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引言：下肢大截肢术后的死亡率是决定是否实施手术的关键因素。本综述综合了关于大截肢术后住院期间及30天术后死亡率的证据。
方法：研究人员于2024年10月检索了Medline、Embase、Scopus及African Journals Online电子数据
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引言：下肢大截肢术后的死亡率是决定是否实施手术的关键因素。本综述综合了关于大截肢术后住院期间及30天术后死亡率的证据。
方法：研究人员于2024年10月检索了Medline、Embase、Scopus及African Journals Online电子数据库，并于2025年11月更新检索，采用关键词和主题词。纳入标准为：全球范围内发表的、报告下肢大截肢（定义为踝关节水平或以上截肢，或经胫骨截肢（TTA）和/或经股骨截肢（TFA））术后住院或30天死亡率、且发表于2008年至2025年之间的研究。仅纳入人群水平研究。研究人员进行了荟萃分析，并以预测区间为主要报告结果。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估研究的方法学质量。
结果：共纳入52项研究（1,067,616例患者）。仅三项研究来自低收入和中等收入国家（两项来自巴西，一项来自多哥）。大多数研究来自北美（42%）或欧洲及中亚（36%）。26项研究报告了住院死亡率，26项报告了30天死亡率。住院死亡率的预测区间为3.6–24.5%（点估计值10.0%，95%置信区间8.2%至12.1%；664,608例），30天死亡率的预测区间为4.0–20.4%（点估计值9.4%，95%置信区间8.0%至11.0%；390,030例）。经胫骨截肢（TTA）的住院死亡率预测区间为2.9–12.7%（点估计值6.2%，95%置信区间5.1%至7.7%；77,204例），经股骨截肢（TFA）的住院死亡率预测区间为5.6–23.3%（点估计值11.8%，95%置信区间9.6%至14.4%；78,632例）。30天死亡率的预测区间：经胫骨截肢（TTA）为2.5–11.6%（点估计值5.5%，95%置信区间4.5%至6.7%；87,971例），经股骨截肢（TFA）为4.0–26.6%（点估计值10.9%，95%置信区间8.3%至14.2%；42,145例）。所有分析的异质性均较高（>75%）。
结论：大多数报告下肢大截肢术后短期结局的研究来自高收入国家。报告的死亡率差异很大，但预测区间可用于估计未来研究中的死亡率，并为共享决策提供信息。
论文解读：
一、研究背景与问题
下肢大截肢（major lower limb amputation）是治疗严重肢体缺血、糖尿病足坏疽及严重创伤等终末期下肢疾病的最终手段，其决策往往基于改善预期寿命或生活质量的假设。然而，术后死亡率始终是临床决策中不可回避的重大风险。接受截肢的患者常合并糖尿病（diabetes mellitus, DM）、心血管疾病及衰弱状态，加之术前干预延迟或术后并发症救治失败，均可能推高死亡率。近年来，尽管降低术后感染及心血管并发症的措施不断改进，预测工具的研发也日益受到重视，但全球范围内，尤其是低收入和中等收入国家（LMICs），关于大截肢术后短期死亡率的证据仍显零散且高度异质。Lancet全球外科委员会亦将术后死亡率列为评估国家外科系统实力的六大关键指标之一。因此，系统整合现有的人群水平证据，量化住院期间及30天术后死亡率的真实范围，对于临床共享决策、区域质量基准设定及未来研究设计中的效能计算均具有重要价值。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项遵循PRISMA指南的系统综述与荟萃分析（PROSPERO注册号：CRD42024581913）。检索策略覆盖Medline、Embase、Scopus及African Journals Online四大电子数据库，于2024年10月进行初检并于2025年11月更新，同时辅以灰色文献检索及参考文献追溯。