显示原支架阻塞及远端胆总管狭窄持续存在，更换新支架后胆道引流恢复。经多学科讨论后，患者接受顺铂和依托泊苷姑息性全身化疗，完成6个周期，随访8个月后死亡。

病例报告2

61岁男性，有30包年吸烟史，2个月前诊断为累及肺和骨骼的低分化转移性肺腺癌。初始CT显示右纵隔肺门肿块伴肺和骨转移，同时发现胰头异质性病变，含多个低密度区伴周边强化和中央坏死，最大20×18 mm，轻度压迫胆总管伴轻微肝内胆管扩张，主胰管无扩张。

为明确胰腺病变性质，间隔1个月进行两次EUS-FNA。两次检查均显示累及胰腺峡部和头部的边界不清不均匀低回声肿块，病变初始30×28 mm，压迫胆总管和主胰管，与门静脉和门肠系膜汇合处接触但脂肪平面保留。第二次检查显示病变进展，与胆总管、门静脉和门肠系膜汇合处接触增加，伴主胰管上游扩张和1 cm大小胰周淋巴结。尽管反复组织获取，两次细胞学分析均无诊断价值，分别报告为I类和II类。

1个月后患者因进行性瘙痒性梗阻性黄疸入院。实验室检查显示总胆红素184.3 mg/L、直接胆红素122 mg/L、碱性磷酸酶为正常上限4倍、γ-谷氨酰转移酶为正常上限10倍，血清CA 19-9低于2 U/mL。重复CT显示胸部疾病进展，右纵隔肺门肿块增大至约80×61 mm，伴持续肺和骨转移及肾上腺转移受累；胰腺病变增大至34×23 mm，仍为异质性，含多个低密度区伴周边强化和中央坏死。胆道梗阻显著，胆总管扩张至29 mm，主胰管扩张至6 mm。病变与肝总动脉接触小于180°圆周，包绕胃十二指肠动脉，与门静脉之间保留脂肪平面，未累及肠系膜上动脉、肠系膜上静脉和腹腔干，并邻接十二指肠第二段。可见坏死性胰周淋巴结（最大17×17 mm）。此外发现左肺下叶节段性肺栓塞。

ERCP显示长约4 cm的严重远端胆总管狭窄，上游胆管扩张至18 mm。行内镜下括约肌切开术并置入10-Fr×9-cm塑料胆道支架，胆道引流满意。因胆道刷检细胞学不可用，获取胆汁样本进行细胞学分析，并对结节状和受浸润的主乳头进行活检。主乳头活检组织病理学显示低分化腺癌浸润十二指肠黏膜，免疫组化显示CK7、TTF-1和Napsin A阳性，CK20、嗜铬粒蛋白A和突触素阴性。结合既往诊断的肺腺癌，这些结果支持累及主乳头的肺源性转移性腺癌。胰腺病变本身仍未获得组织学证实，但在已知转移性肺腺癌背景下，其进行性增大及主乳头转移性肺腺癌的病理学确认被认为提示胰腺转移性受累。胆汁细胞学阴性。胆道引流成功后患者出院转回肿瘤科接受全身治疗，1个月后死亡。

四、讨论与结论总结

讨论部分指出，两例患者的胰腺病变呈现两种不同的影像学模式：第一例为浸润性胰头肿块，第二例为伴周边强化和中央坏死的异质性病变。尽管存在这些差异，两种病变均产生进行性胆道梗阻，并高度模拟原发性胰腺恶性肿瘤。两例患者血清CA 19-9水平差异显著（病例1为1248 U/mL，病例2低于2 U/mL），提示CA 19-9在胰腺转移中的诊断价值有限。影像学表现应在整体肿瘤学背景下解读，包括其他部位转移性疾病的存在和胰腺病变的时间演变。CT对于检测胰腺受累、描述病变形态、评估胆管和胰管扩张、评估血管关系和淋巴结受累以及确定全身疾病范围至关重要，但影像学单独通常不足以确定胰腺病变的转移起源。

EUS是评估胰腺肿块的重要工具，胰腺转移表现为低回声或不均匀低回声肿块，但其EUS表现与原发性胰腺腺癌无显著差异，因此EUS形态学不应在没有组织确认的情况下被视为诊断性。EUS-FNA可在胰腺转移患者中确立诊断并改变治疗策略，允许非手术管理并避免不必要的手术。第一例患者中EUS引导下组织获取证实了肺小细胞癌的胰腺转移；第二例患者中反复胰腺细针穿刺无诊断价值，而受浸润主乳头的活检证实了肺源性转移性腺癌。当反复胰腺取样无定论时，从另一个可及受累部位获取组织可提供临床相关的诊断信息。

管理主要由潜在肺癌的组织学类型、范围和可用全身治疗选择决定。内镜下胆道引流可能有必要以缓解梗阻性黄疸并允许后续肿瘤治疗。两例患者均接受了胆道引流，第一例随后接受顺铂和依托泊苷治疗，第二例转诊接受全身治疗。两例患者预后均较差，第一例随访8个月后死亡，第二例胆道引流后1个月死亡，这些结果发生在晚期播散性肺癌背景下。

研究结论指出，对于肺癌患者出现胰腺病变时，应考虑胰腺转移性受累的可能性，特别是在播散性转移性疾病背景下，即使影像学表现类似于原发性胰腺恶性肿瘤。CT和EUS对于病变表征和分期至关重要，但不能可靠地确定胰腺病变的起源，因此应尽可能获得组织学确认。当反复胰腺组织获取无诊断价值时，对另一个可及受累部位的活检可提供支持转移性疾病的证据。然而，如第二例所示，当胰腺病变本身未获得组织学证实时，转移性受累仍为推定性的，应基于临床、影像学和病理学结果的综合谨慎解读。