《International Journal of Drug Policy》：Monitored, unmonitored, and solitary opioid use among overdose survivors in San Francisco and Boston
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全球使用阿片类药物的人口已从2008年估计的1300万至2200万增至2024年的6300万。阿片类药物使用障碍的全球疾病负担，按年龄调整的伤残调整生命年（disability adjusted life years, DALYs）计算，已从1990年的每10
全球使用阿片类药物的人口已从2008年估计的1300万至2200万增至2024年的6300万。阿片类药物使用障碍的全球疾病负担，按年龄调整的伤残调整生命年（disability adjusted life years, DALYs）计算，已从1990年的每10万人103.9增至2023年的每10万人153.7。2023年国际间172500例药物相关过量死亡中，超过三分之二涉及阿片类药物。尽管人们常在有他人在场的情况下使用非监管阿片类药物，但死于阿片类药物过量者通常处于孤立且无人监测的状态。2022年至2024年间，美国76%的过量死亡者在使用药物时独处。纳洛酮是有效的阿片类药物过量解毒剂，但仅在过量发作后数分钟内有人施予才有效。因此，在芬太尼时代，保护人们免于致命过量需要他们在使用阿片类药物时处于被监测状态。研究人员通过一项在旧金山和波士顿开展的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT），收集了常规阿片类药物使用期间及非致命过量事件中一系列过量监测情境的频率数据。研究人员描述了来自旧金山和波士顿、使用非监管阿片类药物的过量幸存者队列中，监测、非监测和独处阿片类药物使用及非致命过量事件的发生频率。结果显示，监测、非监测和独处用药均非常普遍，在过去3个月内每种情境至少被超过80%的过量幸存者报告一次；近三分之二报告最常使用阿片类药物的情境为非监测或独处。独处或非监测幸存者中无家可归或单身者比例更高，而监测情境下的过量幸存者接受纳洛酮施予的比例更高。
一、研究背景与问题
全球阿片类药物使用人口持续快速增长，从2008年估计的1300万至2200万增至2024年的6300万。阿片类药物使用障碍的全球疾病负担持续加重，2023年年龄调整伤残调整生命年（DALYs）已达每10万人153.7。2023年国际间172500例药物相关过量死亡中，超过三分之二涉及阿片类药物。尽管许多人在有他人在场的情况下使用非监管阿片类药物，但死于过量者往往处于孤立且无人监测状态。2022至2024年间，美国76%的过量死亡者在使用药物时独处，其中44%为非监测但附近可能有旁观者，56%为完全独处无人可能发现。芬太尼已成为过量死亡的主要驱动因素：2024年美国55007例阿片类药物相关过量死亡中，88%与芬太尼相关；旧金山70%、波士顿超过90%的阿片类药物过量死亡均与芬太尼相关。芬太尼过量进展仅需数分钟，快于海洛因等其他阿片类药物。纳洛酮虽可有效逆转过量，但必须在数分钟内由他人施予。因此，在芬太尼时代，被监测是防止致命过量的关键前提。
既往研究对用药监测的测量多局限于询问是否独处或独处频率，缺乏对监测情境谱系的系统刻画。实际上，用药安全存在一个从完全监测到完全孤立的光谱：包括受训专业人员在场监管的受监督用药场所、有配备纳洛酮的非专业人员监测、与他人同时用药、通过电话或视频保持联系、在可能有旁观者的公共空间使用，直至完全独处无人可发现。不同情境下过量获救概率差异显著，但现有研究未系统考虑这一谱系，且缺乏经过验证的自我报告测量工具。因此，研究人员开展本研究，旨在描述过量幸存者在常规用药和非致命过量事件中监测、非监测与独处情境的发生频率及其相关因素。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项对REBOOT 2.0随机对照试验数据的探索性二次描述性分析。REBOOT 2.0试验旨在检验重复剂量行为干预对降低阿片类药物过量发生率的疗效，已获加州大学旧金山分校人类研究保护项目批准（#17-24203），并在ClinicalTrials.gov注册（NCT03838510）。研究于2019年4月至2023年12月在旧金山和波士顿开展，共纳入265至268名过量幸存者。纳入标准包括：18至65岁；经结构式临床访谈（SCID）依据精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）评估为中度至重度阿片类药物使用障碍；过去3年内曾经历阿片类药物过量且此前曾获得过居家纳洛酮；自我报告过去14天使用非处方阿片类药物且尿检阿片阳性。参与者于入组及第4、8、12、16个月共完成最多5次评估，报告期在入组时为120天，随访时为120天或两次访视间隔中较短者。