纳入标准为2008年至2025年间发表的、报告下肢大截肢（定义为踝关节水平及以上，包括经胫骨截肢TTA和经股骨截肢TFA）术后住院或30天死亡率的人群水平研究，包括观察性研究及区域、国家或国际注册登记报告。排除标准包括合并大小截肢结局数据、仅报告预设亚组（如仅行血运重建或仅透析患者）及战伤相关研究。数据提取由两名研究者独立完成，分歧经讨论或第三方裁决解决。方法学质量采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估，证据确定性采用GRADE工具评级。数据分析采用随机效应模型（REML法）进行比例荟萃分析，比例经logit转换，置信区间（c.i.）采用Hartung–Knapp法计算。鉴于TFA与TTA术后死亡率的已知差异，进行了亚组分析。主要结局以预测区间（prediction interval, p.i.）呈现，以反映研究间异质性并预测未来研究的可能死亡率范围。此外，研究人员进行了单变量随机效应元回归，考察地理区域、国家收入水平、发表年份、平均年龄、TFA比例及糖尿病患病率等协变量的影响，并采用Egger回归及漏斗图评估发表偏倚。
三、研究结果
检索结果：共筛选13,948篇同行评审文献及1,461篇灰色文献，最终纳入52项研究，总人群1,067,616例。其中48项研究（1,038,298例）报告所有大截肢结局，4项研究（29,318例）仅报告TTA结局。26项研究报告住院死亡率（664,608例），26项研究报告30天死亡率（390,030例），其中4项研究同时报告两种结局。地理分布上，42%来自北美，37%来自欧洲及中亚，10%来自东亚及太平洋地区；仅3项研究来自LMICs（多哥1项、巴西2项）。研究人群平均年龄中位数68.9岁，男性比例中位数64.1%，糖尿病患病率中位数62.0%，TFA占比中位数46.0%。
质量评估：77%的研究NOS评分≥7，提示研究质量良好。GRADE评估显示，所有截肢的住院死亡率证据确定性为低，其余多数结局为极低。
住院死亡率：25项研究纳入荟萃分析（664,608例）。预测区间为3.6–24.5%，点估计值10.0%（95% c.i. 8.2–12.1%），异质性极高（I2=99.84%）。单篇研究死亡率介于3.4%至23%之间。元回归未发现地理区域、糖尿病患病率、发表年份、TFA比例、平均年龄或国家收入水平与死亡率存在显著关联。Egger回归P=0.239，无明显发表偏倚证据。
亚组分析：12项研究报告TFA与TTA的住院死亡率。TTA预测区间为2.9–12.7%（点估计6.2%，95% c.i. 5.1–7.7%），TFA预测区间为5.6–23.3%（点估计11.8%，95% c.i. 9.6–14.4%）。两组均检出小研究效应（Egger P<0.001），但留一分析未显示单一研究对结果有显著影响。
30天死亡率：26项研究纳入荟萃分析（390,030例）。预测区间为4.0–20.4%，点估计值9.4%（95% c.i. 8.0–11.0%）。TTA亚组预测区间2.5–11.6%（点估计5.5%，95% c.i. 4.5–6.7%），TFA亚组预测区间4.0–26.6%（点估计10.9%，95% c.i. 8.3–14.2%）。Egger回归显示TFA亚组存在发表偏倚（P=0.044），TTA亚组未见明显偏倚（P=0.822）。
四、讨论与结论
本研究首次以预测区间为主要报告指标，系统量化了大截肢术后短期死亡率的真实变异范围。住院死亡率点估计约10%，30天死亡率约9.4%，但预测区间跨度极大（3.6%至24.5%），提示不同地区、不同医疗体系下死亡率差异显著。TFA死亡率约为TTA的两倍，印证了解剖截肢水平对预后的决定性影响。研究的主要局限在于：绝大多数证据来自高收入国家，LMICs数据严重匮乏；研究间异质性极高；部分亚组存在发表偏倚；单变量元回归未能解释异质性来源。尽管如此，预测区间为临床医生提供了未来单中心研究死亡率可能落入的合理范围，有助于术前风险沟通与共享决策，并为资源有限地区的结局研究设计提供了效能计算依据。研究结论明确指出，未来需加强LMICs地区的结局数据报告，以填补全球外科质量评估的关键空白。
