自我报告大麻使用与故意创伤后应激障碍（PTSD）的关联：一项前瞻性观察研究

《Injury》：The Blunt Truth: The role of marijuana in PTSD after intentional traumatic injury

　　

专业摘要翻译 背景： 故意人际暴力幸存者——因钝器袭击、枪击或刺伤导致的损伤——面临不良心理结局的高风险。近25%的幸存者在受伤后发展为创伤后应激障碍（PTSD）。尽管美国外科医师学会建议所有创伤中心应制定包括PTSD在内的心理健康筛查方案，但很少有创伤中心能够及时识别高危个体并将其转诊至适当治疗。创伤幸存者可能采用短期和长期策略来应对其身体和心理症状。物质使用是一种可能促进情绪回避的应对策略。虽然大麻使用与PTSD之间的双向关系已得到较好证实，但对症状及其严重程度、使用模式及其他潜在可改变因素的深入理解仍不明确。本研究旨在通过检查故意创伤幸存者的大麻使用模式以及大麻使用与PTSD症状之间的关系，填补这一重要的知识空白。这是一项在城市一级学术创伤中心进行的前瞻性观察研究。研究人员假设随访期间的大麻使用与阳性PTSD筛查结果相关。 方法： 研究对象为2019年10月至2024年7月期间入住一家资源充足的城市一级创伤中心超过24小时的成年创伤患者（≥18岁）。大麻使用筛查始于2021年9月，并在基线及伤后6个月或12个月时进行测量。纳入标准为基线PTSD筛查阴性、基线和随访时均完成大麻使用筛查，以及完成随访（6或12个月）PTSD筛查的患者。排除标准包括住院期间死亡、因严重创伤性脑损伤等认知障碍无法参与调查，以及无法与创伤登记数据关联的患者。患者在出院前于医院内或出院后不久通过电话招募。研究获得大学医学中心机构审查委员会批准，所有参与者均签署书面知情同意书。入组和知情同意后，患者完成基线调查，包括PROMIS-29 v2.0健康相关生活质量（HRQoL）工具、初级保健PTSD筛查量表（PC-PTSD-5）、人口学信息、既往损伤史及物质使用情况（包括大麻使用）。临床信息（包括人口学特征、损伤机制、严重程度、部位和治疗）从机构创伤登记处获取。参与者通过电话联系，每个时间点最多尝试三次联系。所有数据保存在由研究机构托管的REDCap安全网络应用程序中。 工具： PROMIS-29工具评估八个健康领域：社会角色/活动参与、焦虑、抑郁、疲劳、疼痛干扰、身体功能、睡眠障碍和疼痛强度。除疼痛强度外，原始分数转换为T分数，参照美国一般人群（均值50，标准差10）。初级保健PTSD筛查量表DSM-5版（PC-PTSD-5）是一个包含5个项目的筛查工具，用于在初级保健环境中识别可能的PTSD。阳性筛查定义为得分≥3分。本研究中，PC-PTSD-5得分≥3分的患者定义为PTSD阳性，<3分为阴性。合格患者按随访PTSD状态分层。大麻使用通过一个包含5个选项（每天、隔天、每周1-2次、偶尔、从不）的单一调查项目进行评估。由于样本量较小，该项目被二分为经常使用（每天、隔天、每周1-2次）与非经常使用（偶尔、从不）。 统计分析： 采用Fisher精确检验比较PTSD阳性组与阴性组、以及随访大麻使用者与非使用者之间的PROMIS-29结局。进行多变量逻辑回归分析以评估随访大麻使用与PTSD之间的关联。最终模型调整了人口学因素和损伤因素（损伤严重度评分ISS、住院时间LOS、损伤机制）。主要关注结局是随访时PTSD筛查阳性。由于数据缺失，未将随访时的其他药物和酒精使用纳入模型，但进行了敏感性分析进行调整。为解决共线性问题，对所有协变量进行成对相关性分析，随后进行线性回归和方差膨胀因子（VIF）分析。还对使用增加和使用减少的参与者进行了探索性描述性分析。 结果： 在较大研究的729名参与者中，69人符合本分析的纳入标准。