主要测量工具包括入组时评估过去120天内用药情境（九个选项，涵盖监测、非监测、独处三类）及每次评估时通过时间线回溯法（timeline followback）记录最多三次最近过量的情境细节。监测类别包括受监督消费场所、受监测公共卫生间、配备纳洛酮的非专业人员监测、与他人同时用药、独处但通过短信、警报或视频保持联系；非监测类别包括单间公共卫生间、公共场所（汽车、街道）可能被人发现、多隔间公共卫生间或带警报拉绳的卫生间；独处类别为在私人空间或无人能发现的室外独处。统计分析采用卡方检验、Fisher精确检验、Mann-Whitney U检验及广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）以处理重复测量数据的非独立性。
三、主要研究结果
（一）任何监测、非监测、独处用药情境
在268名回答用药情境问题的参与者中，97%（260/268）在入组前120天内报告过至少一次监测用药，81%（218/268）报告过非监测用药，81%（218/268）报告过独处用药。监测情境中，“与他人同时使用”最常见（88%，236/268），其次为“配备纳洛酮的非专业人员监测”（60%，161/268）；非监测情境中，“公共场所（汽车、街道）可能被人发现”最常见（75%，202/268）。68%（183/268）的参与者报告在全部三类情境中均有用药经历，仅5.6%报告仅监测用药，0.37%仅非监测用药，2.6%仅独处用药。
（二）最常见的监测、非监测、独处用药情境
在265名回答最常见用药情境问题的参与者中，37%（99/265）最常为监测情境，31%（81/265）最常为非监测，32%（85/265）最常为独处。独处是单一情境中报告最多的类别。无家可归在过去120天内更常见于最常为非监测或独处的参与者（69%，114/166）而非最常监测者（55%，54/99），差异有统计学意义（p=0.02）。关系状态亦存在显著差异（p=0.004）：最常监测者中单身比例（39%，39/99）低于最常非监测或独处者（59%，98/166）。年龄、性别、种族、教育水平无显著差异。随访期间7名死于过量者中，2名最常监测、2名最常非监测、3名最常独处。
（三）监测、非监测、独处非致命过量情境
研究随访期间共报告504次非致命过量，其中382次为参与者最近三次过量且有情境细节。45%（174/382）为监测，36%（139/382）为非监测，18%（69/382）为独处。监测（47%，82/174）和独处（52%，36/69）过量最常发生在私人空间，非监测过量最常发生在室外（55%，76/139）。纳洛酮在80%（304/382）的过量中被施予，最常见为仅旁观者施予（49%，186/382）。监测过量中旁观者仅施予纳洛酮占62%（108/174），非监测占47%（66/139），独处仅占17%（12/69）。独处过量中未施予纳洛酮的比例高达44%（30/69）。紧急救护人员到场比例在监测过量为39%（67/174），非监测为55%（77/139），独处为48%（33/69）（监测vs非监测/独处比较p=0.04）；送往急诊的比例分别为26%（46/174）、37%（52/139）和46%（32/69）（p=0.03）。
四、讨论与结论
研究发现监测、非监测和独处用药在过量幸存者中均极为普遍，63%的参与者最常使用阿片类药物的情境为非监测或独处，超过一半（54%）的非致命过量发生在无主动监测的环境中。监测与住房稳定和伴侣关系相关，独处或非监测者中单身和无家可归比例更高，提示社会隔离驱动过量风险。当过量发生在监测情境时，旁观者施予纳洛酮的比例显著更高，而紧急救护和急诊转运比例更低，支持监测可促进早期旁观者干预、减少对紧急医疗系统的依赖并预防致命过量的观点。
研究结论指出，在旧金山和波士顿的过量幸存者中，监测、非监测和独处用药及非致命过量均很常见，大多数参与者报告了多种情境的组合，超过一半的非致命过量发生在无主动监测的环境中。非监测或独处用药者中单身或无家可归比例高于监测者。非监测或独处的过量涉及紧急救护人员和急诊转运的比例高于监测过量。这些发现强调，在研究、临床护理和预防咨询中应常规测量完整的用药监测情境谱系，以便针对人们实际用药的具体情境量身定制干预措施，如受监督消费服务、安全热线、公共卫生间动作检测和药物检测等。开发和验证标准化的监测状态测量工具并将其整合到过量预防项目中，有助于精准定位和评估干预措施，最终减少致命过量。