在随访PTSD筛查阳性的参与者中，29%（n=9）在基线时使用大麻，而筛查阴性的参与者中这一比例为3%（n=1）（p=0.002）。PTSD阳性组在随访时的大麻使用率也更高（42% vs. 13%，p=0.007）。在未校正分析中，随访时使用大麻的患者患PTSD的几率是不使用者的4.8倍。在多变量逻辑回归模型中，调整人口学和损伤特征后，这种关联更强：随访时使用大麻的患者筛查PTSD阳性的几率增加了7.1倍（p=0.007，95%CI:1.7, 29.5）。与PTSD筛查阳性相关的其他因素包括女性性别（OR 7.5, 95%CI 1.23, 45.3）和枪击伤机制（OR 14.4, 95%CI 1.6, 129.8）。调整其他药物和酒精使用的敏感性分析显示大麻使用与PTSD之间的关联更强。PTSD阳性参与者在PROMIS-29工具的多个领域更常报告功能不佳，包括日常活动中的疼痛干扰（58% vs. 26%，p=0.008）、焦虑（74% vs. 11%，p<0.0001）、抑郁（65% vs. 5%）、睡眠障碍（45% vs. 13%，p=0.003）、身体功能（52% vs. 21%，p=0.008）、社会活动参与（36% vs. 11%，p=0.01）和疲劳（48% vs. 13%，p=0.001）。疼痛强度的原始评分在PTSD阳性参与者中也更差（7[4,8] vs. 1[0,7]，p<0.001）。更大比例的随访大麻使用者报告了较差的PROMIS-29睡眠障碍评分（50% vs. 19.6%，p=0.013）。在亚组分析中，增加大麻使用（N=34）与减少使用（N=9）的参与者之间未发现显著差异。 讨论： 在故意创伤幸存者中，研究发现随访时PTSD筛查阳性的个体在基线和随访时自我报告的大麻使用率更高，并且自我报告的大麻使用与6或12个月随访时PTSD筛查阳性的几率增加7.1倍相关。这是首个评估非军事退伍军人故意创伤幸存者中PTSD与大麻使用之间关联的研究。现有关于创伤人群中PTSD和大麻使用的文献主要集中在战争退伍军人身上，表明大麻使用与更严重的PTSD症状和更差的治疗结局相关。本研究的发现为这一故事增添了新的背景，表明幸存者也可能在受伤后将大麻用作症状管理的工具。理解大麻在患者康复中的作用是重要的背景信息，往往被照顾这一患者群体的临床医生所忽视。目前尚无针对创伤患者的大麻使用筛查建议。本研究的发现指出，伤前和伤后的大麻使用可能是故意创伤幸存者发生PTSD的一个潜在可改变因素。对创伤患者进行深入的自我报告大麻使用筛查——包括用量、频率、诱因和背景——在整个康复过程中可能有助于早期识别和治疗有发生PTSD风险的患者，并提供了解患者应对策略的机会。尽管大麻使用的可接受性在法律和文化上发生了变化，但污名和社会后果仍然存在，可能阻止一些患者披露使用情况。这只会阻碍医疗提供者充分筛查和管理患者症状的能力。 局限性： 本研究为单机构研究，在一家资源充足的一级学术创伤中心进行，样本量小，限制了研究结果的普遍性。本研究仅使用筛查工具评估PTSD，意味着真正PTSD诊断的参与者比例可能更低。未来工作应在PTSD、大麻使用和故意创伤的背景下纳入冲动性、情绪调节和社会支持的测量。本研究还缺乏确定大麻使用或PTSD症状何者首先出现的粒度，也无法确定哪些参与者在6或12个月时经历了PTSD症状的缓解或恶化。尽管在实际和伦理上具有挑战性，但一项随机对照试验来评估大麻使用对PTSD发展和严重程度的影响将是确定明确因果关系的重要一步。最后，患者大麻使用模式随时间如何变化的细微差别在本研究中可能缺失。 结论： 在故意人际暴力幸存者中，随访时的大麻使用与阳性PTSD筛查的几率显著升高相关，这表明在创伤环境中进行患者报告的特定大麻筛查具有一定作用。常规的大麻使用筛查可以提高对创伤后经历心理挑战个体的识别，并有助于识别那些可能被遗漏的有发生PTSD风险的患者。

论文解读文章

研究背景与目的

故意人际暴力（如钝器袭击、枪击、刺伤）幸存者是创伤后应激障碍（PTSD）的高危人群，约25%的幸存者会发展出PTSD，严重影响其社交、身体和心理康复。尽管美国外科医师学会建议所有创伤中心建立包括PTSD在内的心理健康筛查流程，但多数机构难以快速识别高危个体并给予适当干预。创伤幸存者常采用多种策略应对身心症状，其中物质使用作为一种适应不良的应对方式，可能强化回避行为，长期加重PTSD症状。然而，传统筛查未将大麻使用与其他药物使用区分开来，对其在患者康复中的具体作用知之甚少。随着美国大麻合法化及使用率的上升，尤其是在年轻成年人中，亟需专门探讨大麻使用与故意创伤幸存者PTSD之间的关系。本研究旨在通过前瞻性观察设计，填补这一知识空白，检验“随访期大麻使用与阳性PTSD筛查相关”的假设。

研究方法概述

本研究为前瞻性观察性研究，样本来源于2019年10月至2024年7月期间在美国一所资源充足的城区一级学术创伤中心住院超过24小时的成年创伤患者（≥18岁）。大麻使用筛查自2021年9月开始，分别在基线（入院时）和伤后6或12个月随访时进行。纳入标准包括：基线PTSD筛查阴性、完成基线和随访大麻使用筛查、完成随访PTSD筛查。排除标准包括住院期间死亡、因严重创伤性脑损伤等认知障碍无法参与、无法与创伤登记数据关联者。研究人员使用PROMIS-29 v2.0健康相关生活质量（HRQoL）工具评估八个健康领域（社会角色/活动参与、焦虑、抑郁、疲劳、疼痛干扰、身体功能、睡眠障碍、疼痛强度），并使用初级保健PTSD筛查量表DSM-5版（PC-PTSD-5）评估PTSD症状（≥3分为阳性）。大麻使用通过单一调查项目评估，并按频率二分化为经常使用（每天/隔天/每周1-2次）与非经常使用（偶尔/从不）。统计分析采用Fisher精确检验比较组间差异，多变量逻辑回归分析评估随访大麻使用与PTSD的关联，并调整人口学因素（年龄、性别）和损伤因素（损伤严重度评分ISS、住院时间LOS、损伤机制）。

研究结果

参与者特征：在729名参与者中，69人符合分析纳入标准。PTSD阳性组与阴性组在年龄、性别、种族、酒精或其他物质使用、损伤机制或严重度方面无显著差异。PTSD阳性组基线大麻使用率显著高于阴性组（29% vs. 3%，p=0.002），随访时同样如此（42% vs. 13%，p=0.007）。此外，PTSD阳性组中持续使用大麻的比例更高（23% vs. 0%），而从未使用者在阴性组中更常见（84% vs. 52%）（p=0.007）。

逻辑回归分析：未校正分析显示，随访时使用大麻的患者PTSD筛查阳性的几率为不使用者的4.8倍。多变量逻辑回归模型调整人口学和损伤特征后，关联增强：随访大麻使用使PTSD阳性几率增加7.1倍（OR 7.1，95%CI:1.7-29.5，p=0.007）。其他显著危险因素包括女性性别（OR 7.5，95%CI:1.23-45.3）和枪击伤机制（OR 14.4，95%CI:1.6-129.8）。调整其他药物和酒精使用的敏感性分析进一步强化了这一关联。

额外患者报告结局：PTSD阳性参与者在PROMIS-29各领域更常报告功能受损，包括疼痛干扰（58% vs. 26%）、焦虑（74% vs. 11%）、抑郁（65% vs. 5%）、睡眠障碍（45% vs. 13%）、身体功能（52% vs. 21%）、社会活动参与（36% vs. 11%）和疲劳（48% vs. 13%），疼痛强度评分也更差（7[4,8] vs. 1[0,7]），所有差异均有统计学意义。随访大麻使用者仅在睡眠障碍方面比非使用者表现更差（50% vs. 19.6%，p=0.013）。

亚组比较分析：在增加大麻使用（N=34）与减少使用（N=9）的参与者之间，未发现显著差异。

讨论与结论

讨论：本研究首次在非军事退伍军人的故意创伤幸存者群体中评估了大麻使用与PTSD的关联，发现随访大麻使用与PTSD阳性筛查几率增加7.1倍相关。现有文献多聚焦于退伍军人，提示大麻使用与更严重的PTSD症状和更差治疗结局相关。本研究的发现补充了新视角，表明平民幸存者可能在伤后使用大麻作为症状管理工具。研究者强调，自我报告的使用模式相比尿液THC筛查更具优势，因为它能提供用量、频率和情境的细致信息，并有助于去污名化医患沟通。尽管大麻合法化趋势下其使用日益普遍，但社会污名仍可能阻碍患者披露，因此医疗机构需提供清晰的隐私保护说明。研究者指出，目前尚无针对创伤患者的大麻使用筛查指南，而本研究结果提示大麻使用可能是PTSD发展的潜在可改变因素，值得临床关注。

结论：在故意人际暴力幸存者中，随访时的大麻使用与阳性PTSD筛查的几率显著升高相关，表明在创伤环境中引入患者报告的特定大麻筛查具有重要价值。常规的大麻使用筛查有望提高对创伤后心理挑战个体的识别率，帮助发现那些可能被常规筛查遗漏的有PTSD风险的患者。